EBM-PBL-CBL整合教學法在血液內科住院醫師規范化培訓中的應用研究*

熊藝穎，王 利，劉 岑鳥，彭印印，陳建斌

(重慶醫科大學附屬第一醫院血液內科 400016)

住院醫師規范化培訓(簡稱規培)是醫學生畢業后繼續教育的重要組成部分，最早于19世紀末由德國醫學教育家首先提出，目前已成為國際普遍接受和認可的方法[1]。血液病學是一門相對年輕的內科學分支學科，它具有很強的專業性，并且高度依賴于實驗室檢查，也是內科住院醫師規培的重要科室之一，每年都有相當數量的規培醫師輪轉該科學習。盡管大部分規培醫師在進入血液內科輪轉培訓時已具有一定的理論知識儲備及實踐操作能力，但仍然普遍反映該科的理論知識抽象、患者診療難度大。故目前針對輪轉規培醫師的臨床教學的關鍵在于，如何在有限的培訓時間內培養其獨立的診療思維、靈活運用理論知識解決臨床實際問題。筆者在規培醫師教學過程中發現，大多數醫師缺乏查證、驗證和用證的想法及能力，很少去檢索有證據價值的相關文獻和臨床指南。本研究將通過與單純案例教學法(case-based learning,CBL)進行比較來探討循證醫學(evidence-based medicine,EBM)-問題教學(problem-based learning,PBL)-CBL在血液內科輪轉規培醫師臨床教學中的應用，以期提高臨床教學質量，幫助醫學生順利轉變為高素質的臨床醫師。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月1日至2019年12月31日在重慶醫科大學附屬第一醫院血液內科輪轉的90名內科規培醫師作為研究對象，輪轉時間均為2個月。所有規培醫師按照1∶1比例隨機分配到試驗組和對照組。90名規培學員中，男31名，女59名，平均年齡(25.8±2.0)歲，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組規培醫師一般資料比較

1.2 方法

1.2.1教學方法

對照組的教學模式為CBL：(1)教師在查房時，向入科的規培醫師介紹患者病情和注意事項，并安排臨床工作；(2)帶教老師每周安排1次教學講座，選取有代表意義的案例進行講授，規培醫師隨機分成3～4人一組進行討論。試驗組的教學模式為EBM-PBL-CBL整合教學法：(1)規培醫師入科后自行熟悉接管患者,在查房時向上級匯報病史，帶教老師可做補充，期間可相互提問；(2)隨機分成3～4人一組，每組選出1名小組長，負責分配工作、統籌安排；(3)每組選取1例患者進行PPT匯報(教師可參與指導)，PPT制作遵循EBM原則，要求匯報內容包括了病情介紹、案例分析及診療進展(如遇選取病例主要診斷相似者，要求PPT內容重復率需小于或等于30%)；匯報對象包括血液科醫師、試驗組規培醫師及實習醫師；(4)匯報結束后，帶教老師進行點評、提問，所有參與者相互討論交流。

1.2.2教學效果評估

輪轉結束時進行教學效果評估。(1)理論考試：包括基礎知識考試和病例分析，滿分100分；(2)技能考核：包括體格檢查(占60%)和骨髓穿刺術(占40%)，滿分100分；(3)病歷書寫：手寫1份大病歷，滿分100分；(4)教學能力：根據規培醫師查房表現、實習生帶教等情況進行等級評定，分為優、良、中、差4個等級；(5)問卷調查：由規培醫師填寫，每個問題分為很好、一般和不能(或不好)3個等級，內容包括：能否激發學習興趣、能否提高自學能力、能否提高實踐能力、能否培養臨床思維能力、能否提升解決問題能力、能否提高人際溝通能力、能否提高團隊合作能力、對這種教學模式的評價如何。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組考核成績比較

兩組理論考試成績、技能考核成績比較差異均有統計學意義(P<0.05)，病歷書寫比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。試驗組教學能力評優的規培醫師有17名(37.8%)，明顯多于對照組(P=0.034)；評良的規培醫師有8名(17.8%)，優+良的總比例明顯高于對照組(P=0.035)，見圖1。

表2 兩組規培醫師考核成績比較分)

圖1 兩組教學能力對比

2.2 問卷調查情況

所有調查問卷全部收回，試驗組在激發學習興趣、提高自學能力、培養臨床思維、提升解決問題能力及提高團隊合作能力方面明顯優于對照組(P=0.017、0.007、0.004、0.008和0.015)。兩組在提高人際溝通能力和實踐能力方面無明顯差異(P=0.178、0.078)。試驗組規培醫師對EBM-PBL-CBL整合教學模式的評價明顯優于對照組對CBL的認可度(P<0.001)，見圖2。

