腦卒中社區康復管理模式與技術探討

湯龍，鄭拯，饒阿敏，姚黎清

近年來，腦卒中已成為導致我國成年人長期病殘的主要原因［1］。國外研究表明，在全世界每年新增的腦卒中患者中，約有33.3%的患者存在永久性殘疾［2］，超過65%的患者出院回歸社區時存在不同程度的功能障礙，如運動功能、認知功能、言語與吞咽功能障礙［3］，其中認知功能與吞咽功能障礙危及約40%的腦卒中患者的生命安全［4］。目前我國三甲醫院與專科醫院康復資源有限，社區康復將是腦卒中患者的必然選擇，而我國社區康復整體質量偏低，因此提升社區康復質量至關重要。本文簡述了目前國內外腦卒中社區康復管理模式和技術的現狀，并提出了一些關于我國社區康復的發展對策。

1 腦卒中社區康復管理模式

1.1 自我管理模式

1.1.1 自我管理模式內容 腦卒中自我管理模式是目前最簡便、最實用的腦卒中康復管理模式，其可以降低腦卒中患者的致殘、病死風險，提高患者的生活質量。“自我管理計劃”注重患者的自我管理能力和鼓勵患者積極參與病情管理，其包括卒中防治知識宣教、康復訓練指導與家庭隨訪等，這些內容會將患者培養成有信心、有能力的自我病情管理者和讓患者發現問題、處理問題并幫助他們實現目標，有助于病情恢復［5］。

1.1.2 自我管理模式優勢 WRAY等［6］研究表明，與腦卒中常規治療相比，腦卒中自我管理模式可以通過教育方式讓患者自主參與疾病的管理，增加患者的自我效能感，提高積極性。FRYER等［7］對國內外關于腦卒中自我管理的研究進行了系統分析，結果顯示腦卒中自我管理模式讓患者成為治療的主導者，醫務人員成為輔助者，是一種成本-效益高的模式，可減少患者常規康復治療的費用并降低并發癥發生率。

1.1.3 自我管理模式不足 目前國內外關于自我管理模式療效的研究存在不足，主要表現為研究樣本量不足、療效觀察時間偏短、干預方法多樣化等。NOTT等［8］對腦卒中自我管理模式進行了回顧性研究，結果表明自我管理措施種類繁多并且沒有高質量的證據表明哪種自我管理的干預內容、干預時間與結局評判預估對腦卒中患者恢復是最佳選擇。因此，未來對腦卒中的自我管理模式療效的研究需要更加科學的研究方法和評價體系，包括多中心、多地區和大數據的研究等，同時不要盲目地采納他國的自我管理模式，要立足于我國的社區醫療基礎，探索出適合我國的腦卒中的自我管理模式。

1.2 社區卒中單元管理模式

1.2.1 社區卒中單元管理模式內容 社區卒中單元管理模式是從“延伸卒中單元”理念中衍生的模式，其依靠社區醫療資源，以患者家庭為中心，通過患者家庭改造、社區康復訓練、健康知識宣教和心理支持等方法來提高患者的生活質量。與常規社區管理相比，社區卒中單元管理模式可以為社區腦卒中患者提供全面性、連續性醫療服務，從而改善患者身體功能和避免患者復發、再入院。

1.2.2 社區卒中單元管理模式優勢 TAMM等［9］在埃德蒙頓的2家社區醫院對腦卒中患者進行了對照研究，結果發現采用社區卒中單元管理模式的患者死亡率從17%下降為8%，而常規管理模式下的患者死亡率不變或略上升，表明社區卒中單元管理模式可以有效降低患者的死亡率。

1.2.3 社區卒中單元管理模式不足 ALEXANDROV等［10］研究發現，雖然社區卒中單元管理模式可以有效降低患者再入院率和節約醫療資源，但是社區醫療資源質量會影響社區卒中單元管理模式的療效。目前我國社區醫療資源存在地區分布不均勻、醫療資源有限等問題，這些問題將會影響社區卒中單元管理模式的效能，因此基于遠程醫療的社區卒中單元管理模式有望解決以上問題。基于遠程醫療的社區卒中單元管理模式利用信息與通信技術在社區或家庭中為患者提供康復服務，包括患者評估、診斷、目標設定、治療、教育和監測。目前患者和康復人員之間的溝通可以通過各種信息技術進行，例如電話、視頻會議、傳感器或在線網絡平臺等，同時隨著虛擬現實設備的成熟，虛擬現實技術也逐漸被用在遠程康復醫療中，患者通過在計算機生成的虛擬環境中完成治療任務，并將數據傳輸給治療團隊，然后治療團隊再根根患者的反饋數據制定適合的治療方案。

