李慶海治療擴張型心肌病經驗*

郭小樂，王雪臣，李慶海△

(1. 河南中醫藥大學，鄭州 450008； 2. 河南中醫藥大學第三附屬醫院，鄭州 450008)

第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師李慶海教授從醫40余載，自幼繼承家學，臨床善用經典，對心腦血管疾病診治認識獨到。擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一類以左心室或雙心室明顯擴大為特征的心肌病，伴有不同程度的心肌肥厚、心室收縮功能障礙。臨床表現包括心臟擴大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死。該病在我國較為常見，發病率為13～84/10萬[1]，目前西醫尚無特異的治療方法[2]。本病的治療目標為阻止心肌損害，控制心律失常和預防猝死，預防血栓栓塞，提高患者的生活質量和延長生存時間[3]。李慶海認為中醫治療擴張型心肌病有獨特優勢，不僅可以緩解癥狀還可以逆轉臨床指標。筆者研究生期間跟師3年，現將其治療擴張型心肌病的經驗介紹如下，以期共饗。

1 病名沿革

擴張型心肌病的臨床癥狀主要包括心悸、氣促、胸悶、乏力、肢體水腫等。根據臨床表現及發病特點，屬于中醫學 “心悸”“胸痹”“心脹”“心水”等范疇。諸醫經中對“心脹”有形象的記載，《靈樞· 脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安。”根據陸曙教授的考證，《靈樞》等醫經中論述的“心脹病”，與擴張型心肌病在臨床表現、病因病機等方面相似，因此可將DCM命名為“心脹病”[4]。

2 病因病機

2.1 初期以心氣、心陽虧虛為本，痰瘀互結為標

《金匱要略》云：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，指出陽虛是本病發生的基本病機。《素問·痹論篇》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，說明本病的發生與瘀血痹阻心脈有內在聯系。《金匱要略》云：“心下堅，大如磐，邊如旋杯，水飲所作”“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，指出痰飲水濕亦是本病發展的主要因素。從中醫經典著作有關DCM的論述中可以認為，本病的病機多虛實錯雜。

心為陽臟，心臟自身的生理功能需要心之陽氣維持，心陽心氣充足還可以溫養全身，保障正常的生命活動[5]。本病患者多因體質虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當等直接導致心氣、心陽虧損，心失所養而出現一系列癥狀。心主血脈，全身血脈依賴心氣推動，心氣不足，失于溫煦，運血無力，血行不暢，形體臟腑失于濡養而見胸悶、心悸、乏力等癥狀；氣損及陽致心陽不振，則見怕冷、舌暗淡胖大等癥狀[6]。心陽心氣虧虛則脈道失于溫通而滯澀，致心脈痹阻、瘀血內停。李慶海在臨床中發現，隨著疾病的發展，DCM病位已不再單單局限于心，往往累及脾腎二臟。

2.2 中期脾腎虧虛，痰瘀互結

心屬火，脾屬土，心為脾之母，根據五行相生的傳變，母病及子，心病及脾，亦導致脾氣虧虛。心腎相交，心為君火，腎為相火、心陽不足則導致相火無以潛藏，致使腎陽不足。脾主運化，脾氣虛則水谷運化不利，以致痰濕中阻。腎主水液代謝，腎陽虛無以運化水濕亦致痰濕水停[7]。痰瘀作為病理產物滯留體內，又導致氣機阻滯互相影響。

2.3 危重期陰陽俱損，痰瘀互結

陰陽互根互用，王冰注《素問·生氣通天論篇》說：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”“陽損及陰”，心腎陽虛日久，可導致心陰腎陰不足，出現陰陽俱虛的情況，甚則陰陽離絕。痰瘀互結、久而不去、沉積血脈是DCM發展的重要因素[8]。疾病初期以心氣心陽虧虛、瘀血內阻為主，進一步發展則出現痰瘀互結，后期則病變復雜，氣虛、陽虛、陰虛俱存，與瘀血、痰濕互相交阻。

3 辨證施治

李慶海在總結前人的基礎上，針對DCM本虛標實病機提出了“益氣溫陽滋陰、化痰祛瘀”的基本治療大法，以達到“通補兼施、邪祛正安”的目的。李慶海根據《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》中瓜蔞薤白半夏湯，自擬冠脈寧通方(黃芪、瓜蔞、薤白、法半夏、麥冬、枳實、三七(粉)、水蛭(粉)、桑寄生、紅景天等)，以通胸陽、益氣陰、祛痰化瘀為主要治則。擴張型心肌病在不同階段緩急有所不同，標本有所偏重，故宜謹守病機、分期論治。此方為基本方，根據不同階段加減論治。本方重用黃芪甘溫補益元氣為君，瓜蔞、薤白滌痰散結泄濁，半夏、枳實一升一降、燥濕化痰，三七、水蛭活血祛瘀而又通絡止痛，諸藥合用以行氣化痰、祛瘀泄濁共為臣藥；桑寄生、紅景天既可益腎補血又可生津輸液，補而不滯為佐藥；麥冬既養心陰又可防諸藥辛溫燥烈之性而為使藥。全方諸藥君臣佐使配伍得當，辛開與苦降同舉，溫補與滋陰共用，隨癥加減以達祛邪而不傷正，補虛而不留瘀、通補兼施、邪去正安之功效，具體辨證如下。

3.1 初期以心為主

此期主要表現為心氣心陽虧虛、心脈痹阻之證，臨床癥見心悸、頭暈、氣短乏力動則加重，甚則胸悶、胸痛、舌質淡暗，有瘀點瘀斑、脈細、澀等。應以補氣活血為主，以冠脈寧通方加減，藥用黃芪、瓜蔞、薤白、法半夏、三七(粉)、水蛭(粉)、桑寄生、紅景天；瘀血較重者加紅花、丹參以增強活血化瘀之力。

