密蘇里大學(xué)醫(yī)療保健系統(tǒng)第二受害者機構(gòu)支持經(jīng)驗與啟示*

鄭雙江，滕 苗，肖明朝，徐 玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 400016)

由于醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性，醫(yī)療差錯或不良事件不可避免，除了患者及家屬會受到傷害以外，涉事的醫(yī)務(wù)人員也會受到影響。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員被稱為“第二受害者”，往往會出現(xiàn)不同程度的負(fù)向心理或生理表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，引起辭職或自殺[1-2]。既往研究顯示，及時、有效的機構(gòu)支持可有效降低醫(yī)療差錯或不良事件對第二受害者的影響程度，促進(jìn)第二受害者快速康復(fù)，但多數(shù)第二受害者并沒有得到足夠的機構(gòu)支持[2-4]。作為美國第二受害者機構(gòu)支持領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者，密蘇里大學(xué)醫(yī)療保健系統(tǒng)(university of missouri health care，MUHC)做了諸多卓有成效的工作。

1 MUHC第二受害者機構(gòu)支持相關(guān)做法

1.1 事件起因

MUHC是坐落于美國密蘇里州哥倫比亞市的學(xué)術(shù)型醫(yī)療中心，擁有6家醫(yī)院，52家門診，員工約6 500名[5]。2006年的某個星期五晚上，該中心的1名資深護(hù)士托尼在為手術(shù)患者進(jìn)行適度鎮(zhèn)靜的常規(guī)操作中，患者突發(fā)心肺驟停并經(jīng)搶救無效死亡。托尼為此失眠了近72 h，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛和惡心癥狀，腦海里一直在閃現(xiàn)整個事件，并反復(fù)推敲自己的診療過程。臨床療效辦公室(Office of Clinical Effectiveness，OCE)第2周周一調(diào)查結(jié)果顯示，未發(fā)現(xiàn)可預(yù)防的系統(tǒng)性問題。調(diào)查人員還發(fā)現(xiàn)，和前期類似案件一樣，涉事醫(yī)務(wù)人員在事件發(fā)生后往往會表現(xiàn)出強烈的痛苦[6]。

為了更好地幫助像托尼這樣的醫(yī)務(wù)人員，2006年10月，MUHC管理者正式任命OCE組建跨專業(yè)團隊研究并支持第二受害者，具體由SCOTT負(fù)責(zé)[7]。

1.2 廣泛開展第二受害者調(diào)查

OCE先期從廣泛查閱文獻(xiàn)入手，初步了解第二受害者經(jīng)歷和機構(gòu)支持的相關(guān)經(jīng)驗。為了解該院第二受害者的流行現(xiàn)狀，OCE在2007年5月開展的醫(yī)院患者安全文化調(diào)查中新增了2個相關(guān)條目。結(jié)果顯示，近14%的人員在過去的1年中經(jīng)歷過患者安全事件，并遭遇到個人問題(如焦慮、抑郁和對工作能力的懷疑等)，但68%的人員未得到機構(gòu)支持[7]。

2007年10月至2008年1月，OCE對該機構(gòu)的31名第二受害者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談發(fā)現(xiàn)：(1)無論性別、職業(yè)和工作年限，第二受害者都遭受了很糟糕的經(jīng)歷，影響一生，對于當(dāng)時的事件記憶深刻，并時常被類似事件觸發(fā)。(2)盡管個體有不同的反應(yīng)，但復(fù)蘇軌跡基本相同且可預(yù)測，可劃分為5個特定階段和1個結(jié)果階段，即著名的“第二受害者復(fù)蘇軌跡”。第1階段：慌亂應(yīng)對；第2階段：自責(zé)反思；第3階段：尋求幫助；第4階段：忍受調(diào)查；第5階段：情感需求；第6階段：結(jié)局(離職、壓抑生存或積極成長)[7-9]。

為評估構(gòu)建第二受害者機構(gòu)支持體系所需的類型、范圍和需求程度，OCE于2009年2月又實施了一項定量調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：39%的受訪者聽說過第二受害者這一概念，約30%的人員有過第二受害者經(jīng)歷[10]；15%的第二受害者認(rèn)真考慮過轉(zhuǎn)行、離職；65%的第二受害者靠自己走出陰影，僅35%的人獲得過同行或同事的幫助。33%的受訪者闡述了理想第二受害者支持系統(tǒng)的8個特征：(1)能夠暫時休息或脫離崗位；(2)建立公正文化和免責(zé)機制；(3)對員工進(jìn)行宣教(包括重大不良事件的調(diào)查分析、第二受害者現(xiàn)象、機構(gòu)幫助等)；(4)對不良事件進(jìn)行系統(tǒng)回顧、審查，審查結(jié)果客觀、全面，并將結(jié)果反饋以促進(jìn)思考；(5)機構(gòu)支持24×7全天候在線；(6)明確第二受害者可預(yù)期的進(jìn)展；(7)確保機構(gòu)支持服務(wù)的保密性；(8)對特殊需求提供個性化服務(wù)[11]。

