基于亢害承制理論探討調肝理肺法治療干燥綜合征*

朱 文，汪 悅△，謝 瑜，郝冬林

(1. 南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029； 2. 江蘇省中醫院， 南京 210029；3. 南京中醫藥大學蘇州附屬醫院，江蘇 蘇州 210029； 4. 蘇州市中醫醫院， 江蘇 蘇州 215003)

原發性干燥綜合征(primary sjogren's syndrome，pSS)是一種以侵犯唾液腺和淚腺與其他外分泌腺體，并可伴有多處臟器受累的自身免疫性疾病，以受累臟器組織內的大量淋巴細胞浸潤為主要病理特點，可檢出以抗SSA、SSB抗體為主的多種自身抗體[1]。pSS屬于中醫學“燥證”“燥痹”等范疇，目前針對本病臨床尚未形成統一而又療效確切的診療方案。《黃帝內經》云：“亢則害，承乃制”，針對本病免疫系統的亢盛之機，筆者根據臨床跟師所得并總結歷代醫家對亢害承制理論的認識提出“調肝理肺法”治療本病，以期于早期抑制本病進展，現在此論述如下。

1 從“亢害承制”理論探討干燥綜合征病機

國家中醫藥管理局《中醫診療方案》將燥痹分為陰虛津虧、陰虛熱毒、陰虛血瘀和氣陰兩虛證4個證型[2]。干燥綜合征早期最常見的癥狀為口眼干燥，臨床多辨證為陰虛津虧證，而有兼夾熱毒、瘀血、氣郁之不同，治療多以增液布津活血改善癥狀為主。干燥綜合征的臨床表現雖與陰虛津虧關系密切，但病機中的亢性病機亦不可忽視，“亢而反燥”“陰虛致燥”二者互為因果而成燎原之勢。經云：“亢則害，承乃制”。干燥綜合征作為一種自身免疫系統疾病，本身就以自體免疫系統的過度活化為特征，正合“亢則害”這一病理特點。金·劉完素《素問玄機原病式》云：“己亢過極，則反似勝己之化”[3]，無論是“風能勝濕而為燥”或“風木太過則反燥”總離不開“風氣內動”這一病機。驗之于臨床，常規滋陰生津、調氣潤燥之法多以改善癥狀為主，而免疫系統的“亢則害”卻難平復，正所謂“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服”，此之謂也。干燥綜合征最常見的癥狀是口眼干燥，隨著疾病的發展多可出現各系統的受累，如果有針對性的對其亢盛的內在病機采用承制之法或可抑制本病的疾病進展。導師汪悅教授[4]既往基于肺與大腸相表里的理論，提出肺腸合治法治療干燥綜合征，認為其基本病機為津液的生成與輸布異常,在臨床治療上采用宣肺布津、增液潤腸的方法，肺腸合治以契合干燥綜合征發病的關鍵病機。前期研究發現，肺腸合治法可以提高小鼠唾液腺VIP5表達，改善小鼠唾液流率，調節Thl/Th2、Th17/Treg平衡，并減輕唾液腺淋巴細胞的浸潤[5]。近來汪悅根據《黃帝內經》“亢害承制理論”提出干燥綜合征的病機主要在于免疫系統“亢則害”，治療當遵“承乃制”之法。現代研究發現，pSS患者唾液腺上皮細胞亦可呈現出致病作用，因表達諸如BAFF、IL-7、IL-22、IL-6、CXCL10、CXCL12、CXCL13等多種細胞因子參與免疫系統的活化[6-7]。且足厥陰肝經循行“循股陰，入毛中，環陰器……從目系下頰里，環唇內”。無論是干燥綜合征的口眼干燥或者陰道干澀，均與其循行分布密切相關，故提出“肝木偏亢，肺體失養”這一病機在干燥綜合征發病機制中起到關鍵作用。正如明·王安道《醫經溯洄集》云：“夫人之氣也，固亦有亢而自制者，茍亢而不能自制，則湯液針石導引之法以為之助……學人能本之太仆河間，而參之此論，則造化樞紐之詳，亦庶矣乎。[8]”治療此病當遵“承乃制”之法，或滋水以涵木，或涼血以平肝，或疏肝以調氣，總不離抑其所亢，補不足之肝體，瀉其過剩之肝氣兼佐勝己之肺金以制之。

