當前國內醫院醫療風險管理的思考 *

唐 靜,陳 洪,王智勇,楊 勇

(中國人民解放軍陸軍特色醫學中心,重慶 400042)

隨著我國醫療體制改革的深入，醫療行業面臨日趨激烈的競爭和復雜的外部環境。患者維權意識的增強，加之醫療活動本身的高風險性，導致醫療糾紛明顯增多。《英國醫學雜志》的一篇醫療風險研究顯示，全球每分鐘約有2例患者安全報告。WHO認為，患者安全就是將與醫療相關的不必要傷害風險降低到可接受的最低水平。因此，醫療風險管理就是以醫療安全為導向，對醫療活動開展專業化的管理，及時識別、評估和處理已存在或潛在的風險，盡量減少診療行為傷害患者的可能性[1]。本文以安全理念為基礎，探討當前我國醫院醫療風險管理發展現狀，并提出進一步加強醫療風險管理的思路。

1 醫療風險管理發展歷程

1895年，美國學者HAYNES在其經濟學著作中首先提出風險的理念。1916年，法國管理學大師HENNI FAYOL把風險管理思想引入企業管理。1950年后，風險管理的研究和方法日趨完善，在多國廣泛應用。1970年后，風險管理從企業管理領域逐步擴大到公共衛生等領域[2]。

我國對醫療安全與風險管理的研究和應用起步較晚，1987年，國務院制訂《醫療事故處理辦法》，推動了我國醫療安全與風險管理的制度化和規范化建設。2002年《醫療事故處理條例》出臺。2006年，中國醫院協會對我國患者安全存在的問題進行分析，首次頒布了《患者安全目標》，之后每年修訂1次。2007年，北京舉辦“國際醫院交流與合作論壇”，我國醫院管理者意識到不良事件頻發已成為世界性問題。隨后《醫院投訴管理辦法(試行)》《中華人民共和國侵權責任法》等應運而生。近年來，國家衛生健康委加強了對醫療機構風險管理的監管，相繼出臺了《醫療質量管理辦法》等多部質量法規，對醫療風險管理提出了更具體的要求。2018年，國家衛生健康委發布《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》，將規避醫療風險、保障患者安全放在了突出位置。2019年，WHO的《患者安全：全球患者安全行動》要求將患者安全作為衛生管理部門政策和規劃中的一項優先事項[3]。

2 國內醫院醫療風險管理現狀

我國醫療管理思路經歷了醫療質量——醫療質量與安全——醫療質量安全和風險防范的轉變，醫患關系也逐漸發生變化，醫生不再是“家長式”的決策者，患者由“被動型”轉變為“參與型”，醫院風險管理實踐已逐步從單純的患者投訴管理發展為系統性、功能性、多角度的探索與研究。筆者通過文獻分析，從以下幾方面概述國內醫院醫療風險管理研究方向。

2.1 醫療風險影響因素的分析

馮靜等[4]研究顯示，影響風險防控的5個主要因素為臨床一線員工安全教育培訓、醫療安全內控制度、多級安全反饋控制、醫療風險發生補救措施、出院電話隨訪。郭棟等[5]提出醫院管理制度、醫務人員工齡、科室設置、風險教育及醫務人員工作量等均與醫療風險的發生密切相關。此外，除醫院和患者因素外，政策導向、媒體報道及衛生制度也在一定程度上影響醫療風險的發生。而有學者認為，醫療風險與醫療質量較差和成本較高直接相關[6]。目前，我國與發達國家對醫療風險導致的后果認識相對統一，但我國對影響醫療風險因素的一致性研究相對較少。總體說來，醫療風險的成因較復雜，影響因素多樣化，在研究時應從醫院、患者、社會等多角度進行剖析。

2.2 醫療風險預警的研究

有研究[7]通過建立醫療風險指標、預警等級、風險干預數據庫，構建醫療風險預警系統，從數據采集、評估、預警、干預、統計、分析等過程實施監管。同時將實驗室信息系統(LIS)、醫學影像信息系統(PACS)等醫技平臺的數據接入電子病歷系統(EMR)，通過設置臨床危急值報警閾值開展實時提醒。李揚等[8]研究顯示，建立外部支持的醫療風險信息管理和預警系統，對醫療風險分級、分類，通過多終端手工錄入和系統自動采集醫療風險信息，實現對重大事件或發生頻次較高的醫療風險實時預警。值得注意的是，醫療風險預警研究的意義在于事前防范，及時干預，其過程是動態、直觀的，研究時不能只考慮宏觀層面，應更注重實用性和可操作性。

