羅增剛“調和陰陽”法治療甲亢經(jīng)驗*

李 琨，劉佳妮，李南南，羅增剛

(1. 北京開放大學，北京 100081； 2. 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.北京市中醫(yī)管理局，北京 100053)

甲亢即甲狀腺功能亢進癥，是由于甲狀腺功能亢進導致甲狀腺激素過多分泌，出現(xiàn)心悸、多汗、煩躁、食欲亢進、排便增多、消瘦等高代謝和交感神經(jīng)興奮癥狀為主要表現(xiàn)的疾病[1]。85%的甲亢由Graves’病引起[2]，西醫(yī)治療甲亢副作用較大，易反復，需長期服藥；中醫(yī)治療或中西醫(yī)結合治療甲亢具有較好的臨床療效。羅增剛教授是中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導師，運用“調和陰陽”法治療甲亢取得了良好的臨床療效。筆者跟師學習并結合自己臨床感悟，總結其治療甲亢經(jīng)驗以供參考借鑒。

甲亢屬于中醫(yī)學“癭病”范疇。《圣濟總錄》《三因極一病證方論》等古籍，皆依據(jù)不同的分類標準對癭病進行了分類[3-4]。中醫(yī)所指癭病是指頸前腫大為主要特征的疾病，涵蓋了多種甲狀腺疾病，多數(shù)甲亢伴有甲狀腺腫大屬于“氣癭”，而少數(shù)甲亢不伴有甲狀腺腫大則屬于“汗證”“心悸”“顫證”等。

1 病因病機

甲亢主要病因為憂思郁怒，情志不遂，影響全身氣機，氣的升降出入失常、氣機失調導致臟腑氣血陰陽失調。《諸病源候論》認為癭病 “由憂患氣結所生”[5]。《濟生方》亦認為癭病“多由憂思過度……氣血凝滯”[6]。另外體質因素也在甲亢的發(fā)生中起著不可忽視的作用。甲亢之人多屬氣郁質，并常伴有素體陰虛、虛火上擾之體質特征。如《圣濟總錄》就提及“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”[3]。甲亢的流行病學調查發(fā)現(xiàn)，患甲亢之人多為氣郁質、陰虛質[7]。

1.1 氣機不暢

甲亢患者氣機失調多源于憂思、郁怒等情緒交織，怒則傷肝，思則傷脾。肝主疏泄，郁怒則肝的疏泄不及，全身氣機失于條暢。又肝膽為表里氣機出入之樞機，《靈樞·根結》言：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”肝膽疏泄失調，氣機出入受阻；脾主升清，胃主降濁，脾胃為氣機升降之樞紐，思則氣結，氣機升降無權。憂思郁怒損傷肝脾，則一身之氣升降出入失常。

1.2 氣血失調

氣為血帥，氣能行津，氣機不暢則血液津液的運行亦受累，變生痰濕、瘀血，足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”，氣滯、瘀血、痰濁循肝經(jīng)搏結于頸前，則頸前腫大形成腫塊；《外科正宗》認為癭瘤為“五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”[8]。肝郁氣滯，郁而化火，火熱傷陰，再加之甲亢患者多思慮過度、耗傷陰血，素體又多陰虛，故形成陰虛火旺之證，可見煩躁、身熱、汗出、消瘦等熱象。肝體陰而用陽，肝藏血，為血之庫府，可儲藏血液，調節(jié)血量，防止血溢脈外，此為“體陰”；肝主疏泄，主升主散，可調暢氣機、調節(jié)情志等，此為“用陽”。甲亢時肝氣郁而化火，肝血不足則肝木失于條達，肝體失于柔和、陰不斂陽則出現(xiàn)手顫，肝火循經(jīng)上擾目系故突眼。

1.3 臟腑陰陽失調

甲亢患者素體陰虛，腎為水火之宅，內寄元陰元陽，因此腎陰精虧虛是甲亢發(fā)病的先天因素。同時腎為肝之母臟，肝血不足，肝火亢盛，子盜母氣，腎陰精虧耗更甚，腎精虧虛則出現(xiàn)月經(jīng)不調、性功能障礙等生殖系統(tǒng)疾病；心為肝之子，母病及子則心血不足，血不養(yǎng)神或熱擾心神則出現(xiàn)心悸、心煩、失眠；肝郁乘脾則脾失健運易出現(xiàn)腹瀉，氣血生化乏源則有乏力等氣虛表現(xiàn)。

綜上所述，甲亢病位在肝腎累及心脾，腎陰不足為其先天因素，情志不遂導致肝郁為后天因素，二者共同作用導致氣機失調、氣血失和，肝、脾、腎、心等臟腑陰陽失調為甲亢發(fā)生的基本病機。

