腰方肌阻滯用于全髖關節置換術后鎮痛的研究進展 *

莊 歡 綜述,何開華審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科 400016)

目前，全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)在骨科手術中發展已相對成熟。該手術可用于緩解髖部經內科治療不能緩解的劇烈疼痛并改善其功能[1]。因手術涉及廣泛的骨切除和軟組織操作，術后患者可能會出現劇烈疼痛,影響患者進行康復訓練，患者臥床時間延長可能會發生下肢深靜脈血栓、肺動脈栓塞、細菌性肺炎等不良事件[2]。為解決這一問題，作為多模式鎮痛的重要組成部分的區域神經阻滯也被應用到了THA中。髖部的神經支配較復雜，包括股神經、閉孔神經、股外側皮神經等，術后想要獲得滿意的鎮痛效果，就必須阻滯這三根神經。目前臨床上仍在探索更理想的神經阻滯方法以指導THA術后鎮痛。最近，首次由BLANCO提出的腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)也被用于THA術后鎮痛[3]，現已被HE等[4]報道了其有效性。

1 QLB的解剖基礎與作用機制

1.1 QLB的解剖基礎

脊柱兩側有一塊位于后腹壁的肌肉，這塊肌肉起于T12肋骨下方及L1～L4髂嵴和橫突的后側，后連接在髂嵴的上部，這塊肌肉稱之為腰方肌(quadratus lumborum muscle，QLM)。其后方為豎脊肌，內面是腰大肌，利用超聲會見到類似“三葉草”圖像[5](豎脊肌和腰大肌分別位于QLM的前方和后方，QLM連接在位于橫突的側面)。QLB藥液的擴散離不開胸腰筋膜(thoracolumbar fascia,TLF)[6]，TLF是由筋膜跟腱膜融合形成的復雜管狀組織，包裹著從胸部延伸到腰部的背部肌肉，從而為局部麻醉藥物向頭尾兩側擴散提供了潛在平面。TLF不僅作為局部麻醉藥物擴散到椎旁間隙和腰叢的通道[7-8]，其本身也具有交感神經纖維的高密度網絡和機械感受器，為QLB良好的鎮痛提供了解剖基礎。

1.2 QLB的作用機制

QLB首次由BLANCO于2007年提出，它是從腹橫肌平面阻滯的基礎上提出的圍繞QLM進行的一種新的軀干阻滯方法，最初用于腹部手術術后鎮痛，現在QLB經過改良，EL-BOGHDADLY等[9]以局部麻醉藥物注射位置為準將QLB分為腰方肌外側入路阻滯(QLB1)、腰方肌后路阻滯(QLB2)、腰方肌前路阻滯(QLB3)和腰方肌內阻滯(QLB4)，注藥位置分別為QLM的前外側緣、QLM的后緣、QLM前緣，QLM與腰大肌之間和QLM內。目前QLB1和QLB2多應用于腹部手術，QLB4因局部麻醉藥物擴散較局限，在臨床中應用較少，QLB3多應用于THA術后鎮痛。進行QLB3時，局部麻醉藥物注射到腰大肌與QLM之間的胸腰椎前筋膜深處，此處靠近腰叢神經，局部麻醉藥物可在外側弓狀韌帶向胸內筋膜擴散，胸段的胸腰筋膜與椎旁間隙相通，到達胸椎旁間隙，所以QLB3也能阻滯部分的胸段神經[10]；另一方面，藥液向下可擴散至腰叢，腰叢走行于腰大肌，腰大肌位于QLM的腹內側，其后三分之一交界處有筋膜層分裂，此處與QLM腹側筋膜相連，這可能是藥液擴散至腰叢的潛在途徑[11-12]。CARLINE等[13]使用超聲可視化技術對5具軟尸的左右側進行了10次QLB染料注射，其中4次進行QLB3，結果顯示染料將腰大肌和QLM染色，L1～L3神經根均被染色，此研究說明QLB3范圍向下可達L1～L3神經根。這說明QLB3阻滯范圍覆蓋了關節置換手術神經支配區域，能夠應用于THA。

