從《傷寒論》水痞探討胃下垂辨治思路*

王 漢，劉鐵軍

(1. 長春中醫藥大學中醫學院，長春 130117； 2. 長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021)

胃下垂是指站立時胃的下緣達盆腔，胃小彎角切跡低于髂嵴連線的病癥[1-2]，多發生于瘦長體型、久病體弱、長期臥床少動者。凡能造成膈肌下降的因素如膈肌活動力降低、腹腔壓力降低、腹肌收縮力減弱，與胃連接的韌帶過于松弛等均可導致本病。西醫對此尚無針對性的有效藥物，主要以對癥支持治療為主，中醫治療本病無論對癥狀緩解和胃體復位都具有顯著的療效。

歷代醫家多以“中氣不足”立論胃下垂，治法以李東垣補中益氣湯為代表方。但一些病例在治療過程中只一味升提并不能獲得滿意療效。筆者在臨床實踐中體會到，本病雖以脾胃虛弱、中氣下陷為本，而標實多挾水飲，每以飲邪之多寡而見病證之輕重。晚清醫家唐宗海根據《傷寒論》中水飲致痞論述首次提出“水痞”病名。臨床中胃下垂有部分患者，或者在其病程當中的某一階段，無論其病因病機或臨床表現均與“水痞”相似，如按“水痞”辨治效果理想。本文將從《傷寒論》對水痞的認識、脈癥要點、病因病機、治法方藥4個方面系統探討從水痞辨治胃下垂的可行性，并附以案例說明,以期為臨床治療提供思路。

1 《傷寒論》對水痞的認識

張仲景在《傷寒論》太陽病下篇論述了痞證的概念：“滿而不痛者，此為痞。”詳細論述了以半夏瀉心湯為代表的5個瀉心湯方證，還論述了十棗湯、五苓散、桂枝人參湯、瓜蒂散等痞證的類似證。唐宗海根據火熱、水飲、寒熱錯雜等病理因素將痞證歸納劃分為3種類型，即水火交痞、單水痞、單火痞。他在《傷寒論淺注補正》中說：“痞證有水火交痞者，又有單水痞，單火痞之異。[3]”唐宗海在這里提出的水痞即水飲停滯中焦脾胃所致的痞證。《傷寒論》第156條云：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”，論述了心下痞因水蓄下焦、水氣上逆、氣機閉塞所致。然五苓散證為水蓄于下，為何見中焦痞滿之證？此乃水飲致病之特點，水飲之性變動不居，始雖蓄下漸變可波及全身，若水擾中焦氣機，脾胃升降失常則可見心下痞，治以五苓散化氣行水，提示水痞乃有形之邪停聚，而非無形之熱痞；用瀉心湯痞不解，提示水飲所致痞證與其他痞證治法之不同，這里張仲景明確說明水飲亦能致痞。《金匱要略》又對“水痞”的癥狀進行了描述：“心下堅，大如盤，邊如旋盤”“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”。緊接著又對其治法進行了概括：“當以溫藥和之”。除五苓散外，并給出治療水痞的其他方劑，如枳術湯、苓桂術甘湯、《外臺秘要》茯苓飲等。

2 水痞的脈證要點

水痞應具有一般“胃痞”的臨床表現，如胃脘部脹悶不適、心下濡按之不痛、時有噯氣等，還應具有飲停于胃腸的癥狀。

在辨別病勢、證候虛實時，脈診尤為重要。如《景岳全書·脈神章》言：“脈者，血氣之神，邪正之鑒也。[4]”《醫學入門·診脈》言：“弦為血弱有勞傷……中虛且寒停飲漿”[5]和《診家正眼》 述“弦主痰飲”[6]，明確指出弦脈主飲。水痞的病機為水飲痹阻中焦，飲為陰邪，性質屬寒，寒性凝斂，脈氣約束顯弦象，故弦脈是水痞病的主脈。但本病始因脾胃虛弱所致，脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱必將造成氣血兩虛，氣虛則運血無力，血虛則脈道失充而表現出弦細復合脈象。

3 水痞的病因病機

水痞的病因可歸納為感受外邪、飲食所傷、誤下傷中、七情失和、他病轉入及脾胃虛弱6個方面。《傷寒論》第157條：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣。”從原文來看其外邪已侵入，誤汗傷及脾胃之陽，氣機升降失常，水谷不能得到正常升運，水濕亦不能正常運化，逐漸水飲內停，寒自內生，陽虛陰盛。故水痞病機演變應為由脾氣虛發展為脾陽虛，由痰濕轉變為水飲。

由水飲所致痞證與其他痞證的病機并不相同，如火痞、寒熱錯雜痞、虛痞皆為無形邪氣所致“氣痞”。正如《傷寒論》第158條所言：“醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。”而水痞則為有形之飲停聚，水飲形成之后阻滯中焦，使脾胃氣機痹阻，胃失通降，可見病人少食轉為厭食。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣大傷不能運化水谷而布散精微以充養四肢百骸，故病者“素盛今瘦”。與其他幾種痞證相比，此則重而深，彼則輕而淺。