2 中醫(yī)診治

陰陽學說是中醫(yī)重要的哲學基礎之一，中醫(yī)以陰陽的關系解釋人體的健康與疾病。《素問·生氣通天論篇》曰:“陰平陽秘，精神乃治,陰陽離決, 精氣乃絕。[9]”因此陰陽失調是疾病發(fā)生的根本原因。《素問·調經(jīng)論篇》言：“血氣不和，百病乃變化而生。[9]”因此，調和陰陽以恢復陰陽平衡為中醫(yī)治病之本。《素問·至真要大論》曰: “謹察陰陽所在而調之，以平為期。[9]”羅增剛認為氣機運行調暢、升降出入正常、氣血調和是維持臟腑陰陽平衡的前提。因此，應用調和陰陽法治療甲亢主要包括調暢氣機、調整氣血、滋陰清熱以調整臟腑陰陽等方法，同時又將現(xiàn)代醫(yī)學體系納入陰陽理論，中西藥物配合調和體內陰陽。

2.1 調暢氣機

甲亢之氣機失調與情志密切相關，郁怒則氣滯，憂思則氣結，影響全身氣機，因此調暢氣機為治本之法。羅增剛在臨床中多用調肝運脾之法，方多用小柴胡湯加減。以柴胡配黃芩，柴胡疏肝解郁、調暢氣機，黃芩清郁結之內熱，一散一瀉，恢復少陽樞機；脾氣主升，胃主通降，脾胃為氣升降之樞機，土郁木壅則中焦升降失職，以半夏辛開苦降，以開中焦氣結，與柴胡配伍一升一降使氣機升降相因。另以黨參、大棗、甘草健運中焦，穩(wěn)定中州，增強土運之力。全方通過調肝運脾以恢復全身氣機的升降出入，達到調氣的目的。另外靈活加減枳殼、郁金等藥物，以增強疏肝理氣之功。

2.2 調和氣血

調肝運脾除恢復全身氣機之外，還有調和氣血的作用，使氣行則血與津液皆行。羅增剛常取逍遙散以調和氣血。以柴胡舒調肝氣，以歸芍充養(yǎng)肝之陰血，補肝體而助肝用。以苓術實脾而使氣血化生有源。在遣方時常赤白芍同用，白芍斂陰，赤芍增強活血之功，或用川芎以行氣活血。

2.3 滋陰清熱并用

甲亢多有陰虛火旺的表現(xiàn)，在治療甲亢時羅增剛注重養(yǎng)陰與清熱并用，以恢復臟腑陰陽平衡。甲亢之陰虛不拘于一臟一腑，涉及心、肝、腎等多個臟腑，因此在滋陰時以滋腎陰為要。蓋腎陰為一身陰液之根本，五臟之陰非腎陰不能滋，常用知柏地黃丸加減化裁。方中地黃以生地易熟地，加強清熱涼血之效；或以天王補心丹加減以滋心腎之陰；在清熱方面，甲亢患者以郁火、虛火居多，日久深入血分，故在清熱時更偏重于涼血藥物的應用，如玄參、生地、丹皮、郁金、梔子等。組方中滋陰與清熱兼顧，根據(jù)患者陰虛或火旺孰輕孰重靈活加減。

3 治療特色

3.1 依據(jù)陰陽消長分階段確定治則

在就診之初，患者陰虛內熱的表現(xiàn)較突出，有發(fā)熱、汗出、心煩、失眠、食欲旺盛、舌紅等熱象，病情較急，此階段多以養(yǎng)陰清熱為主要原則，佐以疏肝、化痰、活血等法，方多用丹梔逍遙丸、天王補心丹、竹葉石膏湯、知柏地黃湯等靈活使用。在經(jīng)過幾次調理之后，患者陰虛內熱的情況有明顯緩解，病情相對穩(wěn)定，則以調理全身氣機、微調陰陽為主，方多用柴胡龍骨牡蠣湯加減，久病陰損及陽，則可加入一些溫熱藥物如淫羊藿、蛇床子、桂枝等以調整陰陽。需要說明的是，各個階段不是截然分開的，治療過程中患者由于情志、飲食、氣候等方面的變化，陰陽處于動態(tài)改變，因此各個階段的治療沒有明確界限，需根據(jù)辨證圓機活法。

3.2 將現(xiàn)代醫(yī)學理論納入調和體系

羅增剛將現(xiàn)代醫(yī)學甲狀腺的生理納入陰陽體系，甲狀腺功能正常則陰陽平衡，甲亢時甲狀腺激素分泌過多，機體處于高代謝及交感神經(jīng)興奮的狀態(tài)，一派“陽熱之象”屬陽證，反之甲減則屬陰證。而T3、T4與TSH之間的正反饋與負反饋，體現(xiàn)了陰陽對立制約及消長關系。甲狀腺激素對心臟有正性肌力作用，興奮神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)，屬中醫(yī)陽熱物質；而甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物可抑制體內過亢之陽，將抗甲狀腺藥物納入中藥藥性體系，則屬于清利藥物。

很多甲亢患者采取中西醫(yī)結合治療，取得了較好的效果，在病情趨于穩(wěn)定時就可以考慮西藥撤減的問題。為保持患者撤減西藥期間病情平穩(wěn)，需要調整方藥以維持體內陰陽平衡。羅增剛認為抗甲狀腺藥物治療符合中醫(yī)“損其有余”的原則，如撤減抗甲狀腺激素藥物，則抑制作用減弱，要適當增加清利藥物的應用，防止病情反復。同樣，在治療甲狀腺功能低下時患者多使用甲狀腺激素替代療法，治則與中醫(yī)“補其不足”的思想相類，且因此甲減患者再撤減甲狀腺素藥物用量時，中藥要適當增加溫補藥物，以維持體內陰陽平衡。