1.3 三級聯動管理模式

1.3.1 三級聯動管理模式內容 我國康復資源有限，城鄉分布不均勻。因此不斷加快建立“醫院-社區-家庭”的康復聯動管理尤為重要。三級聯動管理模式的核心理念就是“上下聯動、延續照護、多方協作”，通過搭建智能社區衛生管理平臺來銜接醫院、社區與家庭為患者提供更好的延續照護管理，在這一模式中患者通過社區衛生管理平臺在醫院、社區、家庭中相互轉診，需要出院的患者會根據社區衛生管理平臺上的轉診標準轉診到社區衛生服務中心或家庭，轉診到家庭的患者通過建檔由社區醫務人員進行隨訪管理；轉診到社區衛生服務中心的患者通過簽約社區醫務人員團隊進行管理。需要入院的患者會根據社區衛生管理平臺的轉診標準轉入醫院或社區衛生服務中心。此外，通過智能社區衛生管理平臺的搭建實現雙向互動的信息交流與照護模式的探討，促進社區醫護團隊對腦卒中病例的學習和掌握相關的醫療與康復技能，可以為醫、康、養結合的延續照護模式提供新思路。

1.3.2 三級聯動管理模式優勢 倪維欣等［11］通過對92例腦卒中患者“醫院-社區-家庭”三級聯動管理模式的有效性進行論證，結果表明，相較于傳統康復，三級聯動管理模式可提高患者的滿意度，降低治療成本，同時還可以減輕醫務人員的工作壓力。隨著互聯網科技不斷進步，需要不斷完善區域康復信息化平臺的建設，使得三級聯動管理模式更加充滿“活力”。樊文朝等［12］在對上海社區康復協作網絡的建設初期探索中發現，社區康復協作網絡可以更加方便患者在三級網絡的轉診，規范社區基層醫院的診療方案，降低患者治療成本。

1.3.3 三級聯動管理模式發展方向 今后還需在三級聯動管理模式上開發移動管理軟件，對患者進行遠程康復管理。韓園園等［13］通過對線上線下平臺的對照研究發現，相較于傳統康復模式，通過手機康復APP給患者推送康復治療小視頻、腦卒中健康知識小視頻等方式在促進腦卒中患者后期恢復過程中具有很高的實效性。

2 腦卒中社區康復技術

2.1 輔助智能康復技術

2.1.1 虛擬現實技術

2.1.1.1 虛擬現實技術內容 虛擬現實技術是將患者置身于視、觸、聽三維一體的虛擬環境中，通過必要的科技設備使患者以現實的方式與虛擬空間的人物進行互動，從而讓患者有身臨其境的訓練感覺。目前虛擬現實技術主要用腦卒中患者的運動障礙訓練。

2.1.1.2 虛擬現實技術優勢 相比于傳統肢體運動康復，虛擬現實技術可以為患者提供有趣的康復環境，避免枯燥的肢體運動訓練，同時還可以保障患者的訓練安全性［14］。張桃等［15］對國內外關于虛擬現實技術的研究進行了系統分析，發現虛擬現實技術可以通過信息反饋與激發患者的康復動機來提高患者肢體康復訓練的效果。一項使用磁共振成像的研究發現，相較于傳統治療，使用虛擬現實技術的患者在fMRI上提示受損大腦感覺運動皮質區域明顯激活，且腦皮質網路重組可能是患者運動功能恢復的重要機制［16］。

2.1.1.3 虛擬現實技術不足 虛擬現實技術也有一定的限制性：（1）目前關于虛擬現實技術設備的國內外研究樣本量偏少，尤其是在社區康復研究中，無法更為準確地了解虛擬現實技術的臨床訓練效果；（2）有研究發現虛擬現實訓練會引發眩暈等不良反應［17］；（3）目前虛擬現實技術設備價格昂貴，對于基層社區醫院購買虛擬現實技術設備對腦卒中患者進行治療的費效比有待研究。

