腹腔鏡前列腺癌根除術術后早期尿控手術相關因素的研究進展 *

楊宗珂，劉清源 綜述，王德林△ 審校

(1.重慶市墊江縣人民醫院泌尿外科 408300；2.重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016)

前列腺癌是危害中老年男性健康的最常見惡性腫瘤[1]，根據臨床分期的不同，治療方法的選擇也大相徑庭，可采用手術、內分泌治療、放療、化療等一種或多種方式進行治療。前列腺癌根除術(radical prostatectomy，RP)是早期局限性前列腺癌的首要治療方案[2]。其術后尿失禁，尤其是早期尿失禁發生率極高，嚴重影響著患者的生活質量及心理健康。RP術后尿失禁的發生與多種因素有關(即患者術前的一般狀態、手術方式和入路、手術技巧、術后恢復情況等)。本文對影響RP術后尿控的手術相關因素進行綜述。

1 手術方式

根據手術輔助器械的不同，RP可以分為傳統的開放性手術、腹腔鏡手術和機器人輔助腹腔鏡手術。1992年有學者率先完成了腹腔鏡前列腺癌根治術(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)，隨后GASTON將LRP進行了標準化[3]。隨著技術的普及，LRP在世界各國的較大醫學中心廣泛開展，與開放性前列腺癌根治術(open radical prostatectomy，ORP)相比，LRP可以明顯減少術中出血和術后并發癥的發生。隨著醫學、科學技術的不斷進步，為了滿足微創精準的手術需要，機器人輔助前列腺癌根治術(robot-assisted laparoscopical radic prostatectomy，RALRP)應運而生，2001年BINDER等[4]首次報道了RALRP。與LRP相比，RALRP具有如下優點：(1)達芬奇機器人具有極高的分辨率和立體的視野，便于術者準確地辨認盆腔內重要器官、血管、神經等解剖結構；(2)機器人腹腔鏡有7個高自由度的機械腕，大大降低了腹腔鏡下縫合的難度，增加了吻合的準確性；(3)機械臂在狹小的盆腔空間內靈活操作，提高了術者的操控性，極大地減少手術時間；(4)術者的手部抖動可被機械臂濾除，使術中分離更精細，保留重要的解剖結構[5]。RALAP正在逐步取代LRP成為前列腺癌的首選治療方式。

2 手術入路

不同的手術入路治療同一種疾病是泌尿外科專家在前列腺癌診治領域不斷探索和創新的結果。2001年，BINDER等[4]初次報道了RALRP，其仍采取前方進入的手術方式，由于分離較多的前列腺周圍組織，破壞了正常的血管、神經束，干擾了患者的術后尿控及勃起功能。GALFANO等[6]在9年后提出了后入路RALRP(即Bocciardi入路)。

前入路RALRP與傳統的LRP手術過程相似，適合RALRP的初學者。前入路RALRP最大的特點是打開 Retzius 間隙，隨后需切開盆底內筋膜，并縫扎背深靜脈復合體(dorsal vessel complex，DVC)。這一操作過程，切斷了恥骨前列腺韌帶，破壞了前列腺靜脈叢[7]，損傷了一系列對于尿控有重要作用的尿道支撐結構。相對于傳統的前入路手術，保留了Retzius間隙是后入路RALRP最大特點[8-10]，因此避免了損傷此間隙內的恥骨前列腺韌帶、恥骨后眾多小血管及其他支撐結構；手術過程對DVC的保留也保護了其下方的尿道括約肌[11]。這些都為RALRP患者術后尿控的恢復起到了積極的作用[12-14]。因保留 Retzius 間隙，后入路RALRP需要術者有更高超的解剖技巧和豐富的手術經驗，同時由于操作空間狹小，使手術難度明顯增大。因此，術前直腸指檢和影像學評估，可明確前列腺大小及其與周圍臨近組織、器官的關系，將為RALRP術式選擇提供有意義的參考。需要引起外科醫師重視的是，無論選擇前入路，還是后入路，無瘤原則是根本，在完整徹底切除腫瘤的同時，盡量保留正常的解剖結構，盡早恢復尿控和性功能是手術追求的最終目標。泌尿外科醫師應根據患者的病情結合自身的手術經驗選擇合適的手術方式及入路[15]。