4 典型病案

曾某，女，2018年3月14日首診：甲亢病史3年余，曾服西藥治療因過敏后停用，現(xiàn)自覺心率加快，汗出身熱，大便每日1-2行，突眼征(+)，頸部腫大，查舌質紅、體瘦小，苔薄白，脈弦細數(shù)。實驗室檢查B超示甲狀腺彌漫性病變、甲狀腺左葉囊性結節(jié)，F(xiàn)T3:41.76 pmol/L，F(xiàn)T4>100 pmmol/L，TSH<0.005 uIU/ml。處方：太子參30 g，天麥冬各15 g，五味子10 g，炒棗仁30 g，生地15 g，當歸12 g，玄參15 g，桔梗12 g，丹參15 g，生龍牡各30 g，夏枯草15 g，丹皮12 g，郁金10 g。2018年4月4日復診：自述服上藥后汗出、身熱好轉，但仍有心率快、血壓偏高，睡眠尚少，二便正常。癥見舌邊尖紅，苔薄白，左脈細數(shù)，右脈弦數(shù)。處方：淡竹葉6 g，生石膏30 g，太子參30 g，清半夏6 g，生甘草10 g，麥冬15 g，玄參15 g，浙貝12 g，茯苓15 g，生龍牡各30 g，丹皮10 g，生地12 g，夏枯草20 g，鉤藤30 g，茺蔚子6 g。2018年5月5日三診：自述身熱、汗出同前，仍有心率快、血壓偏高，睡眠改善，二便調。癥見舌尖紅，苔薄白，脈弦細數(shù)。處方：柴胡12 g，黃芩10 g，清半夏6 g，生甘草10 g，生龍牡各30 g，浮小麥30 g，太子參6 g，生地12 g，玄參12 g，茯苓15 g，代赭石30 g，夏枯草20 g，丹皮15 g，黃連10 g，苦參12 g。2018年5月19日四診：訴服藥后癥狀較前減輕，血壓131/79 mmHg，心慌、汗多較前減輕，納眠可，癥見舌瘦尖紅，苔白膩，脈細數(shù)。處方：知母12 g，黃柏12 g，生地12 g，丹皮12 g，澤瀉10 g，山藥12 g，黃精12 g，山萸肉10 g，柴胡12 g，當歸12 g，玄參15 g，麥冬12 g，茯苓15 g，生龍牡各30 g，黃連12 g，炒梔子12 g。2018年7月14日五診：自述病情較前明顯好轉，心慌較前減輕，易汗出，無口干口苦，睡眠好，大便調，癥見舌質紅、瘦小、苔白有裂紋，脈弦細數(shù)，月經(jīng)不規(guī)律1-2月一行。處方：柴胡12 g，黃芩12 g，清半夏6 g，生甘草10 g，煅龍牡各30 g，浮小麥30 g，黨參20 g，玄參15 g，當歸12 g，茯苓15 g，赤白芍各12 g，夏枯草15 g，郁金12 g，枳殼12 g。復查甲狀腺功能各項指標均有明顯好轉，病情穩(wěn)定，定期隨診鞏固療效。

按：患者初診時甲亢表現(xiàn)較重，如頸前腫大、突眼、身熱、汗出、心慌等高代謝表現(xiàn)。故在初診時針對陰虛火旺的病機組方，應用天王補心丹加減養(yǎng)陰清熱，加生龍牡一鎮(zhèn)一斂，一則鎮(zhèn)心安神、平肝潛陽，一則有斂汗之功；加夏枯草、丹皮、郁金以加強清熱涼血疏肝之功。二診患者陰虛火旺有所減輕，故身熱、汗出好轉，但仍有心悸、血壓偏高，仍以養(yǎng)陰清熱為主要原則，選用竹葉石膏湯加玄參、生地、丹皮以滋陰清熱，浙貝、茯苓化痰散結，生龍牡、夏枯草、鉤藤、茺蔚子清肝平肝以降壓。三診時以疏肝理氣、調理全身氣機為主要治則，方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡與黃芩、龍骨、牡蠣相配，升降相伍，散斂相因，茯苓、太子參、生甘草健運中州，半夏辛開苦降解中焦郁結。配伍后則可疏郁結之肝氣，恢復脾胃升降之樞機，使全身氣機條暢，一氣周流。再佐以滋陰清熱涼血之藥物，鞏固前方之效。通過本方的調理，患者諸證皆大為緩解。四診選用知柏地黃丸清熱養(yǎng)陰，五診則繼續(xù)選用柴胡加龍骨牡蠣湯調節(jié)全身氣機。本案充分體現(xiàn)了羅增剛在治療甲亢根據(jù)病程變化分期治療的原則，前兩診以滋陰清熱為主，后三診則以調理氣機、疏肝解郁為主要原則，佐以養(yǎng)陰清熱。