2.1.2 輔助機器人康復技術

2.1.2.1 輔助機器人康復技術內容 目前機器人輔助設備主要分為兩類：訓練腦卒中后功能障礙的機器人（治療設備）和補償喪失功能的機器人（輔助設備）［18］。有調查發現，感覺-運動障礙影響近60%的腦卒中患者，尤其是下肢的感覺-運動障礙引發的步態異常［19］。目前市面上的輔助機器人康復技術主要用于感覺-運動障礙的腦卒中患者，其可以輔助腦卒中患者克服因平衡不良、下肢無力、關節不穩定和肌張力異常引起的運動效能減低和步態異常問題。

2.1.2.2 輔助機器人康復技術優勢 BOSOMWORTH等［20］進行的隨機對照試驗發現，在康復機器人輔助組中，隨著訓練持續時間增加，患者的運動恢復效果較傳統康復組更明顯，尤其是在患者步態改善和減低肌張力方面，同時也可以幫助患者改善心血管功能，增加肌力和減少制動的并發癥。機器人輔助設備在長期治療中具有成本-效益。VEERBEEK等［21］研究發現，機器人輔助設備可以減輕治療師的工作量、節約醫療資源，同時機器人輔助設備較傳統康復在下肢步態訓練過程中能更快地誘導出最佳的關節運動學，從而更快地促進患者下肢步態功能恢復。

2.1.2.3 輔助機器人康復技術不足 康復機器人輔助設備也有缺點，如康復機器人強度過大或持續時間過久會導致患者訓練疲勞，降低患者的訓練效果［22］，因此治療人員一定要把控康復機器人輔助設備的訓練強度與時間，同時目前市面上的一些下肢康復訓練機器人會限制患者的軀干和骨盆運動［23］，在下肢步態功能訓練過程中會對骨盆、下肢的生物力學產生影響，從而對患者下肢與骨盆造成損傷，引發下肢疼痛。

2.1.3 無線可穿戴技術

2.1.3.1 無線可穿戴技術內容 無線可穿戴技術是現代傳感技術之一，隨著通訊技術發展，可穿戴傳感技術日益成熟。在腦卒中后遺癥康復領域中，可穿戴傳感技術廣泛應用于患者的運動障礙，少數應用于吞咽障礙和認知障礙。可穿戴傳感技術主要通過患者端、醫生端、傳感器和云數據庫對患者的訓練進行監督與反饋［24］。

2.1.3.2 無線可穿戴技術優勢 相較于傳統康復訓練，可穿戴傳感器訓練可以更好地促進患者肢體運動功能的恢復，其優勢包括在交互環境中對患者進行針對性訓練、對患者的表現及時反饋、基于“游戲”訓練產生的激勵效應和虛擬家庭監督。一項關于可穿戴傳感器訓練的含44例患者的對照試驗顯示，基于可穿戴傳感器訓練的患者上肢Brunnstrom分期較對照組明顯改善，同時患者的平衡和步態得分較對照組高［25］。目前部分學者將可穿戴傳感器設備和機器人輔助設備進行聯合應用，認為其可以增加傳感器訓練的療效。SIMPSON等［26］利用肌電傳感器、藍牙傳輸設備和計算機控制的機器人對居家腦卒中患者進行上臂肢體功能訓練，結果顯示，與單一的可穿戴傳感器訓練相比，結合機器人輔助設備的患者上肢功能整體恢復更好，但目前唯一的缺點是機器人輔助設備昂貴且體積偏大，普通社區醫院很難將二者結合進行訓練。

2.1.3.3 無線可穿戴技術不足 目前可穿戴傳感設備具有設備體積較大、設備昂貴、訓練模式單一和不易穿戴等缺點，同時大多數傳感器技術研究為定量研究，主要研究地點為實驗室或醫院，很少有關于腦卒中患者在日常生活活動中如何使用傳感器的研究作為傳感設備的理論支持［27］。PHANARETH等［28］研究發現，傳感設備需要適應用戶的需求并被用戶及其家屬接受，這些是被成功采用并推廣的必要前提條件，因此未來無線可穿戴技術需要對患者對傳感設備的接受程度或使用情況進行定性研究。

