導赤散方證探析與臨床應用

田浦任，邵征洋，蔡超麗，林成雷，林婷婷

(1. 浙江省嘉善縣中醫醫院, 浙江 嘉興 314100； 2. 浙江省杭州市紅十字會醫院， 杭州 310003；3. 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院， 杭州 310053)

導赤散出自錢乙《小兒藥證直訣》，錢乙自言用于“心熱”，但隨著后世醫家的不斷發揮，其應用范圍逐漸擴大，由原來的“心熱”擴展到“心熱移于小腸”，并且從原來的僅用于兒科到現在內外婦兒各科都有應用。后世醫家對導赤散的方證病機進行過不同的闡述，但似乎與錢乙的本意不甚相符。本文試對導赤散的方藥、主證與病機進行分析探討，指導其臨床應用。

1 導赤散方藥分析

導赤散組成：生地黃、生甘草、木通各等分，上同為末，每服三錢，水一盞，入竹葉同煎至五分，食后溫服。方中生地黃甘苦、微寒，入心、肝、腎經，滋腎陰而清心涼血為君藥；木通能利九竅，通調水道，瀉諸經之火從小水下降為臣藥；甘草取生用，能瀉火解毒為佐藥；竹葉能清心氣、引經報使，加入同煎為藥引故為使藥。諸藥相合共奏清心涼血、瀉火除煩之效，能導心火從小水降而全導赤之名。全方雖藥味不多只此4味，但可謂一應俱全，精妙至矣。

2 導赤散主癥及病機

導赤散出自兒科專著而廣泛應用于各科，世人多揚其治“心火下移小腸”之功卻漸離其本意。還之于兒科，導赤散的應用更加廣泛，妙用非常。總結分析認為，導赤散證以“夜寐驚叫”“小便不利”“不甚搐”為主癥。三大主癥可單獨存在，也可以兩癥或三癥同時出現。

2.1 夜寐驚叫

《小兒藥證直訣》中“導赤散”相關的條文共有7條，其中有2條為“心熱”：“視其睡，口中氣溫，或合面睡，及上竄咬牙，皆心熱也，導赤散主之”“(目)赤者，心熱，導赤散主之”[1]5-6。此2條直言導赤散所主之證為心經積熱證。另外錢乙認為，小兒“心主驚”“心病，多叫哭驚悸，手足動搖，發熱飲水”[1]3。不難看出，錢乙認為小兒心經積熱可見驚叫、合面睡、(入睡)咬牙、目赤等癥狀，多為夜寐不安證。另外，明·萬全于《幼科發揮》言：“諸熱驚悸，不安多啼。此心臟本病也”[2]。心主藏神，小兒神志怯弱易使邪熱相乘，受驚而傷神，神志失守故而多叫哭驚悸。所謂“陽入于陰則寐”，心經積熱，內熱上擾心神，陽不能入陰故而多發于夜寐之際，可見夜寐驚叫是小兒心經積熱之要癥。

邵征洋教授臨床治療小兒夜驚頗有心得，以加味導赤散配合涌泉穴位貼敷治療小兒夜驚30例，治愈18例，有效10例，未愈2例，總有效率93.3%[3]。

2.2 小便不利

《小兒藥證直訣》原文未見導赤散與小便相關記載，但從導赤散方藥組成、以方測證的角度來看，小便不利是導赤散證應有之意。且后世眾多醫家本就認為，導赤散是用于心火下移小腸證之不二良方。因之下移小腸可致小便赤濁、澀痛，對此相應的治療方法為導心經之熱從小便而出。導赤散方中生地、木通、生甘草、竹葉4味均入心經，臨床確是導心經之熱從小便而出的有效方劑，備受歷代醫家推崇。

至于尿頻、清短、無明顯赤痛之小便不利，則多責之于下元不固。小兒腎常虛、陽常有余而陰常不足，心氣有余則易心火亢盛，更燔灼腎水致下元不固，膀胱失之固攝開闔而尿頻、清短。而錢乙認為，人之方初先變生腎再生心，本就極其關注心腎相關。他的補腎名方六味地黃丸中就將此理念體現得淋漓盡致，并將原方去附桂之大熱，留取丹皮降火以滋陰，不過于溫燥暗含瀉南補北之意。而導赤散細究其方藥組成同樣精妙，未用黃連大黃之大寒大瀉心火之劑，取生地、木通、生甘草，以竹葉為使。君藥生地黃不僅有清心之功，更有滋腎陰之力。《本草經疏》：“(生地黃)補腎家之要藥，益陰血之上品。[4]”另清朝《醫宗金鑒·刪補名醫方論》指出：“(導赤散)此則水虛火不實者宜之……若心經實熱，須加黃連、竹葉，甚者更加大黃，亦釜底抽薪之法也。[5]”由是觀之，謂之導赤散有生陰血、清心氣、養陰退陽、瀉南補北之功，可用于心腎不交之小便不利證亦在藥理之中。