3 手術技巧

術中技巧因術者的經驗不同而各有差異，關于RP術中改善術后尿控的手術技巧主要包括兩方面：(1)保留有尿控功能的解剖結構，如尿道括約肌及相關神經血管、足夠長度的功能尿道、膀胱頸口、恥骨前列腺韌帶、神經血管束(neurovascular bundles，NVB)、前列腺側筋膜等；(2)重建與尿控相關的組織結構[16]，相關研究發現，提高RP術后尿控率的重建方式有多種，最主流的方式為前方重建、后方重建、全重建、解剖性全重建。

3.1 保留有尿控功能的解剖結構

3.1.1恥骨前列腺韌帶

恥骨前列腺韌帶位于恥骨聯合外側及尿道外括約肌與前列腺的交界處，起于盆腔內筋膜，止于恥骨下1/5處，既可以支持外括約肌，又能維持尿道在盆底的位置。最初認為，恥骨前列腺韌帶終于前列腺的表面，因此被命名為恥骨前列腺韌帶，隨著研究的深入，發現恥骨與膀胱前壁之間通過此韌帶相連。因而，部分學者建議，將其更名為恥骨膀胱韌帶，目前臨床醫師仍習慣性地稱其為恥骨前列腺韌帶。有研究發現保留恥骨前列腺韌帶有利于最大程度保持前尿道的完整性，有益于術后的早期尿控恢復。

3.1.2膀胱頸

膀胱頸由膀胱逼尿肌、尿道內括約肌和前列腺近端組織所構成。尿道內括約肌為不隨意肌，在儲尿期處于緊張狀態，因此在尿控方面的作用非常重要，同時在射精時，可關閉膀胱頸，防止逆行射精，對維持正常的性活動，意義非凡。因此，為改善術后控尿，RP術中膀胱頸的保留非常必要。NYARANGI-DIX等[17]報道顯示，對于完整保留膀胱頸的患者，其中85%在術后3個月能實現尿控。有meta研究表明，應用保留膀胱頸技術，患者術后3～6個月的尿控得到顯著提高，而術后2年的尿控沒有明顯差別。

3.1.3功能性尿道長度

功能性尿道是后尿道的一部分，該段尿道存在尿道外括約肌，可增加有效的尿道靜息壓，提升尿道張力，是有效控尿的重要因素之一。當功能性尿道彈性降低，腹(盆)內壓和尿道外括約肌壓力無法完全將其關閉，致使影響控尿[18]。RP術中保存長度足夠的功能尿道有利于術后早期的尿控恢復。由于存在10%～40%的功能性尿道被前列腺尖部所遮蓋，為了盡可能延長此段尿道長度，保留前列腺內的膜性尿道成分是手術的關鍵操作。因此，術中精準辨別膜性尿道和前列腺尖部交界處的解剖十分必要。術前的影像學檢查，有助于明確功能性尿道的長度和前列腺尖端的形態，為術中盡可能保留功能尿道十分有益。SCHLOMM等[19]運用分層解剖分離法，逐層顯露橫紋括約肌和平滑括約肌，并保存全長的功能尿道，在拔出尿管1周后，完全尿控率達到50.1%，社會性尿控率約為76.2%。NAKANE等[20]采用磁共振測定膜部尿道的長度，發現控尿功能早期恢復的患者平均膜部尿道長度為18.5 mm，而延遲恢復的患者為16.9 mm，差異有統計學意義(P=0.038)。但是，保留盡可能長的功能性尿道，也會增加切緣陽性率[21]，故術前需要對腫瘤分期進行準確的評估，甚至需要結合術中快速病理來確定保留功能尿道的長度。