2.2 遠程通訊康復技術

2.2.1 電話 電話通訊技術因其成本低與易用性而最早被利用在社區對居家腦卒中患者進行康復訓練指導與管理。CHUMBLER等［29］在社區康復研究中將52例患者進行隨機分組，結果表明采用電話隨訪的試驗組患者的功能改善與療效自我滿意度均較未采用電話隨訪的對照組得分高。目前研究認為電話通訊技術主要是通過持續監督與有效交流來保證患者持續進行康復訓練。RAMAGE等［30］研究發現，相比于傳統社區康復，電話遠程康復管理可以及時了解患者的心理與生理狀況，有效地提供康復服務來保障腦卒中患者進行居家康復訓練和降低抑郁發生率。

2.2.2 在線平臺 隨著智能康復軟件不斷發展，一些裝有智能康復軟件的電腦、手機和平板已逐步實現患者在家中進行康復訓練，而治療師在客戶遠端進行監督與指導的目標。DES ROCHES等［31］研究發現，相比于傳統康復模式，裝有Constant Therapy康復訓練軟件的iPad可以避免枯燥的居家康復訓練和規范患者的康復訓練動作，同時還可以使患者大腦皮質受損相應區域激活增強，促進患者的功能恢復。與此相反，GODLOVE等［32］關于iPad治療軟件的對照試驗發現，使用iPad軟件治療的療效與傳統臨床治療的療效相似甚至會減低，其推測在線軟件平臺缺乏真實的互動性和患者能否正確使用等問題。MARWAA等［33］通過對在線平臺康復療效的研究進行系統分析發現，患者與治療師之間缺乏真實的互動、患者或家屬不能熟練使用、患者的家庭環境等因素會減低患者的訓練效果。

2.3 社區康復簡易技術

2.3.1 社區康復簡易技術內容 社區康復簡易技術是在操作層面上的簡單操作，患者容易學習和操作，十分適合目前我國基層康復的情況。社區康復簡易技術主要采用引導式教育引導患者主動完成訓練，將集體訓練與居家訓練有機結合，其注重患者的主動性與融入性，讓患者建立良好的社會支持，同時也增加了患者家屬的積極性，讓患者得到心理支持。

2.3.2 社區康復簡易技術優勢 翟鳳艷等［34］通過對我國社區應用簡易康復技術初探發現，相較于常規運動康復療法，腦卒中社區康復簡易技術更容易被患者所掌握，更有效地貫徹在患者的居家訓練中，改善患者日常生活能力。

2.3.3 社區康復簡易技術實施條件 在實施社區康復簡易技術時，需要全面、客觀和動態地評估患者及其生活的環境，同時要注意訓練時間、頻率、強度和類型，這些會影響患者在社區或家庭中訓練的依從性。BELFIORE等［35］對影響腦卒中患者參與社區康復的因素進行了分析，結果發現不合適的訓練時間與頻率會減低患者的依從性。澳大利亞的指南對社區康復訓練的時間、頻率、強度和類型均有推薦［36］，在社區進行集中康復訓練應該每天至少45 min，最多為3 h，3～5次/周，但社區康復治療的強度和類型要根據患者的個人狀況與需求決定。

2.4 中醫康復技術 中醫康復講究整體觀、辨證觀，其中外治法是重要的中醫康復療法。針刺療法作為一種較早用于腦卒中康復的外治法，其通過刺激相應穴位來調節臟腑、疏通經絡、舒展筋膜，改善患者的肢體功能［37］，目前針刺療法有電針法、火針法、毫針法等。CHEN等［38］研究發現，針刺療法可以誘導大腦內在網絡系統，調控大腦邊緣葉-旁邊緣葉-新皮質環路，抑制邊緣系統大腦功能，從而調節全身的功能狀況。目前大量臨床數據證明，將傳統中醫康復與現代康復技術聯合可以更好地促進患者的功能恢復，降低并發癥發生率。臨床上，對于腦卒中早期患者細小關節功能的恢復，現代康復技術的療效常不太理想，而增加針刺療法可以改善患者細小關節的運動功能。鄭嬋娟等［39］研究發現，相較于常規治療，采用針刺療法聯合常規療法的患者治療3個月后的上肢Fulg-Meyer運動評分與Wolf運動功能評分較對照組高，這表明聯合療法能更好地促進患者上肢細小關節的功能恢復。目前，楊明軒等［40］關于這種聯合療法作用機制的推測為：（1）改善缺血區突觸的重塑與減少細胞的凋亡；（2）促進血管再生并激活內源性神經元再生。隨著一些智能輔助設備的興起，如虛擬現實設備、輔助機器人等，未來的研究可以聚焦于中醫傳統康復與智能輔助設備聯合治療的療效觀察。

