老年慢性病患者用藥依從性評估工具的研究進展

高月 張艷 單巖 張振香 王鵬 林蓓蕾 劉臘梅

(鄭州大學護理與健康學院，河南 鄭州 450051)

老年人多重用藥安全管理專家共識指出，我國老年人平均患有6種疾病，平均用藥9.1種，加之老年人記憶力下降，自我管理能力差，其用藥依從性不容樂觀。據相關報告顯示〔1，2〕，慢性病患者的用藥依從率僅為45%，用藥依從性差將使老年慢性病患者病程加速，病死率升高，生活質量降低，進一步加重患者家庭和社會負擔。因此，早期對老年慢性病患者用藥依從性進行全面而準確的評估尤為重要。本文就老年慢性病患者用藥依從性的評估工具進行綜述，以期為老年慢性病患者的用藥依從性進行客觀而精準的評估提供參考依據。

1 用藥依從性綜合評估量表

1.1Morisky服藥依從性量表(MMAS-4) MMAS-4由Morisky等〔3〕于1986年研制而成，量表包含4個問題，任何一個及其以上的回答為“是”時，即患者用藥依從性差；4個問題均回答為“否”時，則患者用藥依從性好。許衛華等〔4〕于2007年將此量表應用于我國高血壓患者，驗證得其Cronbach α為0.74，證明其內部一致性較高。由于4條目的MMAS-4結構過于簡單，不能準確全面的對患者用藥依從性進行評估。因此，Morisky等〔5〕于2008年將其重新修訂，形成了MMAS-8量表，量表共包含8個條目，條目1～4、6～7回答“有”計0分，回答“沒有”計1分，條目5反向計分，條目8采用Likert 5級評分法計分，各個條目計分之和為總分，分數越高，代表用藥依從性越好。王潔等〔6〕于2015年將 MMAS-8應用于我國2型糖尿病患者，檢驗得其Cronbach α為0.60，重測信度系數為0.78，其與泰國、馬來西亞及韓國學者〔7～9〕測得的結果(Cronbach α分別為0.61、0.68和0.66)相似，說明其具有較好的內部一致性。該量表簡單、經濟、可快速對患者忘記用藥情況、停止用藥情況和治療方案的復雜性進行評估，可廣泛應用于糖尿病〔6〕、高血壓〔10〕、類風濕關節炎〔11〕等慢性病患者用藥依從性的評估。

1.2服藥信念量表(BMQ) BMQ由英國倫敦大學研究者Horne等〔12〕于1999年研制而成，其共有4個維度，18個條目，包含了對任意藥物的一般信念(BMQ-general)及對特殊藥物的特異性信念(BMQ-specific)。一般信念包括藥物有害(general-harm)和藥物過度使用(general-overuse)2個維度(各4個條目)；特異性信念包括服藥必要性(specific-necessity)和服藥顧慮(specific-concerns)2個維度(各5個條目)。該量表用于不同患病人群時，特異性信念量表中的特殊藥物可調整為患者所服用的特異性藥物。量表各條目采用Likert 5級評分法，分為非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意5個級別，分別計為1～5分，每個維度得分為平均分，分數越高，說明患者的依從性越好。Brown等〔13〕于2005年將BMQ應用于抑郁癥患者，證明了其兩個維度均具有良好的內部一致性(Cronbach α分別為0.80和0.75)。此量表在美國和英國已被普遍應用于哮喘、精神分裂癥、抑郁癥、器官移植及其他慢性病患者用藥依從性的評估〔11,13～15〕。Bennett等〔16〕于2007年對其進行修訂形成了服藥依從性信念量表(BMCS)，包括患者對服藥的正性態度和負性態度兩部分，有助于醫護工作者更加精準地預測患者的用藥依從性從而進行早期干預。呂揚等〔17〕于2014年將BMQ中特異性信念進行漢化并應用于我國抑郁癥患者，驗證其服藥必要性和服藥顧慮兩個維度的信度系數分別為0.813和0.706，重測信度系數分別為0.743和0.784，說明此量表具有較好的穩定性和內部一致性。BMQ未規定使用范圍，其特殊藥物可根據患者的不同用藥情況進行更換，可廣泛用于老年慢性病患者的用藥依從性評估。

1.3藥物依從性評定量表(MARS) MARS是Thompson等〔18〕綜合用藥態度量表(DAI)〔19〕和MMAS〔3〕研制而成，可對患者服藥態度、信念和服藥行為進行評估。量表包含10個條目，條目1～6、9～10，回答“是”計0分，回答“否”計1分，條目7和條目8反向計分。各條目得分之和為總分，得分越高，說明用藥依從性越好。該量表的Cronbach α為0.75，2 w的重測信度為0.72。Fialko等〔20〕于2008年將該量表用于277例精神病患者，測得其Cronbach α為0.60，12個月之后的重測信度為0.52。Kao等〔21〕于2010年將此量表翻譯成繁體漢語版本，用于評估104例慢性病患者的用藥依從性，其Cronbach α為0.72，2 w后的重測信度系數為0.80，進一步證明其信效度較高。該量表在國外應用廣泛，但在中國內地沒有進一步修訂與檢驗，因此用于評估內地老年慢性病患者的用藥依從性時，需進一步驗證。