2.3 醫療風險轉移的實踐

《醫療糾紛預防和處理條例》指出：發揮保險機制在醫療糾紛處理中的第三方賠付和醫療風險社會化分擔作用，鼓勵醫療機構參加醫療責任險、患者投保醫療意外險。研究表明，50%左右的醫療糾紛都來源于醫療意外而并非醫院真正存在過失[9]。段滿榮等[10]研究顯示，醫院自2015年開始推廣醫療(手術)意外險，到2018年醫療糾紛明顯減少。通過醫務人員與患方進行術前風險評估談話，針對病情及可能發生的意外建議患者自愿購買醫療(手術)意外險這個溝通環節，既提醒醫方重新認識手術風險，又強化了患方對手術意外的了解。值得注意的是，我國雖已初步建立了風險分擔機制，但風險承擔者主要還是醫患雙方和保險機構，應逐步建立由政府和社會團體等共同參與的社會型醫療風險分擔機制，并擴大醫療風險險種，共同促進醫患關系和諧發展。

2.4 醫療風險管理的臨床應用

方永龍[11]研究顯示，制度規范、教育培訓、環境設備、護理、理論與技能考核、定期管理評價、醫患關系等均可獨立影響兒科醫療質量與安全。吳增華等[12]通過風險評估，篩查出重癥醫學科是院內感染風險最高的科室，并通過對高風險環節的層層管控，有效提升了醫院感染管理水平。目前，國內醫療風險管理方法在臨床應用的研究仍較多集中在護理等方面，對急診科、手術室、內鏡室、重癥醫學科、產房及新生兒病房等醫療質量與安全管理重點部門，以及危重患者、圍術期、有創診療操作、輸血與藥物不良反應等關鍵環節的風險控制研究較少，應引起重視。

2.5 醫療風險管理體系的構建

陳政等[13]研究表明，應建立點面結合的立體式醫療風險防控體系，包括覆蓋全流程的醫療風險哨點預警、醫療風險評估、醫療風險院科兩級主動干預等，并有效識別診療流程中的風險點，開展事前防范。冉隆耀等[14]研究顯示，運用三維質量結構模型，從結構面、過程面和結果面構建醫療風險管理體系，從制度、服務項目和范圍、設備與人力資源配置、各項活動的監管、員工教育培訓、醫療糾紛發生率和賠付率等方面實施干預，使醫療糾紛發生率逐年降低。可見，醫療風險管理不能僅依靠單個部門或一個科室，也不能僅局限于單一的、點對點的方法，而應實施多角度、全方位、系統的管理，達到針對性解決問題的目的。

3 醫療風險管理存在的問題

醫療風險具有發生形式的關聯性、相對可預見性和客觀存在性等特征。我國醫院自基于安全理念開展醫療風險管理研究至今，許多醫院已取得顯著成效，但與發達國家相比，仍存在較多管理不到位的現象。

3.1 組織機構不健全

隨著我國醫療衛生體制的持續完善，建立組織結構完善、功能定位明確的醫院管理組織機構，有利于確保醫療風險管理的系統性和連續性[15]。但大部分醫院現行的行政資源與管理人員已遠不能達到醫療風險管理專業化、精細化和及時性的要求。目前國內許多醫院未成立專職的風險管理組織，更缺乏相應的風險管理預案，部分醫院將醫療風險管理理解為質量管理、糾紛處理，致使風險防范流于形式，效果不佳。當風險發生時，醫院反應緩慢，應急措施不當，達不到管理者期望的目標。

3.2 醫患溝通過程存在障礙

醫療糾紛高發科室往往醫療風險頻發。醫患溝通障礙易導致醫務人員知情告知不到位，使患者對診療過程產生疑慮；或是醫務人員疲于應對，溝通時間不足、態度不佳，觸發患方不良情緒；或是醫務人員溝通邏輯和表達方式存在問題，未站在患者角度考慮，導致患者并未理解告知內容。