2 調肝理肺法立論依據

基于亢害承制理論制定疾病診療的模范當首推“隔二、隔三之治”，其主要為依據五行之間的生克乘侮規律制定的治法。關于隔二、隔三之治較早記載于《證治準繩》，但其應用可追溯至《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾……肝虛則用此法，實則不再用之”[9]。正如清·吳謙《醫宗金鑒》載：“肝虛不傳脾虛反受肺邪之病。故治肝虛、脾虛之病，則用酸入肝，以補已病之肝……使火生土，土制水，水弱則火旺，火旺則制金，金被制則木不受邪，而肝病自愈矣。此亢則害……隔二隔三之治。[10”此肝虛是指肝氣不足、肺金來克之證，故采用補土制水則火旺制金之法。同理，針對肝之實證則可采用補水制火、佐金平木之法。清·喻嘉言《醫門法律》云：“凡治燥病須分肝、肺二藏見證”[11]，亦說明肝肺二臟為診治燥病之關鍵。故針對本病病機中的亢害承制關系提出采用調肝理肺法進行治療。調肝是為補肝體之虛、疏肝木之氣、制肝用之亢，以斂其亢盛之氣，順其調達之性，而制其亢盛之本。理肺則為潤肺體、調肺氣、疏調水之上源，使津充氣行則燥愈以制其標，且肺金來復又可起平木之功。

3 調肝理肺法方藥探析

《景岳全書》云：“燥證之辨，亦有表里。經曰：清氣大來，燥之勝也，風木受邪，肝病生焉。此中風之屬也。蓋燥勝則陰虛，陰虛則血少，所以或為牽引，或為拘急，或為皮腠風消，或為臟腑干結，此燥從陽化，營氣不足，而傷乎內者也。治當以養營補陰為主。[12]”針對本病病機的肝氣亢盛反似勝己之肺金燥化，采用調肝理肺之法以滋養營陰，亦兼顧肝木偏亢之病機。

調肝理肺法組成：炒白芍、麥冬、菊花、百合、桑葉、紫菀、杏仁、銀花、石斛、生地黃、丹參、郁金、白蒺藜、烏梅、炙甘草等。方中白芍養肝陰、柔肝體、平肝陽而解肝郁；麥冬養肺潤燥，針對燥之本氣，上2味共為君藥。常配伍百合、紫菀、杏仁養肺陰兼宣暢上焦氣機，使津布氣暢、潤而不燥；白蒺藜、烏梅養肝陰、疏肝氣兼平肝陽之亢；桑葉、菊花平肝陽兼引諸藥達肺肝二經；丹參、郁金疏肝、涼血、活血三法兼具，涼血即平肝，肝平則不致亢則為害，郁舒則肝性順，血行則津液布；銀花、石斛、生地黃清熱生津，寓增水行舟之意，又可兼顧在里之虛熱，遵葉天士“入營猶可透熱轉氣”[13]之意，以防其生變而為佐助之功；炙甘草甘以緩急又可調和藥性，配烏梅、白芍又可奏酸甘化陰之效為佐使之用。正合《黃帝內經》： “風淫于內，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之”之旨。

4 調肝理肺法臨證加減

然法有定法，方無成方。臨證時多根據其口眼干偏甚及兼有血瘀、熱毒等不同隨證加減。當患者伴有關節疼痛等氣血瘀滯表現時加用牛膝、片姜黃、川芎等化瘀活血之品，出現目赤腫痛、口瘡頰腫等熱毒較甚表現時，加用夏枯草、焦梔子等清熱解毒，消腫散結；若患者伴有乏力便溏、納差食少等脾胃虛證表現時則去白芍，于上方加入太子參、生黃芪、干姜等補氣溫中以顧護后天脾胃之氣，俾脾胃健則化物有源。臨床亦可見干燥綜合征患者出現血液、呼吸等系統受累表現，往往在西藥控制病情基礎上隨證加減，起到增效減毒、促進激素及免疫抑制劑撤減的效果。如伴見肺間質受累，表現為干咳少痰、胸悶氣短者多合用百合固金湯加減，選藥如熟地黃、玄參、浙貝母、桔梗以增強潤肺化痰之力；若伴見血小板減少則多屬血熱熾盛之證，常合用犀角地黃湯加減，選藥如水牛角、赤芍、腫節風、羊蹄根等增強清熱涼血解毒之效。