1.4依從性障礙調查(ASK-20) ASK-20量表是由Hahn等〔22〕進行研制，共47個條目，包含了影響患者服藥依從性的各個方面，如生活方式、態度信念、所用藥物等。由于條目眾多，經過不斷調適，形成了20條目的量表。ASK-20量表各條目采用6級評分法，非常不同意為0分，非常同意為5分，總分為各個條目得分之和，得分越高，說明用藥依從性越好。量表Cronbach α為0.77，重測信度系數為0.80，具有良好的信效度。為使量表更加簡便，能夠對患者進行更加快速地評估，經反復修改，最終形成了12條目的ASK-12量表〔23〕。該量表由3個維度的分量表組成，可用來測量患者依從性行為、健康信念和健康程度，并區分影響患者依從性的多種因素。經驗證〔23,24〕，ASK-12量表Cronbach α為0.75，重測信度為0.79，說明此量表的信度和效度均良好。該量表條目少、簡單、經濟、高效，可廣泛用于評估個人或社區大規模老年慢性病患者的用藥依從性。

2 用藥依從性特殊評估量表

2.1支氣管哮喘用藥依從性量表(MARS-A) MARS-A由Cohen等〔25〕研制而成，是專門用以評估支氣管哮喘患者用藥依從性的量表。量表共包括10個條目〔26〕，每個問題采用Likert 5級評分法，最終得分取10個問題的平均分，平均分在4.5分及以上表示依從性好。其在國外支氣管哮喘患者中具有較高的內部一致性(Cronbach α=0.85)，田秀慶等〔26〕于2014年將此量表進行漢化并應用于我國哮喘患者中，其Cronbach α為0.87，量表各條目得分與平均分均符合正態分布，且與其他標準評價的依從性結果之間相關性高(r=0.77，P<0.01)，因此是良好的評價支氣管哮喘患者用藥依從性的量表。該量表針對性強，其條目既包含一般性的用藥問題，也包含哮喘的特異性問題，不僅可用以評估支氣管哮喘患者的用藥依從性，還可用于評估其他慢性肺部疾病患者的用藥依從性，如慢性阻塞性肺疾病、老年肺炎等。

2.2化療藥物依從性量表(OCAS) OCAS由Bagcivan等〔27〕研制而成，包含3個維度，19個條目，其分別代表治療期間的預期行為、服藥障礙、藥物使用中的預期行為。量表采用Likert 5級評分法，條目1、5～8、11～13、19為正向賦分，其余條目為負向賦分。各條目得分之和為量表的總分，分數越高，說明患者的依從性越好。李娜等〔28〕于2018年對此量表進行漢化并對其信效度進行了檢驗。根據我國國情及統計學分析，刪除了量表中的第17條“我覺得找醫生開藥很難”，第13條“藥物的副作用不會影響我使用”，第18條“由于連續的服藥導致的不舒服，我會中斷服藥”3個條目，最終形成了16條目的中文版OCAS。李娜等〔28〕于2018年將中文版16條目OCAS量表應用于我國腫瘤患者，其Cronbach α 為0.887，治療期間的預期行為、服藥障礙、藥物使用中的預期行為3個維度的Cronbach α分別為0.836、0.719和0.823，2 w后進行重測，其Cronbach α為0.735(P<0.01)，說明該量表特異性強，信效度高。此量表是專門用來測量腫瘤病人用藥依從性的量表，適用于腫瘤患者服用各種化療藥物依從性的評估。

3 用藥依從性客觀評估方法

3.1藥片計數法 藥片計數法是將患者服用的藥片放在特定的瓶子中，醫護人員根據患者的處方，每日用藥量和患者的病程進行計算，然后用于比較藥瓶中實際的藥片數，以此得出患者實際服用的藥片數。其依從百分比=實服數/醫囑應服的總片數×100%〔29〕。由于藥片計數法的成本低廉、量化方便、拒訪率低且識別性高，適用于家屬對患者的用藥依從性評估，但其統計起來耗時耗力，不適用于大規模的研究。

3.2服藥監測系統(MEMS) MEMS〔30〕由美國APEX Corp公司開發，在藥瓶上安裝不同設計形式的電子元件，來監測和促進患者的服藥依從性。其內置程序可以記錄患者在特定時間內服藥總量、服藥次數和服藥時間，并檢測服藥時間和取藥間隔時間是否正確〔31〕。MEMS可連續追蹤患者的用藥依從性，是較好的評估患者用藥依從性的客觀工具，但是由于其僅能記錄患者打開藥瓶的次數和拿出藥片的個數，因此，無法保證患者確實服用了拿出的藥片。

3.3其他 生物檢測法指通過現代技術對患者的血液、尿液、糞便等進行定性或定量的檢測分析，以此評估患者的用藥情況。此法成本高昂，分析步驟繁瑣，且某些檢測項目對老年患者有創，因此臨床較少使用。

藥房取藥記錄法是通過患者的取藥次數、取藥數量及取藥的時間間隔來判斷患者的用藥依從性。此法僅能記錄在一段時間內患者的取藥情況及取藥總量，無法正確記錄患者是否服藥或正確服藥。

綜上，老年慢性病患者用藥繁多，種類復雜，用藥依從性評估工具可從不同側面了解患者的用藥情況，正確評估老年患者對治療方案的執行程度。用藥依從性綜合評定量表簡單、經濟、高效，臨床應用較為廣泛。用藥依從性特殊評估量表誤差小、特異性高、針對性強、更加全面準確，研究者在評估相關慢性病患者時可進行合理使用。精神疾病患者多存在認知障礙，研究者可正確選擇客觀評估方法進行評估。上述用藥依從性評估工具都具有相應的優勢及局限性，使用者應根據老年人的實際情況、醫院實際情況及研究目的靈活地選擇合適的評估工具，及時發現患者存在的用藥依從性問題，并采取相應的應對措施，這對于做好老年慢性病患者規范用藥的管理，促進患者疾病的康復，提高老年患者的生活質量具有重大意義。