2 QLB的臨床應用

2.1 QLB在THA術后的應用

國內外已有大量文獻報道了QLB3用于THA術后鎮痛，HE等[4]的研究報道了QLB3用于THA術后鎮痛的有效性，其研究中，術中使用帕瑞昔布鈉，術后應用QLB3鎮痛，患者術后2 d內的靜息VAS評分和運動VAS評分均明顯低于未進行QLB3組，相同時間患者的最大屈曲和外展活動度均明顯都高于對照組，患者術后滿意度高。KUKREJA等[14]的研究表明：單次QLB3可降低患者THA術后24～36 h的VAS評分，減少術后2 d內阿片類藥物的需求，并且保留了患者的行走能力。STUART等[15]研究表明，QLB3可以縮短THA患者住院時間，減少圍術期芬太尼的使用。LA COLLA等[16]報道單次QLB1可以達到24 h的術后鎮痛，這可能與胸腰筋膜附近血流較少，局部麻醉藥物吸收入血相對緩慢有關。BAK等[17]在1例83歲患者THA術后行連續的QLB3，患者鎮痛效果良好，術后患者的VAS評分小于4分。FERNANDEZ等[18]的個案報道顯示單次QLB2能夠減輕髖關節慢性疼痛患者的疼痛強度。MCCRUM等[19]對需行髖關節鏡檢查的患者進行單次QLB1，患者獲得了即刻的疼痛緩解。最新的研究[20]顯示：行QLB3后，患者進行術后6 d的10 m步行試驗，步行速度及行走舒適度均優于對照組。多項研究[21-23]也發現連續的QLB對THA術后鎮痛效果良好。這些研究說明了QLB用于THA術后鎮痛效果確切。CARLINE等[13]的研究提示QLB3的阻滯范圍向下可達L1～L3平面，而QLB1和QLB2只能提供T7～L1節段鎮痛，QLB3阻滯范圍更廣，能給予THA患者更廣泛的術后鎮痛支持。根據馬楚洲等[24]的臨床研究發現，前路、外側入路、后路QLB用于THA術后鎮痛時均可降低術后48 h內的VAS評分，但在同一時間點時，QLB3組的髖關節最大屈曲和外展活動度最大，所以更推薦QLB3用于THA術后鎮痛。

2.2 局部麻醉藥物的濃度及容量選擇

根據目前掌握的文獻資料，QLB用于THA術后鎮痛時,羅哌卡因是應用最多的局部麻醉藥物，現在常用于神經阻滯的局部麻醉藥物包括利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因等，與其相比，羅哌卡因具有更小的心臟毒性及神經毒性，具有縮血管作用，降低局部炎性反應，并且羅哌卡因具有高蛋白親和力，這些優點都說明其可延長局部麻醉藥物作用時間，單次羅哌卡因局部注射可以達到6～8 h的藥效時長[25]。根據相關文獻報道，濃度為0.33%[4]和0.5%[15,26]的羅哌卡因30 mL都起到了良好的鎮痛效果，羅哌卡因的另一藥理特性是感覺與運動分離，濃度不同可以出現運動神經的阻滯效果差異，感覺神經能被濃度大于0.2%的羅哌卡因良好的阻滯，而當濃度達到0.75%時則產生較完善的運動神經阻滯療效[27]，在一定的濃度范圍內，隨著濃度的升高，鎮痛效果越好，但相應的運動神經也會阻滯。目前已有文獻[4]報道0.33%的羅哌卡因就起到了良好的鎮痛效果，相較于0.5%的濃度，0.33%的濃度是否對運動神經的阻滯更小，使下肢肌力恢復更快，減少住院時長,這個問題還需要臨床更多的研究證實。找到一個鎮痛效果完善，對肌力影響也小的局部麻醉藥物濃度也是現在研究的熱門。THA患者大部分為老年患者，基礎疾病多，對局部麻醉藥物的耐受性差，對于這一類患者，更應選擇低濃度的羅哌卡因[28]。QLB3是一種在筋膜間隙進行的神經阻滯，需要較大容量的局部麻醉藥物才能擴散到神經周圍。多篇文獻報道的30 mL[4,15,26]局部麻醉藥物都起到了良好的鎮痛效果，但30 mL是否是最合適的還需更多的研究證實。

3 QLB用于THA術后鎮痛的優勢

目前常用于THA術后鎮痛的外周神經阻滯方法除了QLB外，還有腰叢神經阻滯(lumbar plexus block,LPB)、髂筋膜阻滯(fascia iliaca compartment block,FICB)、股神經阻滯(femoral nerve block,FNB)[29]等，與QLB相比，上述3種阻滯方法在臨床應用中尚存在不足，下面將詳細闡述。