武鐵巖[6]應用導赤散加減治療急性泌尿系感染30例，治愈22例, 顯效6例, 無效2例，無效2例，均為真菌感染, 總有效率93%。武春麗[7]采用導赤散治療小兒神經尿頻26例，其中治愈20例，好轉5例，無效1例，總有效率96.15%，說明心經積熱或心火下移小腸證，或腎水不足心腎不交之小便不利，均是導赤散的適應癥。

2.3 不甚搐

原文中導赤散另外條文均與“搐”相關，其中“心肝熱”2條：“(肝有風)目連扎不搐，得心熱則搐。治肝，瀉青丸；治心，導赤散主之”“(肝有熱)目直視不搐，得心熱則搐。治肝，瀉青丸；治心，導赤散主之”[1]6-7。“發搐”3條：“(日午發搐)因潮熱，巳、午、未時發搐，心神驚悸，目上視……治心，導赤散、涼驚丸”“(日晚發搐)因潮熱，申、酉、戌時不甚搐而喘，目微斜視，身體似熱……治肝，瀉青丸；治心，導赤散主之”“(夜間發搐)因潮熱，亥、子、丑時不甚搐，而臥不穩，身體溫壯，目睛緊斜視……治心，導赤散、涼驚丸主之”[1]8。

值得注意的是，對于小兒發搐錢乙不單責之于肝更責之于心，認為“得心熱則搐，以其子母俱有實熱，風火相搏故也”[1]7。對于驚風的病機，錢乙也認為“小兒急驚者，本因熱生于心……劇則搐也”[1]9。反之，“身反折強直不搐，心不受熱也”[1]7。風非火不動，火非風不發，風火相搏而搐。由此可見，錢乙認為角弓反張之“抽”不同于“搐”。抽者，筋脈攣急也；搐者，動也，即錢乙謂之手足動搖是也。

雖然發搐責之于心肝，但也有程度之分。觀《小兒藥證直訣》錢乙治療抽搐嚴重者如急驚風，在“李寺丞子發搐目直視而大叫哭”中，用利驚丸、涼驚丸。此二者清瀉心肝之力較導赤散更強。整體觀之，導赤散適用于心經積熱、肝熱生風之發搐，非抽搐也，應是“不甚搐”。

臨床常見的小兒精神障礙疾病多可見“不甚搐”之癥，如抽動障礙、情感交叉擦腿綜合征、注意力缺陷與多動障礙等。王輝[8]認為，抽動障礙是因心肝熱極生風，外感風邪引動內風所致，方用導赤散和止痙散加減能獲得良好療效。

2.4 病機分析

小兒有臟腑嬌嫩、血氣濡弱、機體不密、精神未備的生理特點，且因其肌膚稚嫩、神氣怯弱而易受偏頗之氣，邪熱相乘使得心氣不和，所謂心常有余是也。而“心主藏神”“心主驚”，小兒若晝得精神安，夜可得安眠，心有積熱則精神不得安定，故易驚而啼叫。再者小兒臟腑薄、藩籬疏而易于傳變，心經有熱易累及其他臟腑。

錢乙講求五臟辨證，對小兒生長發育相關的變蒸理論也有獨到理解，并提出“臟腑變生次第”說，認為小兒臟腑生成完備的次序以腎為先，以脾結束，其順序為腎(膀胱)→心(小腸)→肝(膽)→肺(大腸)→脾(胃)。可見錢乙認為，小兒生理上心與腎肝關系更為密切，再加上心與小腸相表里，故而小兒心經積熱以累及肝腎小腸為主。

心移熱于小腸則泌別清濁功能失司, 而見小便赤澀熱痛也；心腎相關，心有積熱加之小兒腎常虛，心火亢則不能下濟腎陽，使得水寒于下、下元不固而出現小便清、頻、數。腎陽不得溫則不足以蒸化腎陰上濟心陰，心陰不足而心火益盛矣，則可使夜寐更不安寧；肝為心之母，錢乙認為小兒臟腑生化出心后其次生肝，心肝關系更為密切。“隨神往來者，謂之魂”，心藏神而肝藏魂，心神不安悸動則魂隨之蕩揚，不能安眠，易驚動也。心之有熱，肝易應之，木能生火，火亦能生風，風火相搏則小兒手足動搖、發搐，正所謂小兒心肝常有余也。