5 典型病案

竇某某，女，36歲，江蘇南通人，2018年3月13日初診：主訴“口干、雙膝不適3年余”。患者近3年表現以口、眼干、乏力、雷諾現象為主。2年前于某三甲醫院行唇腺活檢及相關抗體檢查，診斷“干燥綜合征”后一直服用羥氯喹治療。現患者為求中醫治療遂至我院門診就診，就診時患者口、眼干，吞咽干性食物需飲水，乏力，雙手散在皮疹，無瘙癢，納食欠佳，寐可，大便干結，月經調。既往有“橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退”病史，已停服優甲樂4個月。2018年2月28日輔助檢查 總ANA >1∶1000，核顆粒型；ESR 30 mm/L；免疫8項：IgG 22.3 g/L，補體C3 0.72 g/L，補體C4 0.11 g/L；甲功7項： TT3 0.62 ng/mL，TT4 23.2 ng/mL，TSH >100 uIU/mL，FT3 2.1 pg/m，FT4 0.32 pg/mL，TGAb 955.35 IU/mL，TMAb >1000 IU/mL。辨證屬肝亢肺燥證，治宜調肝理肺、佐金制木。方藥：炒白芍15 g，麥冬30 g，玄參15 g，菊花10 g，百合10 g，谷精草15 g，生地30 g，石斛15 g，銀花15 g，丹參30 g，土茯苓30 g，陳皮6 g，鬼箭羽15 g，生石膏先30 g，知母15 g，當歸10 g，火麻仁10 g，虎杖15 g，桃仁10 g，西藥同前。

2018年3月27日復診：訴口干仍顯，眼睛稍干，藥后乏力、便干好轉，視物稍糊，無關節痛，納食欠佳，飽腹感顯，大便每日2～3行，舌紅苔薄膩，脈細弦，給予原方加枳實10 g、制首烏10 g。

2018年5月22日三診：訴口眼干較前明顯好轉，皮疹較前減輕，唯留乏力依然，大便每2 d 1行，舌紅苔薄黃，脈細弦。調整方藥：玄參15 g，麥冬30 g，生地30 g，石斛10 g，黃芪30 g，黃精15 g，銀花10 g，白芷30 g，知母10 g，土茯苓30 g，徐長卿15 g，黃芩10 g，陳皮6 g，麥芽10 g。

2018年6月11日四診：訴口眼干不顯，稍感疲乏，余情尚可，復查ESR35 mm/h，甲功：TT3 0.77 ng/mL,TT4 4.94 ng/mL，TSH 42.77 μuIU/mL，TGAb 593.67 IU/mL，TMAb 938.57 IU/mL；IgG 20.5 g/L；ANA滴度1∶1000，血常規正常。故給予原方加虎杖30 g以增清熱活血之力，續服1個月以求收功。

按：患者為中年女性，已確診干燥綜合征2年余，初診時多種免疫指標異常升高，可見其免疫系統亢盛之本，參其病癥整體以陰虛液虧為主，雖有乏力之癥，但總以免疫系統“亢則害”為主要病機。為平其亢害之勢而用承制之方，總體以調肝理肺法加減。白芍養肝陰、柔肝體、平肝陽而解肝郁；麥冬養肺潤燥，二者相伍為君；百合養肺陰、菊花平肝，銀花、石斛、生地黃則清熱生津，且有透熱轉氣、防其生變之效；丹參涼肝解郁，谷精草引諸藥達肝經，亦能散肝經郁熱而明目；虎杖、土茯苓、陳皮、鬼箭羽解毒祛痰活血兼顧其頸前癭疾，亦寓血行津布之效。因其兼有皮疹、便干，故仿消風之意加用石膏、知母、當歸、火麻仁以清其肌腠間郁熱兼可潤腸通便。二診諸癥稍減但不顯，故知其亢盛之機未平，守法不變再服2個月，另加用枳實、制首烏對癥通便。三診時諸癥大減，考慮肝氣漸平、肺金未復，此時可兼顧其虛象，治以潤肺生津、益氣除熱為主兼顧透疹。用玄參、麥冬、生地、石斛、知母、黃芪、黃精潤燥生津益氣，銀花、白芷、土茯苓、徐長卿、黃芩清熱燥濕透疹，陳皮、麥芽理氣和胃。四診復查血清抗體滴度、免疫球蛋白IgG均較前下降，仍感疲乏，且血沉指標未見改善，故加用虎杖加強清熱之力以求收功。2個月后隨訪患者已無明顯不適，現仍規律復診，病情相對穩定。