1.3 組建forYOU團隊

歷經(jīng)3年的籌備，MUHC第二受害者心理支持快速反應(yīng)系統(tǒng)(rapid response system, RRS)于2009年3月31日正式成立，并命名為“forYOU”團隊。團隊的目標(biāo)為：(1)減輕第二受害者的傷害與痛苦；(2)為醫(yī)護(hù)人員尋求幫助提供一個安全區(qū)；(3)為醫(yī)務(wù)人員搭建一個情感急救的內(nèi)部快速反應(yīng)小組；(4)監(jiān)測小組的活動與開展，確保項目的效率最大化；(5)增加對第二受害者現(xiàn)象的重視與認(rèn)識；(6)為幫助醫(yī)療服務(wù)提供者提供管理/領(lǐng)導(dǎo)資源[5,9]。

forYOU團隊最初由51名跨專業(yè)的團隊成員組成，成員主要來自高危臨床團隊和科室，包括醫(yī)師、護(hù)士、社會工作者、呼吸治療師和其他醫(yī)院工作人員，被稱為“臨床人員的救生員”(clinician lifeguards)[5,9]。成員的培訓(xùn)包括理論教學(xué)、小組學(xué)習(xí)和模擬教學(xué)3大模塊，培訓(xùn)內(nèi)容包括第二受害者的相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果、本單位的研究結(jié)果、與第二受害者相關(guān)的高危臨床事件特征與類型、第二受害者6階段復(fù)蘇軌跡、理想支持系統(tǒng)的8大特征、3層次支持模型、關(guān)鍵時刻的關(guān)鍵語言/關(guān)鍵措施、主動傾聽的技巧、一對一保密的危機干預(yù)技巧、團隊心理干預(yù)的角色和需要第3層次支持時的轉(zhuǎn)診流程。經(jīng)過4期的招募與培訓(xùn)，2015年4月，forYOU團隊成員已達(dá)到137名[5]。

forYOU團隊實行3層次支持模式(即SCOTT 3層次幫助支持模式)。第1層提供基本的心理急救支持，由所在部門的領(lǐng)導(dǎo)、同事提供，預(yù)計60%的第二受害者在該層次得到充分的幫助。該層次的人員需接受第二受害者現(xiàn)象的認(rèn)知培訓(xùn)、情感難對付的案例類型培訓(xùn)和關(guān)鍵時刻的關(guān)鍵語言/關(guān)鍵措施培訓(xùn)。第2層主要為已被確認(rèn)的第二受害者提供指導(dǎo)和支持，預(yù)計能滿足30%的第二受害者需求，提供支持的成員主要為forYOU團隊成員。他們將會持續(xù)性監(jiān)測第二受害者的現(xiàn)狀，隨時準(zhǔn)備提供及時的一對一支持；當(dāng)某個團隊都遭遇非預(yù)期不良事件時，成員還可以提供團隊干預(yù)。當(dāng)部分第二受害者的壓力超過成員能力的時候，第3層將會提供迅速、有效的專業(yè)咨詢，預(yù)計10%的第二受害者需要該層次的幫助。第3層次的人員包括員工支持項目(EAP)成員、社會工作者和臨床心理專家[5,8,10,12]。

1.4 機構(gòu)支持成效

5年的回顧分析發(fā)現(xiàn)，foyYOU團隊共完成了1 075人次的心理支持，其中指導(dǎo)47人次，團隊干預(yù)632人次，一對一心理關(guān)懷396人次[5]。

因第1層次的幫助發(fā)生在科室/病區(qū)層面，相關(guān)數(shù)據(jù)未進(jìn)行統(tǒng)計。但科室管理者偶爾會尋求forYOU團隊領(lǐng)導(dǎo)者提供額外的指導(dǎo)。這種指導(dǎo)5年內(nèi)共發(fā)生47人次，每次約20 min[5]。

第2層次的幫助共開展了1 028人次，其中團隊干預(yù)83期632人次，平均時間為1 h；一對一心理關(guān)懷396人次，平均時間為24 min。團隊干預(yù)和一對一心理關(guān)懷的前5位高風(fēng)險因素為：兒科案件、第一次經(jīng)歷患者死亡、非預(yù)期的患者死亡、長期住院患者和多個患者療效不佳。一對一關(guān)懷的主要群體為護(hù)士(53%)，其次為醫(yī)生(23%)。值得注意的是，團隊干預(yù)后的部分第二受害者還需要一對一心理關(guān)懷，1/3的一對一心理關(guān)懷者則需要隨訪[5]。