圖2 兩組問卷調查結果對比

3 討 論

我國的規培于2013年正式開始[2]，現已成為醫學專業人才成長的關鍵階梯，經過規培的住院醫師，將成為醫院的人才基石，直接影響當地的整體醫療水平。目前規培的總目標是為各級醫療機構培養具有良好職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的臨床醫師，主要體現在職業道德、專業能力、人際溝通與團隊合作能力、教學與科研4個方面。雖然經過10余年的發展，我國已有一套較為完整的住院醫師規培制度和模式，但對于如何提高規培醫師的醫、教、研綜合能力，仍在不斷的探索改進中。

傳統教學法(lecture-based learning,LBL)、CBL是以“教師”為中心的教學模式。LBL有著教材完善、理論完整、知識完備的優點，但“灌輸式”“填鴨式”的教育模式并不能很好地完成規培目標。CBL有助于學生通過案例更為全面、生動地了解和熟悉相關知識理論，但案例的選定和討論過程安排還是依賴于教師，可能影響學生討論的興趣和意愿[3]。而PBL則以“學生”為中心，鍛煉其自主分析、解決問題及團隊協作能力，能充分調動學生的積極性和主觀能動性，但小組討論機制運作不良會影響PBL實際效果。多種教學模式相結合的融合教學模式在臨床教學中廣泛應用[4-6]，將CBL和PBL相結合有以下優點：(1)可以通過案例引導學生自主學習，充分激發學員的學習興趣、發揮學生的自學能力；(2)引導學生充分運用所學知識對病例進行臨床分析，做出合理的診療處置，提升實踐能力；(3)將學習中發現的問題進一步討論交流，加深對疾病的認識，培養臨床思維，提高解決問題的能力[7-8]。EBM于20世紀90年代迅速崛起，它是指遵循科學依據的醫學，其核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗及患者的實際狀況和意愿相結合[9]。EBM-PBL-CBL的整合教學模式是在PBL-CBL的基礎上，引入EBM理念，鼓勵大量閱讀相關指南、查閱高質量文獻，運用EBM的手段和證據來研究和解決問題，應用科學的依據來指導臨床實踐[4,10-11]。但這種以案例為先導、以問題為中心、以EBM為基礎、以學生為主、以教師為輔的整合教學模式尚未廣泛應用在規培醫師臨床教學中。王青青等[4]將EBM-PBL-CBL整合教學法應用于牙體牙髓科規培醫師教學中，發現規培醫師的臨床參與積極性明顯提高，并且利于學生養成不斷學習的好習慣，接受知識更新的挑戰。

血液內科是一個高度依賴實驗室檢查的學科，常見疾病的臨床表現多數為貧血、出血、感染等，不具有特異性，理論知識頗為枯燥，難于記憶。雖然規培醫師在本科階段有血液內科見習、實習經歷，但再次進行規培輪轉時，仍表示對血液病感到陌生，尤其是對常見的血液腫瘤的診治了解甚少。本研究將EBM-PBL-CBL引入血液內科輪轉規培醫師的教學中，結果顯示，相比單純的CBL，前者可以明顯提高規培醫師的理論考試成績、技能考核成績和教學能力，而且更有利于激發學生的學習興趣、提高自學能力、培養臨床思維、提升解決問題的能力及提高團隊合作能力，這與多數研究結果類似[4,10,12-13]。規培醫師擁有雙重身份，面對帶教老師是規培學員身份，面對實習醫師又是帶教老師身份，本研究設計的EBM-PBL-CBL整合教學法是以規培醫師為中心、教師輔助。規培醫師以案例出發，結合問題翻閱相關指南、查找文獻，能更好地激發學習興趣，自主學習；運用EBM解決臨床問題，可以加深對知識的理解，加強理論與實踐的聯系，培養臨床思維，同時也鍛煉了應用檢索工具的能力，有助于科研能力提升；規培醫師代入教師角色，經過獨立思考及后續的團隊協作，進行PPT匯報和討論交流，一方面是在向自己的帶教老師學習，一方面又是充當了實習醫師的帶教老師，提高了自身的溝通能力、教學能力。問卷調查結果顯示，規培醫師對這種教學模式的認可度明顯高于CBL。

由此可見，EBM-PBL-CBL整合教學法的整體教學效果優于CBL，能夠很好地達到規培醫師培訓目標，有助于提高血液內科輪轉規培醫師的綜合素質，可以考慮在血液內科輪轉規培醫師中推廣。