腎上腺素在創傷性心搏驟停患者中的價值*

王興磊 綜述，張 蜀 審校

(四川大學華西醫院急診科，成都 610041)

院外心搏驟停(OHCA)是指在院外環境中，由于各種原因引起的心臟無效跳動而導致的正常血液循環的突然停止，伴大腦和重要臟器的供血減少，病死率居高不下[1-2]。OHCA的病因主要包括內科性心搏驟停(MCA)、創傷性心搏驟停(TCA)等。在歐洲，84%～99%轉運到急診科的心搏驟停患者是MCA，TCA的患者只占少數，但TCA的患者多為兒童和年輕人，所造成的社會經濟影響并不亞于MCA[3]，在中國鄭州的一項流行病學研究也顯示出相似的結論[4]。

TCA最常見的病因為嚴重的顱腦損傷和低血容量性休克，約占90%以上，還包括上呼吸道阻塞、缺氧、氣栓、張力性氣胸、心包填塞、心臟振蕩、心肌挫傷和心臟、大血管破裂等，根據損傷類型可分為鈍性損傷和穿透性損傷。也有研究根據出血量是否大于30%將TCA分為出血休克性(HS)和非出血休克性(NHS)[5]。無論哪種類型，TCA的生存率和預后都是極差的，34%的TCA患者在到達醫院前就已經死亡，并且大多數生存出院的患者都伴有不同程度的神經損傷[6]。而目前為止，沒有任何證據能證明血管活性藥物在TCA的復蘇中起關鍵作用，各種藥物如腎上腺素、血管升壓素和阿托品等，對復蘇的作用仍飽受爭議[7-8]。而腎上腺素目前仍是心肺復蘇的首選藥物，但臨床上對于TCA患者使用腎上腺素的問題沒有達成良好共識。本綜述通過歸納總結國內外文獻報道，著重描述腎上腺素對TCA患者復蘇的價值。

1 腎上腺素在TCA患者中的應用原理及背景

理論上，腎上腺素通過α腎上腺素能受體介導小動脈收縮，增加回心血量，使主動脈舒張壓升高。在心肺復蘇期間，這種作用能改善冠狀動脈和大腦血供，從而增加自主循環恢復(ROSC)的機會[9]。而事實上，TCA的患者往往伴有不同程度的出血、低血容量休克，如果沒有及時進行外科手術、止血、擴容等處理，腎上腺素α受體的血管收縮作用可能嚴重受限。同時，腎上腺素也是血小板的生理性致聚劑，具有一定止血的作用，有研究建議將腎上腺素用于圍術期止血[10]。而尚無研究證明其在創傷性出血中是否具有止血作用。且α受體激動介導的小血管收縮在急性應激的情況下可能會引起微循環組織缺血，從而促進血栓形成[10]，這一效應有可能損害大腦皮層的微血管血供，從而在心肺復蘇期間或恢復自主循環后增加腦缺血的風險，降低神經功能預后[11]。

腎上腺素β受體介導的效能也是矛盾的，一方面能增強心臟收縮，提高心排血量；一方面又會進一步加劇心肌耗氧，降低心內膜血液灌注，具有促成心律失常、增加心搏驟停的再發風險[12]。

腎上腺素一直是心肺復蘇的基石，最近更新的高級生命支持指南仍繼續推薦腎上腺素[13-14]。然而，指南并未明確指出每3～5分鐘1 mg腎上腺素的使用是否適用于TCA患者。而臨床上多采取指南推薦的標準方式對TCA患者實施搶救。盡管如此，腎上腺素對TCA患者復蘇的效用一直處于爭議之中[15-16]。