3.3 不良事件的管控力度有待加強

有研究調查了204名臨床護士對不良事件報告的態度，結果顯示超過70%的護士擔心報告后會遭受處罰[16]。筆者對建立了不良事件上報系統的某醫院進行調查，發現系統執行力和反饋性較差，且缺乏專門的部門統籌管理，醫務人員普遍存在抵觸心理，主動上報較少，多以護理跌倒、壓瘡為主。目前大部分醫院不良事件上報系統無法有效實現風險預警的智能輔助，后期的數據統計、分析、評價等功能亟待完善。此外，數據來源受管理水平制約，其準確性和客觀性也存在偏差。

3.4 流程管理缺乏精準數據支撐

醫療風險存在于診療各環節、各部門，風險因素錯綜復雜，受外界因素影響較多，但多數醫院的醫療風險信息化系統僅設計了簡單的分類、分級，缺乏對各環節、各維度的綜合考量，且未實現風險數據的自動整合與分析。由于數據來源于醫院各個信息系統，指標的全面性有所欠缺，限制了風險預警模型的構建，導致預警功能不健全，獲取到的少量數據只能用于簡單的匯總、對比、趨勢分析等，對數據深層次的挖掘和利用度不夠。對醫療風險的評估缺乏系統性和科學性，管理決策與干預措施不夠規范和細化。

3.5 管理者和醫務人員風險防控意識較弱

大多數醫院醫療安全文化未有效建立，醫院管理者忽視風險管理與正常管理的有效結合，只重視效率和效益，盲目追求規模和擴張。醫院層面專門針對醫療風險防范的培訓力度不夠，科室層面疏于對醫療法律法規的學習。醫務人員未及時更新觀念，形成主動防控風險的良好氛圍，對醫療缺陷、糾紛等仍存在家丑不外揚的心態，發生后不主動上報，不愿邀請相關科室和上級部門一起分析原因，加之基本醫護制度落實不嚴，診療操作欠規范，醫療風險易乘虛而入。

4 加強醫療風險管理的思考

當前醫院對醫療風險管理越來越關注，風險管理將會是一個不可忽視且長期持續的研究領域[17]，醫院須結合自身實際科學地制訂醫療風險管理方法，妥善處理實施過程中面臨的各種問題和矛盾，達到改善醫療服務質量、經營效益與醫患滿意度的目的，筆者認為應從以下幾方面加強醫療風險管理。

4.1 建立現代醫院醫療安全與風險管理組織體系

現代醫院醫療安全與風險管理組織體系是保障醫院服務質量和防范醫療風險為首要任務的組織架構，涵蓋組織機構、人員責任、工作程序、資源配置和人員培訓等內容，包括建立院長為第一責任人的醫療風險管理委員會，下設醫療風險管理辦公室和風險管理專家組，專家組成員可適當吸納院外風險管理專家、律師等，臨床和醫技科室設醫療風險管理小組。同時健全管理制度、培訓計劃、標準操作規程(SOP)，針對各醫療環節形成相應的風險應急預案等。此外，醫院應堅持文化建設，長期致力于建立學習型醫院和學習型團隊，構建醫院培訓、個人培訓、專業培訓和管理培訓等多層次的風險防范培訓體系。

4.2 重視醫患溝通與醫法結合

北京10所綜合性醫院發生的醫療糾紛案例顯示，醫方服務溝通不暢是醫療糾紛發生的主要因素[18]。研究表明，主動告知是處理醫療安全事件的重要環節[19]。許多發達國家都制訂了醫務人員主動告知醫療安全事件的規范和制度，并明確了相關倫理義務[20]。因此，開展律師參與法律查房、律師見證知情告知、機關組織醫患溝通等工作尤為重要。通過與醫院建立合同關系的律師參與高風險病例的多學科聯合會診(MDT)或醫患溝通，對可能出現的法律風險提供專業意見，強化了醫患雙方的風險防范意識。通過醫患雙方共同委托律師對風險告知、診療方案等進行見證，形成法律效力，保障雙方合法權益。管理部門介入到患者的診療過程，有利于規范醫務人員的診療行為，有效保障醫療服務質量。MDT為患者提供綜合、全面、系統的診療模式，圍繞患者為中心，可有效提高醫院整體醫療質量和服務水平[21]。研究表明，醫務部門組織并參與術前談話能有效提升手術醫生的責任感，使其更周詳地開展術前準備和制訂應急預案，最大限度地預防手術意外和失誤[12]。