3 我國腦卒中社區康復發展對策

3.1 發展中醫康復并形成我國特色腦卒中社區康復模式 社區康復理念起源于西方國家，我國必須要在借鑒西方社區康復模式的基礎上大力發展中醫康復，形成中國特色社區康復模式。目前國內外社區康復研究主要是關于西醫現代社區康復療效的理論性論文和描述性方案［41］，很少有關于中醫康復的高質量研究，而且中國歷史文化具有獨特性（西方觀念和實踐難以轉化為我國社會所適用［42］），因此在我國社區應該大力發展中醫康復，將中醫康復與西醫現代康復進行聯合，互取所長，并利用物聯網技術與智能科技設備來發展遠程康復模式，最終形成我國特色腦卒中社區康復模式。

3.2 提升基層全科醫生或護理人員的康復水平 在我國，基層社區公共衛生中心缺乏康復資源，因此提高全科醫生或護理人員的康復意識與操作技術將有利于社區腦卒中患者的后期功能恢復。BENVENUTI等［43］研究發現，在偏遠落后地區，經過充分康復培訓的全科醫生與護士團體所制定的肢體康復訓練效果與專業康復治療團隊制定的訓練效果相似，這表明加強偏遠基層社區醫院的全科醫生或護理人員的康復培訓有望解決基層康復薄弱問題。此外，可以形成醫聯體或康復專科聯盟，讓基層全科團隊有機會得到上級醫院培訓與指導，逐步提高基層全科團隊康復治療水平。

3.3 選擇合適的腦卒中社區康復服務內容 目前我國腦卒中社區康復還處于初期階段，社區衛生中心的人力、物力不充足。社區康復方案應注重實用、簡化的康復技術，幫助患者在家中進行康復治療，同時患者不需要復雜的康復設備，而是使用簡易設備來完成基本的康復鍛煉，如竹子可以用作平衡桿等。除此之外，為患者制定社區康復內容時還要把握好患者的生理與心理狀況，尤其注意患者的年齡、受教育程度和生活環境。國外研究表明，這些因素均會影響患者社區康復的參與度和依從性，從而影響患者社區康復的效果［44］。

3.4 利用互聯網科技設備 要抓住5G時代的便利，利用物聯網、手機APP等媒介來搭建一個多學科、多部門合作的康復醫療信息平臺，為社區腦卒中患者提供及時、高效、便利的康復醫療服務［45］。此外，還要加快健全我國三級康復網絡，明確各級之間的負責內容和轉出標準，讓社區有充足的病源來探索患者最適合的康復服務內容，同時完善關于社區康復的醫療保障體系，這樣才能為其實施提供堅強支持。

4 總結

腦卒中社區康復有利于腦卒中患者的功能恢復且費用相對低廉，但是目前我國康復資源不足，地域分布不均。因此，未來需要利用物聯網與智能科技來搭建我國遠程社區康復網絡并探討其潛在的實施途徑，以解決目前我國社區康復存在的問題，為社區腦卒中患者提供高質量康復服務。

本文文獻檢索策略：

計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、PubMed、Elsevier、FMRS，中文檢索式為“腦卒中AND（社區管理OR社區康復OR社區護理OR遠程康復OR流行病學）”，英文關鍵詞為nervous，stroke，ischemic，cerebral，community-based rehabilitation，community mamagement，telemedicine，tele-rahabilitation，digital technology，Robot therapy，Virtual Reality Technology；檢索時間為建庫至2020年4月。納入標準：（1）近10年發表的文獻；（2）患者居住在社區、養護院或家中，診斷及其分期明確，干預與對照措施明確。排除標準：存在研究設計缺陷、質量差；數據不完整、結局效應不明顯。

作者貢獻：湯龍進行文章的構思與設計，撰寫論文；鄭拯進行文獻/資料收集；饒阿敏進行文獻/資料整理；姚黎清進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。