3.2 中期累及脾腎

此期在心氣心陽虧虛的基礎上出現脾氣、腎陽不足、痰瘀互結之證，癥見胸悶心悸，咳嗽氣喘，神疲乏力，食欲不振，怕冷肢體浮腫，舌質紫暗，苔白膩，脈沉澀，應以益氣溫陽、化痰祛瘀為主，方用冠脈寧通方合四逆湯加減，藥用黃芪、黨參、瓜蔞、薤白、法半夏、枳實、三七(粉)、水蛭(粉)、桑寄生、紅景天、炮附片、桂枝、干姜等。痰濕較重者加炒蒼術、陳皮增強化濕功效，肢體浮腫者加澤瀉、豬苓、益母草淡滲利濕。

3.3 陰陽俱損，證候危重

此期為后期，陰陽俱虛甚則出現陰陽離絕。輕則氣虛、陽虛、陰虛共見，若伴有失眠多夢、盜汗、口干等癥狀合生脈飲，重用麥冬加北沙參、石斛以養陰。若出現心衰重癥，癥見胸悶喘促、不能平臥、脘痞腹脹、肢體浮腫合用參附湯；若有陰陽離絕之象，需配合西醫搶救治療。

4 典型病案

陳某，男，43歲，2015年9月20日初診:主訴胸悶、心慌、乏力1年余。患者1年前因感冒后出現胸悶、心慌、乏力，癥狀較輕未予注意，后覺勞累后病情加重，至當地市醫院就診，診斷為“擴張型心肌病”。住院治療病情緩解后出院，口服ACEI 類藥物、β受體阻滯劑、利尿劑、阿司匹林等藥物，療效一般，經人介紹來門診求中藥治療。刻見胸悶痛、心慌、乏力，活動后加重甚則氣促，夜間咳嗽時有汗出、怕冷，納一般，眠差，舌暗淡有瘀點，苔白膩，脈細澀。查體心率 72次 /min，血壓119/71 mmHg。查心臟彩超示全心擴大，二尖瓣、三尖瓣中度反流，左心舒張功能減弱，左室舒張末期內徑61 mm，左室收縮末期內徑48 mm，射血分數35%。西醫診斷擴張型心肌病，心功能不全，中醫診斷心脹(氣虛、痰瘀互結)。處方：瓜蔞15 g，法半夏15 g，酒薤白30 g，生黃芪40 g，黨參20 g，蒼術30 g，桂枝10 g，桑寄生30 g，紅景天30 g，丹參30 g，紅花15 g，炒枳實10 g，葛根30 g，麥冬15 g，水蛭粉(沖服)3 g，三七粉(沖服)6 g，7劑水煎服，每日1劑。

2015年9月27日二診：服上方7劑，胸悶、心慌減輕，仍乏力，勞累后氣促，大便稍干，舌暗淡，苔白膩，脈細澀。上方加虎杖15 g、黨參30 g、生黃芪50 g，續服10劑。

2015年10月20日三診：胸悶、乏力、心慌、氣促明顯減輕。口干，夜間咳嗽，舌暗淡，苔白膩，脈細。9月27日方加北沙參15 g、麥冬20 g，酒薤白減為15 g，續服10劑。

服上方諸癥繼續減輕，后以湯劑繼續鞏固治療5個月。復查心臟彩超：左室收縮末期內徑38 mm， 左室舒張末期內徑50 mm，左室射血分數60%，心室結構及功能較前明顯好轉。

按語：該患者平素體質較差，易傷風感冒，久而久之導致心氣心陽虧虛，出現心慌、乏力動則氣促。氣虛無以行血，陽虛失于溫煦，致瘀血內阻、痰濕內停、痰瘀互相交結，阻滯氣機，不通則痛，故致胸悶痛、苔白膩、脈細澀。心病及脾，脾氣不揚，食欲不振。處方冠脈寧通方加減，重用黃芪、黨參補氣血，痰比瘀重，故重用蒼術加重化濕之力，換三七、水蛭為丹參、紅花減輕活血之力。全方加桂枝、葛根以升提陽氣。二診效可，繼續加大補氣血之力，稍加虎杖，一者活血祛瘀，二者清熱瀉火。三診加大滋陰之力，陰陽氣血雙補，后又續服數月使正氣增強，邪氣祛除而病痊愈。

5 結語

西醫在治療擴張型心肌病時以對癥治療為主，只能延緩病情進展，不能提高生存率，而且需要長期服藥，藥物的不良反應使許多患者無法耐受。近10年以來隨著人們對中醫藥的重視，中醫藥成為治療DCM的主要手段，在病因病機、治療原則和治療方法等方面都取得了很大的進展。李慶海注重經典經方，提倡古方亦能治今病。通過多年研讀《傷寒雜病論》認為，《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》瓜蔞薤白半夏湯的病機“陽微陰弦”與DCM的氣虛痰瘀非常吻合，遂在此方的基礎上自擬冠脈寧通方。李慶海認為DCM的治療非一時之功，需要長期堅持，而中醫藥的整體調理、辨證論治、不良反應小等優勢非常明顯。在臨床治療該病的過程中，發現中醫藥不僅可以有效減輕癥狀、增強心臟供血，對于長期堅持服藥的患者還可以達到逆轉心室擴大、心肌肥厚的效果，不少患者堅持服藥、遵從醫囑，其病情已徹底治愈。李慶海的經驗值得借鑒，也可為廣大醫師治療DCM提供臨床參考。