4 水痞的治法方藥

水痞的病位在中焦脾胃，協調脾胃升清降濁是治療脾胃病的基本手段，治療水痞也不例外。張仲景有“病痰飲者，當以溫藥和之”之訓。飲為陰邪，最易傷陽氣，反之陽能運化，飲亦自消，其具有振奮陽氣之意，是治療飲證的根本大法，在遣方用藥上應以溫法為主。本病為本虛標實之證，若認為水飲停滯中焦之純實證盲目利水攻逐則犯虛虛之誡。如果誤認為臟器下垂之純虛證而行呆補、滯補、壅補等塞因塞用之法，更應慎用，因為“痞”本就是不通之意，先以水飲內停再加壅補必致中焦氣痹矣。在補虛上，應考慮到實(飲)再考慮到胃，順應“六腑以通為用”的生理特點，行通降之法助胃通降。治療上應顧及“胃不虛不逆”[7]，選用輕宣行氣、溫化脾胃之品使氣化濕化，濕化飲消。另外，臨床還要遵循“急則治標，緩則治本”的原則，根據證情緩急分別予以施治。

對于水痞的治療，《傷寒論》中明確提出了五苓散，由于飲邪致病“變動不居”，《金匱要略》痰飲篇和水氣篇又給出了苓桂術甘湯、《外臺秘要》茯苓飲、枳術湯3方，都可用于治療本病。但臨床選方上應各有側重，如五苓散則必兼有“消渴，小便不利”，苓桂術甘湯必兼有“胸脅支滿，目眩”，枳術湯則兼有“心下堅(胃脘部)，大如盤”；《外臺秘要》茯苓飲則適用于大病或產后，身體虛弱兼有“胃脘痞滿，吐水”者。正如《傷寒論》第380條所言：“傷寒，噦而腹滿，視其前后，知何部不利，利之則愈。”

5 典型病案

案1：趙某，女，56歲，農民，2018年6月3日初診：患者胃脘部痞脹漸及全腹2年。2017年經長春某三甲醫院行鋇餐顯影診斷“胃下垂”“營養不良Ⅱ度”。住院治療半個月未見明顯好轉，后轉經中醫治療，或以“中氣下陷”服補中益氣丸或認為“寒熱錯雜”而服瀉心湯均無效。最近1個月脹悶明顯加重，每日只能在早晨吃半碗稀粥，如再進食則吐，體質量明顯下降，不能勞動只能臥床，大便3 d 1行。診見形體消瘦，身高168 cm，體質量39 kg，眼瞼略腫，腹壁薄，似微有包塊，按之濡不痛，不時聞有水液流動聲，口不渴，四肢畏寒，舌淡苔白厚，脈弦細而濡。中醫診斷水痞，西醫診斷胃下垂，方藥枳術散：枳殼100 g，白術50 g，焙干共沫，每日8 g，早晚分服。6月17日復診：患者自覺癥狀明顯好轉，體質量增加1 kg，已能下床活動，囑患者繼續服上藥1個月。7月20日電話隨訪，患者無明顯癥狀，已能簡單勞動。

案2：狄某，女，30歲，公務員，2019年3月20日來診：患者自述從2017年2月分娩后出現胃脘部脹悶不適，伴有噯氣、乏力，每遇情志不暢、感寒或勞累后癥狀加重，影響正常工作。經某醫院鋇餐檢查，診斷“胃下垂”(輕度)，曾服用促進胃腸動力等西藥，疏肝理氣中成藥，藥后效果始終不顯。癥見患者體瘦，胃脘部按之柔軟不痛，舌苔白滑，脈虛，略帶弦象。中醫診斷水痞，西醫診斷胃下垂。方藥《外臺秘要》茯苓飲加半夏：黨參20 g，陳皮15 g，枳殼12 g，茯苓15 g，白術15 g，生姜10 g，半夏10 g，7劑水煎取汁，早晚分服。4月5日復診：藥后諸癥好轉，原方不變繼服10劑。6月30日經詢問良愈。

按：以上2例都是根據《傷寒論》中“滿而不痛者，此為痞”“心下痞，按之濡”及《金匱要略》“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”等論述及患者舌脈而辨病為水痞，都屬本虛標實之證。案1患者消瘦明顯，強食則吐，胃中聞及振水音，舌苔白厚，脈弦細而濡，辨證以標實為主，急用《金匱要略》枳術湯行氣消痞，并以湯易散，取“散者，散也”之意。案2考慮患者分娩后傷及元氣，故出現胃脘部脹悶不適、乏力癥狀，根據苔白滑、脈虛、略弦，辨證以本虛為主，脾胃陽虛，治以補氣消痞與化飲并用，故選《外臺秘要》茯苓飲加味治療，療效顯著。

6 結語

水飲所致的胃下垂，其成因由外感寒濕、內傷七情、飲食不節、勞倦傷脾致使津液不歸正化而成。水飲形成后阻滯中焦，痹阻中焦氣機，損傷脾胃陽氣，終致胃臟不安其位而下移。同時水飲還可影響三焦氣化波及肺、脾、胃等臟腑。胃下垂起病隱匿，臨床不易察覺，而識別水飲更難。名醫胡希恕[8]有言：“怪病當問水。”可通過望診(素盛今瘦)、聞診(水走腸間瀝瀝有聲)了解水飲的臨床特征，然后根據脈

診(弦脈)作出診斷。水痞的治療當以溫化為主，而不是見痞治痞，但究其病位在脾胃，在溫的同時必須配合行、消、開、導等法。方劑如五苓散重于開(通陽解表)，苓桂術甘湯重于導(利水)，枳術湯重于行(行氣)，《外臺秘要》茯苓飲重于消(補氣消飲)。另外，此類患者平素要保持心情舒暢，適當鍛煉，飲食上不可過饑、過飽，可杜絕此病復發。