2 腎上腺素應用時機對預后的影響

2.1 不同發病機制背景下的應用時機

呼吸道損傷、張力性氣胸、心包填塞、脊髓大腦損傷、擠壓綜合征等原因導致的TCA除外，當出血量超過自身血容量的30%時稱為HS-TCA，反之為NHS-TCA。理論上，急性出血反應有兩個階段[17]：在第一階段，機體通過壓力感受器介導的全身血管收縮將血壓維持在接近正常的水平，并通過交感神經驅動增加心率，在這一非低血壓階段，血漿腎上腺素的水平變化不大。在第二階段，當血容量嚴重減少時，交感血管收縮器驅動突然失效，導致血管阻力和心率降低。在這個降壓期，腎上腺髓質釋放出大量的腎上腺素。因此，從理論上來說，腎上腺素應該在早期應用，否則將會增加患者死亡風險[15]。

事實上，目前尚無隨機對照試驗直接研究腎上腺素在TCA患者中應用的最佳時機，僅有少部分觀察性研究討論了這一問題，而這些研究具有較大的偏倚[18-20]。幾乎所有研究都認為早期使用腎上腺素能提高ROSC的概率，每延長1分鐘使用腎上腺素都會使得ROSC的概率下降[21]。而出院生存率的結果卻不盡相同。LIN等[22]將距離心搏驟停后第1次使用腎上腺素的時間分為早、中、晚(<15、15～30、>30 min)3組，對發生了TCA的兒童進行回顧性分析，發現早期使用腎上腺素并不能顯著提高生存率和生存者神經功能；后來的研究對失血量納入分析，發現無論是HS組還是NHS組，早期使用腎上腺素能顯著提高患兒早期ROSC的概率，并改善意識狀態，但都表現出較低的出院生存率和神經功能。并且HS組早期使用腎上腺素反而會使病死率升高[5]。此外也有文獻表明，早期使用腎上腺素，特別是在液體復蘇前，可能導致組織缺血，從而導致不良預后[23-24]。

因此，對于伴有明顯可逆病因(如窒息、張力性氣胸、心包填塞等等)、大出血等情況的TCA患者，腎上腺素可能不易早期使用。規范的氣道管理、及時手術解除病因、止血、容量復蘇、高質量的心肺復蘇在此時可能是首要搶救措施[3,25]。

2.2 不同初始心律的應用時機

心搏驟停包括室顫、無脈性室性心動過速、無脈搏電活動(PEA)和心室停搏，前二者稱為可電擊復律心律，后二者稱為不可電擊復律心律。在創傷早期，TCA患者的心律常表現為各種形式的PEA(30%～60%)，隨后進展為電-機分離、停搏，這種初始心律與較差的預后相關[26]。有Meta分析結果認為腎上腺素對表現為不可電擊復律心律的停搏具有更好的效果[27]。因此，對于不可電擊復律心律，應該盡早使用腎上腺素進行搶救[14]。而對于可電擊復律心律，最好在電除顫失敗后使用腎上腺素進行搶救。具體應用時機目前暫無準確規范，有研究建議在第3次休克心律復發之后使用腎上腺素，但更早使用是否具有更好的效果，結果還不得而知[28-29]。

3 腎上腺素對TCA患者生存率的影響

有研究已將腎上腺素在TCA的使用與更差的結果聯系在一起[5,30]。以之前的研究為理論基礎，PERKINS等[29]進行了一項包括8 014例患者的前瞻性、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，以確定腎上腺素是否安全有效地治療OHCA。結論是，使用腎上腺素能提高30 d存活率，但同時也伴隨著更高的神經損傷風險。遺憾的是，該研究納入的TCA患者僅123例，且未進行亞組分析，因此，該結論是否適用TCA患者還需要進一步的研究。

目前，大多數研究支持院前使用腎上腺素提高TCA患者生存率[29,31]。但也有研究認為腎上腺素增加患者死亡風險[5,32]。腎上腺素的作用在未充分止血、復蘇的情況下是有限的[33]，而TCA的患者常伴有不同程度的出血。YAMAMOTO等[30]的研究證明，即使在可以迅速止血治療的住院情況下，腎上腺素的使用也會降低住院7 d生存率。CHIANG等[34]的研究與上述研究的結論不同，認為院前使用腎上腺素與短期存活率的增加有關，尤其對于那些院前停留時間較長的患者。然而，此研究中一半的幸存者屬于穿刺性損傷，這一結論是否適用鈍性損傷的患者還不得而知。AOKI等[32]所進行的一項多中心回顧性研究對此進行了補充，這項納入5 204例樣本的研究包含了全日本2012年1月1日至2015年12月31日接受急救醫療服務(EMS)治療的所有因交通事故導致的TCA患者，結論是交通事故引起的鈍性損傷類型的TCA患者院前使用腎上腺素與1個月存活率無關。

