基于“一氣周流”學說探析《金匱要略》溫經湯*

周艷艷，劉陽陽，任靜雯，付佳琳，徐江雁

(1. 河南省中醫院，鄭州 450002； 2. 河南中醫藥大學第二臨床醫學院，鄭州 450002；3. 河南中醫藥大學，鄭州 450004)

黃元御名玉路，字元御，一字坤載，號研農，別號玉楸子，清代著名醫學家，尊經派代表人物，對后世醫家影響深遠，被譽為“黃藥師”“一代宗師”等。黃元御推崇黃帝、岐伯、秦越人、張仲景，并尊之為“醫家四圣”，其理必《黃帝內經》，法必張仲景。而溫經湯為張仲景所創，二者思想一脈相傳，用“一氣周流”學說分析恰如其分。

1 何為“一氣周流”學說

“一氣周流”學說是后世對黃元御所著《四圣心源》的總結。黃元御學術思想重繼承亦重創新，《黃帝內經》對其學術思想的形成影響巨大。對于氣化運動，《素問·六微旨大論篇》描述到：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危……是以升降出入，無器不有。[1]567-568”黃元御在研讀經典的基礎上產生了新的認識及體會，其最大的理論特色是重視中氣，后世醫家將其理論總結為“一氣周流”學說。黃元御[2]52云：“祖氣者，人身之太極也”“祖氣之內，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣”“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”，即祖氣是人體生命的本源，中氣樞轉是人體氣化之源，是人體生命活動的根本。黃元御[2]3認為：“土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右旋，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。”中氣推動著脾胃之氣的升降，從而樞轉著全身的氣機。“己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎”。通過戊土、己土的升降運動化生了肝腎心肺四臟，四臟之氣又隨著陰陽的升降不斷進行著周流循環。無論是戊土己土還是陰陽的升降運動，實質都是中氣樞轉的運動變化。而各臟腑之氣乃是中氣升降變化所產生的不同屬性，實乃“一氣”。

2 基于“一氣周流”學說分析溫經湯病因病機

溫經湯源于張仲景《金匱要略》，為歷代醫家治療婦科諸證的常用方劑。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云：“婦人年五十所，病下利，數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以溫經湯主之。[3]252”一般認為，本方適用于沖任虛寒而兼有血瘀之象的多種婦科疾患，但是沖任虛寒為何未見有菟絲子、鹿茸等溫補沖任之藥，活血化瘀為何未見桃紅、大黃等活血化瘀之品，沖任虛寒為何反見手掌煩熱等熱象？筆者認為其方證可從以下兩方面來理解。

2.1 中土失旋，陰氣不升之下寒

《四圣心源》云：“脾土不升，木火失生長之政，一陽淪陷，腎氣澌亡，則下寒而病陽虛。[2]55”即如果己土不能左升，肝木不能上升，水就只能停留于下，水多于下則下寒，腎水寒于下則可見少腹寒，久不受胎，至期不來；己土不能左升，肝木失疏，反克脾土，故見腹滿。從經脈循行來看，《脈經》有“足厥陰之脈，起于大指聚毛之際……抵少腹，俠胃，屬肝……其支者，從目系，下頰里，環唇內”[4]77。 肝與胃通過經脈相聯，肝經過少腹，環唇內，當中土失旋時肝木不升，肺金不降，則陰精不能呈于上，故見唇口干燥；中土失旋時肝木不升，故見少腹里急。《脈經》又云：“病先發于肝者，頭目眩，脅痛支滿，一日之脾，閉塞不通，身痛體重。二日之胃，而腹脹；三日之腎，少腹腰脊痛，脛酸。十日不已，死。[4]75”可見，當肝經發病時可影響至脾胃，進而至腎，臨證時應注意此三者的傳變關系及早干預。

2.2 中土失旋，陽氣不降之上熱

《四圣心源》云：“胃土不降，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，則上熱而病陰虛”[2]54。如果戊土不能右降，火就只能滯留于上，火盛于上則上熱。《脈經》云：“手太陰之脈……入寸口，上魚，循魚際，出大指之端” “是主肺所生病者，咳，上氣……掌中熱”[4] 90。 手太陰之脈行手掌而出大指，肝木不升，肺金不降，則下寒而君相之火不根于水，故手掌煩熱；“年五十所”“病下利數十日不止”。患者七七之年，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，且伴見下利數十日，下利日久必有陰虛，陰虛且瘀血在少腹，陰陽交濟之路受阻，故入暮陽則不能入于陰，可見暮即發熱；戊土不能右降，肺失收斂，相火失瀉，營血不收則可見崩中去血，或月水來過多。

故本病的病因病機為中焦脾升胃降失常無序，陰氣不得上升，郁于下焦，形成下寒，血得寒則凝，形成寒瘀之象，寒瘀為陰邪，盤踞小腹，陽降受阻。陽氣不得下降，阻于上焦，形成上熱，熱性彌散，形成上焦燥熱證。治療應以恢復中氣的樞轉為主，溫升肝木、斂降肺金。