4.3 規范不良事件上報標準

筆者對某醫院不良事件上報系統的應用進行深入研究，發現上報信息填寫的主觀性、上報人員的特定性、醫務人員的認知、隱瞞未造成明顯后果事件的上報是影響醫院層面對不良事件管控的主要因素。因此，明確不良事件上報的核心在于“報錯”，事件上報應以“包容”為導向至關重要[22]，可將不良事件上報作為醫療質量績效考核的加分項。此外，建議從國家層面出發，完善國家不良事件上報體系，鼓勵主動、非懲處性甚至獎勵性上報不良事件，打破傳統認知帶來的壁壘，并重視原因分析、持續改進和效果評價。在成功運行的基礎上，可借鑒歐洲各國建立信息交換系統，實時共享各類不良事件的具體信息。此外，如果醫生是不良事件的明確責任人，可借鑒美國建立醫師道歉制度，不將醫師的道歉行為作為承擔法律責任的證據，讓醫生敢于道歉和披露過失，從醫療差錯中吸取教訓[23]。

4.4 將工具學應用于風險流程管理

目前，越來越多的風險管理已深入臨床和醫技科室、手術室、設備、藥品等流程管理。失效模式與效果分析(FMEA)和根本原因分析(RCA)是常見的流程管理工具。FMEA注重查找所有潛在的失效模式，并分析其可能的后果，從而事先采取預防措施；RCA用于逐步找出問題的根本原因并加以解決。可將兩種方法結合，應用于風險識別流程。楊偉鵬等[24]提出在對風險嚴重程度和事件發生概率分析的基礎上，使用嚴重程度評估等級矩陣，將POSSUM、APACHE、DRGs及CSI評分系統中的部分指標融入其中，對風險嚴重性進行排序，便于客觀地評估疾病風險。通過應用工具學方法，對風險進行預測、識別和評估，促進了流程管理向科學化、程序化和規范化發展，為醫院管理者和臨床一線人員提供簡單、操作性強的風險管理模式，使改進后的流程及方法更貼近于科室實際工作，并通過工具運用小組的協作，增強了團隊凝聚力。

4.5 引入第三方風險管理認證模式

醫務人員長期處于熟悉的職業環境，難免無法識別易導致風險的環節。第三方風險管理認證通過對醫院多角度、全方位的內審和評估，能不斷發現潛在的風險行為和因素，其評估認證報告能客觀反映醫院的實際情況，準確分析風險管理存在的問題，提供精準數據，從而引起醫院管理者的重視，并協助醫院降低風險水平，查漏補缺。2013年在國內開展的挪威DNV GL認證是全球領先的專業醫療風險認證體系，其核心是從臨床業務流程、保障服務和管理流程三方面協助醫院建立標準化管理體系，識別出有過程風險的區域，著重效果評價，并通過運用質量和風險管理方法，與醫院特定的需求相結合，導入現代安全管理和組織績效標準作為持續改進的核心。DNV GL認證在我國8家醫療機構的成功經驗表明其能有效提升患者安全和醫療質量，提高員工滿意度和工作積極性，增強管理者的信心，最終使醫院的信任度和美譽度提升至新的水平。

5 小 結

當前，現代醫學和信息技術迅猛發展，在醫改、市場和社會期望值的制約下，醫療風險管理是我國醫院發展的必經之路。醫院風險管理部門要以醫療安全為中心，結合醫院戰略發展要求和法律規范，從組織、方法、過程、結果等多個方面綜合分析和實踐，從而有效識別風險，及時開展預警，持續改進完善，實現動態風險管理。值得注意的是，風險管理作為一門新興管理學科，與管理者決策、信息整合、時效控制等要求息息相關，醫療風險管理對于傳染病風險防控同樣具有重要指導意義。