總而言之，目前可以認為，在TCA患者中使用腎上腺素與近期或遠期生存率并沒有顯著的聯系，在嚴重失血未充分輸血擴容的情況下，腎上腺素的使用可能反而會使病死率上升。

4 腎上腺素對TCA患者自發血流動力學恢復和出院神經功能的影響

腎上腺素已被證明通過增加心排血量、主動脈舒張壓、心臟收縮力和冠脈血流量(通過與α-2或β-1受體結合)增加TCA患者ROSC的可能性[29,32,35-36]。雖然很大一部分恢復自主循環的TCA患者最終都會在出院前死亡，但ROSC是預后的基礎，也是良好預后的重要指標[37]。幾乎所有OHCA的研究都證明腎上腺素的使用與較差的出院神經功能有關[29]，這可能與微循環障礙和血栓形成有關。在TCA這一亞組中也有相似的結論[5]。

5 對于TCA患者需要把握的棄救原則

TCA極差的生存率和糟糕的預后導致許多醫生認為搶救這類患者是徒勞的，但近年來也有研究駁斥這一觀點，特別是對于兒童這類創傷高發人群[38]。為了維護人格尊嚴，保存寶貴的人力和財力資源，并盡量減少對相關醫護人員的風險，不應緊急將預計無法挽救的患者送往急診科或創傷中心。在2003年，美國國家緊急醫療服務醫師協會和美國外科醫師學會創傷委員會(NAEMSP/ACS-COT)制訂了關于在TCA中終止醫院外復蘇的指導方針[39]。大致總結如下：(1)鈍性傷的患者，若EMS到達現場時發現患者存在呼吸暫停、無脈搏、無組織的心電圖活動，復蘇措施可能會被中止。對于穿刺性傷的患者，應迅速評估是否存在其他生命體征，如瞳孔反射、自發運動或有組織的心電圖活動。如果出現任何這些癥狀，患者應該進行復蘇并被送往最近的急診科或創傷中心。如果沒有這些生命體征，可能會停止復蘇。(2)對于明顯危及生命損傷的患者應停止復蘇。出現尸斑、尸僵，或尸體腐爛者不予復蘇。(3)在急診室出現心搏驟停的創傷患者，在進行15 min標準心肺復蘇后復蘇失敗者，應終止復蘇。(4)TCA患者在院外確定停搏后，若送往最近急救中心的時間超過15 min，則應該視為不可搶救。(5)若懷疑患者心搏驟停原因并非創傷，則應立即進行標準心肺復蘇。溺水、雷擊和嚴重低溫等特殊情況的患者的復蘇應該視具體情況而定。

6 展 望

TCA的患者使用腎上腺素的證據是有限的，目前的研究更傾向于腎上腺素能促進患者ROSC，但往往會留下不同程度的神經功能損傷。而腎上腺素是否能改善TCA患者的生存率，目前還處于爭議之中。與早期高質量心肺復蘇、快速容量復蘇、快速且規范的氣道管理及專業的復蘇團隊協作等因素相比，腎上腺素對TCA患者生存率的影響可能是次要的。此外，及時的外科手術是影響生存率的決定性因素，很多研究對此都未做出具體解釋。本綜述分析的研究大多為回顧性研究，并且在OHCA相關的研究中，只有很少的研究將TCA患者納入分析。腎上腺素對TCA患者生存率的影響尚缺乏高質量的證據，將來可能需要更多高質量的多中心隨機對照試驗來指導臨床決策。