第1層次和第2層次支持解決了大多數(shù)第二受害者的心理壓力，forYOU團隊干預(yù)的1 075人次中，僅104人次(9.7%)尋求了第3層次的專業(yè)咨詢和指導(dǎo)。

forYOU團隊的實施改變了MUHC對非預(yù)期臨床事件的全系統(tǒng)響應(yīng)，并為事件后的臨床支持提供了新的渠道，被認(rèn)為是促進(jìn)MUHC患者安全轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要手段，也是MUHC患者安全評估系統(tǒng)的重要組成部分。該團隊已成為美國公認(rèn)的第二受害者機構(gòu)支持領(lǐng)導(dǎo)者[5]，于2009年獲得了MITSS希望獎，并于2012年獲得安全醫(yī)療實踐研究所(Institute for Safe Medical Practices)歡呼獎。美國很多醫(yī)療機構(gòu)的第二受害者機構(gòu)支持項目參考了forYOU團隊模式，如北卡羅來納大學(xué)醫(yī)學(xué)中心和美國俄亥俄州國家兒童醫(yī)院實施相關(guān)項目的時候就充分借鑒了forYOU團隊經(jīng)驗[10]。

2 我國開展第二受害者機構(gòu)支持的建議

2.1 關(guān)注并支持第二受害者

醫(yī)務(wù)人員是人民健康的“守護(hù)神”，是推進(jìn)健康中國建設(shè)、落實“健康中國2030”規(guī)劃綱要的主力軍，也是醫(yī)療機構(gòu)賴以生存和發(fā)展的根本。在醫(yī)療技術(shù)日益復(fù)雜、臨床工作繁重的當(dāng)下，不良事件和醫(yī)療差錯不可避免，第二受害者現(xiàn)象也預(yù)計較為普遍，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理者需高度關(guān)注，并采取切實的政策和措施給予第二受害者支持[2,13]。建議衛(wèi)生行政部門在我國患者安全體系建設(shè)中納入第二受害者支持體系構(gòu)建要求，強化對第二受害者相關(guān)內(nèi)容的研究、培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)療機構(gòu)管理者和醫(yī)務(wù)人員對第二受害者現(xiàn)象和尋求機構(gòu)支持重要性的認(rèn)識。醫(yī)療機構(gòu)管理者應(yīng)認(rèn)識到第二受害者現(xiàn)象的普遍性，公正地對待第二受害者；加大資金和資源投入建立第二受害者支持體系，及時識別第二受害者，并給予第二受害者及時、有效地關(guān)懷和支持，促進(jìn)第二受害者快速恢復(fù)。

2.2 加強第二受害者的本地化研究

得益于前期詳實的調(diào)查研究結(jié)果，MUHC在forYOU團隊組建前期就明晰了第二受害者的流行現(xiàn)狀、支持需求和復(fù)蘇軌跡，并以此確定了第二受害者3層次支持模式，為forYOU團隊的良好運行打下了的基礎(chǔ)。但需要引起注意的是，由于各國文化背景不同，政策環(huán)境不同，醫(yī)療機構(gòu)組織架構(gòu)不同，第二受害者的癥狀不一定一致，支持需求與途徑也不一定一致，我國醫(yī)療機構(gòu)在給予第二受害者支持的時候不能照搬照抄forYOU團隊模式。

建議醫(yī)療機構(gòu)管理者組建第二受害者研究團隊(包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)患溝通部門人員、臨床一線醫(yī)務(wù)人員、心理醫(yī)生和患者安全研究人員)，廣泛開展本地化的調(diào)查研究，明確本醫(yī)療機構(gòu)第二受害者的流行現(xiàn)狀、復(fù)蘇軌跡、不同性格/專業(yè)的支持需求和可用的支持資源，確立基于循證證據(jù)的、符合本醫(yī)療機構(gòu)實際的第二受害者機構(gòu)支持模式，以確保第二受害者支持體系真正可用、可及和可靠。

2.3 確保強大的患者安全文化

強大的患者安全文化是實施第二受害者支持計劃的必要基礎(chǔ)。醫(yī)療機構(gòu)管理者應(yīng)促使醫(yī)療機構(gòu)從傳統(tǒng)的“懲罰文化”“羞恥文化”向“非懲罰性文化”和“公正文化”轉(zhuǎn)變：(1)醫(yī)務(wù)人員快速、及時、無憂地上報不良事件、醫(yī)療差錯或安全隱患，這就確保醫(yī)療機構(gòu)可以及時甄別和發(fā)現(xiàn)第二受害者，以便給予第二受害者及時干預(yù)支持；(2)組織內(nèi)部相互信任、互相尊重，具有良好的跨學(xué)科協(xié)作氛圍，這為第二受害者的機構(gòu)支持提供了良好的環(huán)境和人力儲備。(3)醫(yī)療機構(gòu)管理者持續(xù)重視和支持患者安全，愿意為患者安全改善(如實施第二受害者支持計劃)提供所需的相關(guān)資源和政策支持[5,14-15]。