3.1.4NVB

多項研究已經表明，保留NVB在RP術后尿控，特別是早期尿控中作用明確[22]。前列腺切除通常有3種路徑，分別為筋膜外、筋膜間和筋膜內切除。筋膜內切除主要沿著前列腺假包膜表面切除，保存了前列腺前側方、后側方和前列腺后筋膜(prostate posterior fascia,PPF)/精囊筋膜(seminal vesicle fascia,SVF)前方的前列腺外周筋膜，使NVB全部保留。筋膜間切除的平面在前列腺外周筋膜之間，由于切除的層面不同，導致保留NVB的完整性不同。筋膜間切除較筋膜內切除在瘤控方面更加安全。筋膜外切除主要沿肛提肌筋膜與 PPF/SVF的后方進行手術，該術式能取得最令人滿意的控瘤效果，但完全切除了NVB，假如在前列腺雙側均行該術式，那么將導致術后患者完全的勃起功能障礙[23]。與歐美發達國家的前列腺癌患者不同，我國前列腺癌患者的分級較高，分期較晚，完整保留NVB十分困難。meta分析證明，如果以雙側筋膜內切除(最大限度保留雙側NVB)的術后尿控為基線；雙側不保留NVB，術后尿失禁的風險為2.8；一側保留部分NVB的風險為2.0，雙側筋膜間切除(雙側保留部分NVB)的風險為1.6；一側筋膜間切除、另側筋膜內切除(一側完全保留，一側部分保留)的風險為1.03[24]。由此可知，NVB在術后尿控中具有舉足輕重的作用。泌尿外科醫師應考慮患者的腫瘤局部情況，在無瘤原則的基礎上，盡可能完整切除腫瘤并保留NVB。

3.2 重建與尿道相關的組織結構

3.2.1后方重建

后方重建包括恢復狄氏筋膜連續性及重建膀胱后三角支持結構等步驟。完整切除前列腺后，行尿道后方重建可以為尿道后壁提供支撐作用，防止尿道的收縮，提高盆底及括約肌的張力。因此，無論采用COELHO等[25]的雙層后方重建，還是實施DAL MORO等[26]的完全后方重建，重建組的早期尿控率明顯高于未重建組，尿失禁率則顯著降低。

3.2.2前方重建

前方重建是對前列腺前方的支撐結構進行重建，如保留或重建恥骨前列腺韌帶、懸吊背深靜脈復合體(DVC)或懸吊膀胱頸等[27]。通過前方重建使尿道和尿道括約肌保留在正常的解剖部位，并為尿道前壁提供支撐，從而達到改善尿控的目的，提升患者術后尿控率。僅行前方重建尚缺乏相關的隨機對照研究，現有的隨機對照研究主要集中在前后方的聯合重建[28]。前方重建是固定吻合口于其前方的支撐結構上，降低腹腔內壓對吻合口的壓迫，減少了術后尿失禁[29]。

3.2.3全重建和解剖性全重建

TEWARI等[30]最先提出全重建的概念，他們認為，需要在前方重建和后方重建的基礎上，采取保留盆內筋膜、恥骨前列腺韌帶、前方懸吊、弓形腱重建的技術。全盆底重建的概念由HOSHI等[31]提出，除表述方法略有不同外，其內容與全重建基本相同。完全解剖性重建是PORPIGLIA等[32]最早闡述，在全重建的同時，增加了保存膀胱頸、前方多層重建等技術。解剖性全重建不僅強調重建，還需要保留正常解剖結構，如恥骨前列腺韌帶、功能尿道和NVB等。因此，解剖性全重建同時包括了解剖結構的保留和重建。PORPIGLIA等對252例解剖性全重建的患者進行了回顧性非隨機研究發現，在術后5～7 d拔除尿管的即刻、1周、4周、3月、半年的尿控率分別為71.7%，77.8%，89.3%，94.4%和98.0%，優于既往的文獻報道。解剖性全重建術的術后并發癥發生率極低，其術后半年內僅3.2%的患者發生尿潴留，1.2%的患者發生尿瘺。

4 小 結

RP因其周圍解剖結構復雜，術野狹小，且需重建尿道，從而成為泌尿外科較高難度的手術之一。RP術后的切緣陽性、術后尿控的恢復、性功能的保護、術后生化復發等[33]成為最受關注的方面，尤其術后早期尿失禁是RP術后最常見的并發癥，成為影響患者生活質量，困擾精神健康的重要因素[34]。為了取得術后良好的早期尿控效果，泌尿外科醫師應不斷改進手術技巧，術中操作的關鍵點主要集中于保護和重建兩方面。隨著科學技術的進步，機器人腹腔鏡技術為實現更精準、更微創的前列腺癌手術治療提供了新的平臺。在臨床工作中，泌尿外科醫師應依據患者的身體條件、腫瘤特點等情況制訂個性化的手術方案，為廣大前列腺癌患者帶來最理想的效果。