故結合《小兒藥證直訣》中相關導赤散條文及對此分析把握，認為導赤散證其主要病機為小兒心經積熱，是在心經積熱的基礎上或出現熱移小腸，或腎水不足，或肝熱生風，也可合有皆見的病理狀態，體現了小兒臟腑稚嫩、易虛易實、互相關聯、易于傳變的生理病理特點。

3 臨床運用

從導赤散的組成看本不止有瀉心之功，還含瀉南補北、稍有滋水涵木之意，方中君藥生地是為關鍵，全方的構成也體現了錢乙的臟腑相關理念。臨床應用考慮到藥物安全性，常以白茅根代替木通，臨證處方用藥只要符合“夜寐驚叫”“小便不利”“不甚搐”三大主證之一，且有心經積熱者均可化裁。針對具體病機變化再靈活加減，若心火較甚、口糜煩渴者，加燈心草、元參、連翹；熱盛不寧者，加梔子、黃芩、黃連、知母以清瀉氣分之熱；若大便秘結、咽痛、口氣酸臭者，多加大黃、枳實或合升降散；若夜驚重甚則睡行、咬牙明顯者，加生龍骨、生牡蠣、鉤藤、青龍齒；若腎水不足、心腎失交明顯者，生地易為熟地或兩者同用，加枸杞子、女貞子、菟絲子、益智仁或合六味地黃丸；若肝熱風動明顯者，加鉤藤、天麻、谷精草、石決明；若肝氣不舒、情志失暢者，加柴、芩或合甘麥大棗湯。

4 典型病案

鄭某，男，3歲，2018年5月23日因“反復睡前蹭動1月余”就診。患兒近1個月來每晚睡覺前喜歡伏臥在床，拱起屁股來回蹭動，且不愿旁人打攪，每周3～4次，發作期間伴面赤汗出，數分鐘后停止，恢復正常。晨起伴有口氣，胃納及二便無殊，舌尖紅，苔薄黃，脈偏數。西醫診斷情感交叉擦腿綜合征，中醫證屬心肝火旺。處方：白茅根10 g，玄參9 g，生地黃、淡竹葉、蒲公英、石菖蒲、鉤藤各6 g，蟬蛻、連翹、生甘草各3 g，共7劑水煎服。二診：上周睡前蹭動發作2次，口氣較前緩解。遂去蒲公英加燈芯草3 g，石決明10 g，天麻、柴胡、郁金各6 g，7劑水煎服。再診：上述癥狀基本緩解，期間發作1次，夜寐較前安穩，晨起無明顯口氣，胃納及二便無殊。以上方鞏固，此后隨訪至今未再復發。

按：情感交叉擦腿綜合征是小兒通過擦腿引起興奮的一種行為障礙，發病年齡一般為1～5歲，女孩多于男孩。其發病表現可作為《小兒藥證直訣》導赤散所主“夜間發搐”之類證。邵征洋認為，該病患兒多有腎不足而心肝有余之象。腎水不足，受偏頗之氣則易熱積于心肝。心氣熱則心胸亦熱，故而平素喜伏臥、合面睡，有就冷之意也；肝氣熱則易上擾、動風，肝絡陰器故見發作有時，面赤若血，來回蹭動。經云：“陽入于陰則寐”。因之陽偏盛、陰不能制，故于夜間睡前好發。治療多擬清心安神、平肝息風為治，方用導赤散化裁，以生地、白茅根、淡竹葉、連翹、鉤藤、蟬蛻、玄參、生甘草為主方，法錢乙之法，清心平肝而滋腎。服用1周后癥狀減輕，口氣較前緩解，此為內熱漸去之象，故去蒲公英加燈芯草、石決明、天麻、柴胡、郁金為伍，更添清心平肝之功。再診時諸癥見減，再服而愈。

5 結語

導赤散可以廣泛應用于兒科多種疾病，臨床中應用導赤散只要符合“夜寐驚叫”“小便不利”“不甚搐”三大主癥之一，其病機為心經積熱者均可化裁使用本方。小兒臟腑全而未壯、易虛易實，而臨床患兒往往癥見累及多臟腑，錢乙十分重視心腎、心肝關系，這應與他的變蒸理論有關。導赤散不可謂其用心所擬之良方，君藥生地實為點睛之筆，不僅涼心血還能滋水涵木，心肝腎兼顧，合乎小兒生理特點。現代藥理學發現，生地黃對腦缺血、神經衰老和腦損傷均有保護作用[9]。這可能與導赤散應用于精神障礙等疾病獲得良好療效相關。所以，導赤散不只用于小便赤澀，只要辨證準確，本方治療小兒神經性尿頻、夜驚、情感交叉擦腿綜合征、抽動障礙等疾病亦大有效益。