3.1 與LPB比較

在ADHIKARY等[26]研究發現，超聲引導下QLB3與LPB在THA術后鎮痛效果相似，在阿片類藥物的消耗和術后48 h靜態VAS評分之間差異無統計學意義,并且兩組患者的住院時間也無顯著差異，說明LPB和QLB都能為THA術后提供良好的鎮痛效果。但是，腰叢神經位置較深，操作較困難，對操作人員的技術要求高，操作不當會導致深部臟器的損傷，反復穿刺會導致腹膜后血腫形成[30]。為了得到良好的LPB效果，我們常常需要在超聲引導的基礎上輔助使用神經刺激儀，利用神經刺激后肌肉的收縮以確定針尖的位置是否準確。因為LPB在神經周圍注藥，所以可能由于穿刺不當造成神經損傷、局部麻醉藥物在硬膜外擴散導致持續的低血壓，甚至引起全脊麻[26]。LA COLLA等[31]的個案分析顯示2例需行髖部手術的患者，術前進行QLB，患者術后疼痛得到明顯緩解，其中1例患者阻滯5 min后測得阻滯側T6～L3節段皮膚感覺減退，運動功能完全消失；另一位患者術后幾小時便可下地行走，阻滯對其肌力影響較?。?例患者均采用濃度較高的局部麻醉藥物，但并未發現術后的屈髖和股四頭肌無力，這與LPB形成對比，行LPB時較低濃度的羅哌卡因也會出現肌力減弱情況。另外，QLB應用于THA還有其他優勢，神經一般伴行血管走行，QLB3的注藥未在神經周圍，此部位血流相對較少，局部麻醉藥液吸收較緩慢，所以鎮痛時間延長[4]。相比于LPB，QLB3在肌肉間隙內進行注藥，不需要觀察患者的神經刺激后的運動反應，操作相對簡單。此外，行QLB3無須與腰叢直接接觸，神經損傷和局部麻醉藥物鞘內注射的風險大大降低。

3.2 與FICB比較

有文獻[32]報道了FICB應用于骨科手術的有效性，可為大腿和髖關節前外側提供鎮痛，降低術后VAS評分，但FICB主要靶點是髂筋膜室內的優勢神經：股神經和股外側皮神經，對于閉孔神經的阻滯尚不明確。PONDE等[33]進行的研究顯示：進行FICB時，使用熒光染料標記的局部麻醉藥物，單次注射可見局部麻醉藥物擴散至腰大肌和L4椎體以上，未見局部麻醉藥物擴散至腰叢和閉孔神經。閉孔神經支配大腿內側、股骨內側皮膚和髖關節囊，所以術后想獲得良好的鎮痛效果，也必須阻滯到此神經。蔣婷婷等[34]進行了試驗，兩組需行THA術的患者分別行QLB3和FICB，結果顯示，術后靜息狀態下兩組的VAS評分無明顯差異，但運動VAS評分QLB3組明顯降低，QLB3組術后芬太尼使用量明顯減低，提示QLB能夠明顯緩解關節置換手術后的運動痛。FICB和QLB3都是筋膜間隙內阻滯，不同的是：QLB3局部麻醉藥物可在胸腰筋膜間進行擴散[6,9]，向上通過腰方肌表層筋膜與胸內筋膜聯系擴散至胸段，阻滯胸段交感神經鏈，向下，擴散至腰段椎旁間隙，阻滯到腰叢神經?？梢?，QLB3范圍大于FICB，可以更穩定地阻滯到閉孔神經，提供更良好的鎮痛。

3.3 與FNB比較

FNB可阻滯股神經的感覺支和運動支，所以能對THA患者提供部分鎮痛支持，但因阻滯神經單一，支配髖關節的神經較復雜，故鎮痛效果不完善[35]，最新的解剖學提示，股神經變異程度較大，很容易在較高處出現分叉，傳統的阻滯方法很有可能只阻滯股神經的分叉支，鎮痛效果欠佳[36]。目前，因阻滯神經單一，所以FNB更多地應用于膝關節置換術后鎮痛[37]。PARRAS等[38]的研究顯示，QLB與FNB比較，QLB組術后24 h的VAS評分和阿片類藥物的使用量明顯降低。另一方面，股神經為下肢的運動神經，股神經肌支配股四頭肌，所以一些學者認為FNB阻滯感覺神經的同時，也會阻滯運動神經，使股四頭肌肌力削弱，引起患者術后下床跌倒[39]，在PARRAS等[38]的研究中，因為進行FNB后，患者跌倒率增加，所以該機構停止了FNB這一項操作應用于髖關節手術。相較于FNB，前文已提到，QLB阻滯效果更廣泛，由于QLB局部麻醉藥物經過筋膜間隙擴散，只阻滯部分股神經，對下肢肌力影響較小，對患者早期活動更有利，患者術后跌倒風險更小。AOYAMA等[40]最近關于持續QLB3和FNB用于THA術后鎮痛的隨機對照研究顯示，持續QLB3的鎮痛效果未見明顯優于FNB，但此試驗未對比兩組患者術后肌力的恢復情況，所以具有一定的局限性。

4 小 結

近年來，QLB用于THA術后鎮痛成為研究熱點，多篇文獻報道了QLB用于THA患者鎮痛的有效性，QLB操作簡單、阻滯范圍廣、鎮痛完善、有效減輕患者術后運動痛、對患者肌力影響小、不良反應少、相對安全，有望成為THA術后鎮痛的首選技術。目前，尚無文獻報道QLB羅哌卡因的最適濃度，單次QLB的阻滯時間有限，怎樣延長QLB持續時間，提供更長久的鎮痛也需要更多的研究找到答案。進行QLB時多選用30 mL的局部麻醉藥物進行阻滯，但30 mL是否為最適容量還需更多的研究證實。