3 基于“中氣樞轉不利”理論分析溫經湯組方用藥

黃元御[2]52對于中醫氣化理論認識深刻，尤重中氣：“醫家之藥，首在中氣”“平人下溫而上清者，以中氣之善運也”。中土之氣斡旋失調則生百病。溫經湯原方組成為吳茱萸、當歸、川芎、芍藥、人參、桂枝、阿膠、牡丹、生姜、甘草、半夏、麥門冬。基于“中氣樞轉不利”理論，溫經湯組方用藥可從“麥門冬湯”“吳茱萸湯”“桂枝湯”“四物湯”4方來理解，分而論述如下。

3.1 陽氣不降取 “麥門冬湯”斂肺降胃

筆者認為出現手掌煩熱、唇口干燥等癥狀，乃是陽氣不降之因，不能清只能降，故不用金銀花、梔子之類，應用潤降之品。《四圣心源·中氣》曰：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。神病則驚怯而不寧，精病則遺泄而不秘，血病則凝瘀而不流，氣病則痞塞而不宣。[2]52”張仲景用“半夏、麥門冬”乃是取“麥門冬湯”方義滋養肺胃、降逆和中之功。麥門冬、半夏相伍，甘潤中少佐辛燥可培土生金。

3.2 陰氣不升取“吳茱萸湯”舒肝升陽

張仲景用“吳茱萸、生姜”取“吳茱萸湯”溫肝暖胃降逆之功，二者相配中土得溫、肝木得舒、肺金得降，一氣則運行通暢，陰氣隨陽氣升，寒瘀則可消。《神農本經會通》載：“本經云：吳茱萸味辛溫，主溫中下氣止痛，咳逆寒熱，除濕，血痹，逐風邪，開腠理。[5]185”《本草經解》載：“生姜，氣微溫，味辛，無毒。久服，去臭氣，通神明。生姜氣微溫，稟天初春之木氣，入足少陽膽經、足厥陰肝經；味辛無毒，得地西方之金味，入手太陰肺經。氣味俱升，陽也。臭氣，陰濁之氣也；久服辛溫益陽，陽能去陰，所以去臭氣也。神者陽之靈也，明者陽之光也。辛溫為陽，久服陽勝，所以通神明也。[6]107”可見吳茱萸、生姜為厥陰肝經通陽之藥，二者均可舒肝木以降肺金，生陽氣以降陰氣，且人參、大棗亦可培土補中，以助中土轉動，下部寒瘀得散。

3.3 中土之氣斡旋失調取“桂枝湯”調和陰陽

黃元御云：“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”，認為中氣樞轉人體生命活動的根本，樞機不動則百病皆生。故張仲景用桂枝、芍藥取“桂枝湯”調和陰陽之意，歷來溫經湯有白芍、赤芍之爭。筆者認為張仲景應用芍藥是為與桂枝相配，意在調和陰陽，故應為白芍。

3.4 婦人有余于氣不足于血取“四物湯”養血生血

原文：“婦人年五十所，病下利數十日不止”，患者七七之年，太沖脈衰少，太沖脈即為腎脈與沖脈的合稱，沖為血海，腎藏精，必精血虧虛。“曾經半產”“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫于血也”，出血多日且有多次妊娠、分娩、流產的經歷，必有陰血虛。方中需要給予補血之劑，而四物湯為千古補血第一方，方中當歸補血養肝、和血調經為君；熟地黃滋陰補血為臣(溫經湯原方中阿膠取此意)；白芍藥養血柔肝和營為佐；川芎活血行氣, 暢通氣血為使。4味合用補而不滯, 滋而不膩, 養血活血, 可使營血調和。女性半產，胞宮瘀血，日久多有伏陽，故用牡丹皮祛血中之熱，且丹皮歸厥陰經，亦有疏肝木進而清降肺金之功。

4 溫經湯臨床應用

溫經湯為婦科常用方劑，多用于沖任虛寒而兼有血瘀之象的多種婦科疾患, 但后世早已突破婦科雜病的范疇, 廣泛用于諸多疾病。筆者認為，若見因中氣樞轉不利而陰氣不得上升、陽氣不得下降之癥時，均可用本方治療。但是注意“麥冬、半夏”“吳茱萸、生姜”“桂枝、白芍”這幾味藥不可隨意刪減，此乃本方精華所在，余可根據病情適當加減，如瘀血重者可適當增加當歸、川芎用量，更甚者可加水蛭、土鱉蟲、大黃等；寒邪盛者重用吳茱萸、桂枝，或加干姜、肉桂；氣虛重者重用人參或加黃芪；偏脾虛者可去阿膠，加茯苓、白術等；肝虛而不升可加何首烏、熟地；肺氣郁閉而失于肅降可加杏仁、陳皮，總之用藥時重在促進脾升胃降、肝升肺降。