王肯堂《醫學窮源集》醫學思想及用藥特點探析*

張 樂，蘇 穎

(長春中醫藥大學，長春 130117)

《醫學窮源集》為明代醫家王肯堂所著，門人殷宅心評釋[1]。縱觀王肯堂醫學思想及其臨床經驗，五運六氣理論用于臨床這一特點比較突出，尤以《醫學窮源集》為代表。該著作以《黃帝內經》五運六氣理論為基礎，是運用五運六氣理論指導臨床的典范。本文主要從太虛陰陽化萬物之源、醫易同源探運氣之理、承古啟新究脈診之道、據歲運歲氣分析醫案、依五行制化組方用藥5個方面探討《醫學窮源集》醫學思想及用藥特點，茲概述如下。

1 太虛陰陽為萬物之源

《醫學窮源集》秉承《黃帝內經》“太虛寥廓，肇基化元”的萬物乃太虛陰陽之氣所化的整體觀思想，認為太虛寥廓，太虛之氣周而復始運行又充滿生機是萬事萬物變化的根本，萬物依賴太虛元氣以化生，七曜九星在太虛真元之氣的推動下有規律的運行，繼而產生晝夜陰陽柔剛、四季寒暑以及自然萬物的生長收藏。

如王肯堂在《醫學窮源集·卷一·太虛圖論》云:“由其本無者言之，曰太虛。由其自無之有者言之，曰太極”“太極者，理氣之沖漠無朕，包含萬有者也”[1]1，闡釋了太虛至太極的變化過程就是自然萬物從無到有的變化過程，認為太虛之氣混沌為本，繼生太極，太虛之氣是自然萬物產生的本源[2]。《醫學窮源集·卷一·陰陽圖象論》云：“太極剖而陰陽立，天地其最鉅者也”“陽極陰生，陰極陽生。陽主生而陰主成，陰既屈而陽復兆，其循環不已也如此”[1]3，認為太極運行生兩儀，兩儀即陰陽。陰陽交替則萬物產生，陰陽化合而宇宙運動，動即產生陽氣，動達到一定程度就會出現相對的靜并產生陰氣，陰陽之氣互為其根，一動一靜，運轉無窮，周而復始，循環不已[3]。《醫學窮源集·卷一·五行論》又云：“天地非陰陽不化生，陰陽非五行不統備”[1]4，指出陰陽五行代表天地之氣的運行規律，天地之氣運行化生萬物，即陰陽消長盛衰循環往復變化，化生自然界的萬事萬物。《醫學窮源集·卷一·陰陽圖象論》又云：“人本一元之氣，參兩太之位，二五之精既具，萬物之性皆備”[1]3，文中進一步指出人體生命也稟太虛元氣，二五之精具備乃成為人。《華嚴原人論·序》也言：“混沌一氣，剖則陰陽之二，二生天地人三，三生萬物。[4]”可見太虛陰陽之氣是自然界萬事萬物及人體生命形成之源。

2 醫易同源探運氣之理

醫易同源，易具醫之理，醫得易之用[5]。王肯堂作為運氣大家，在《醫學窮源集》中結合文王八卦、六十四卦、河圖、洛書等將醫理與易理相聯系，善于借助易理分析運氣規律及運氣病機，體現了王肯堂醫理與易理相通的醫學思想，強調了學醫當知易的重要性。

2.1 依據易理解釋運氣規律

如《醫學窮源集·卷一·元會運世論》云：“子建一陽卦復，丑建二陽卦臨……戌建五陰卦剝，亥建六陰卦坤”[1]7，指出復卦一陽到乾卦六陽的變化過程就是陽氣初始至陽氣最盛的變化過程。陽盛到一定程度開始出現陰，姤卦一陰到坤卦六陰的變化過程是陰氣初始至陰氣最盛的變化過程。文中將十二地支與卦象相對應，以卦象的陰陽變化規律闡釋一年四季天地陰陽的變化趨勢，即春生萬物，夏長萬物，秋收萬物，冬藏萬物。又如《醫學窮源集·卷一·五行論》中“河圖”之序云：“天一生水，地六成之……天五生土，地十成之”[1]4，王肯堂認為天地之數始于一終于九，五行皆始于水，故天地之數始于水，提出了“萬物之生皆由一點真水以為化源”的觀點。而時令之氣始于木，水主必藏，木主發，土隨后生，土即地也，地能生成五行之德則不為后，五行次序既立，盛衰自分。卦象思維下的陰陽、五行屬性是對自然萬物規律的抽象概括，體現了從多角度、多層面詮釋“天人合一”運氣規律[6]。

2.2 借助易理闡釋運氣病機

在《醫學窮源集·卷二·太乙移宮說》中，運用后天八卦，以《靈樞·九宮八風》篇九宮八風圖為指導，以年為周期，以八節為時間段，研究不同時間、空間下的氣候變化及其相應的疾病變化規律[7]。王肯堂指出：“大弱風舍于心，謀風舍于脾……弱風舍于胃”，將卦象與風的屬性及人體臟腑相聯系，研究一年九宮八風的氣候變化規律及八風方位所致病變規律，并將四時八風作為病因以分析八風的正邪屬性。認為陰陽消長變化所致的八風對人體生命活動及疾病病機變化有重要影響，提出了“實風主生長養萬物，虛風傷人者也”的觀點，對于臨床治療疾病有重要指導意義。又如《醫學窮源集·卷一·三元運氣論》有云：“上元甲子六十年，坎卦統運，水氣最旺……下元甲子七赤統運，金氣最旺，次八白，次九紫。[1]10”王肯堂以《洛書》九宮分三元，每元又分別各主三宮理論為基礎，結合卦象將五運六氣變化過程分為上、中、下三元，每元即一甲子周期六十年。強調“蓋時有代謝，氣有盈虛，元運之分上中下者，為人盛衰之機也”“人之血氣與天同度”，即自然氣候以六十年為一周期變化，每年五運六氣變化規律各不相同，人體生命活動及疾病的病機也隨之發生相應變化。

3 承古啟新究脈診之道

3.1 神時理究四診脈法

《醫學窮源集》王肯堂基于望聞問切四診法，在《難經》“三部九候”“獨取寸口”基礎上，又結合后世醫家春夏秋冬四診法及脈形、至數、舉按、去來四診法和四方風土高寒卑濕四診法，提出了切脈四診當為“一曰會神，二曰審時，三曰宗理，四曰參究”的重要觀點。該四診法一是重視人之神氣，因為即便是同一脈證而有神無神之后效，判若霄壤。遵《黃帝內經》“得神者昌，失神者死”，強調了神的重要性。故王肯堂言診者是以己之神會脈之神，以脈之神定脈之名；二是認為脈各有時，有六十王之說，有南政、北政之說等，故應歲氣天和，在所當審；三是脈有百端，理惟一致，或舍證從脈，或舍脈從時；四是前人諸脈法當互參考訂，撮其精也。王肯堂提出的切脈四診法既重視神氣，又重視天人關系及脈證關系，對臨床診脈具有重要指導意義。

3.2 天地人三部軒岐脈法

人迎寸口脈診法是辨別陰陽的脈診法[8]。《醫學窮源集·卷二·脈說》云：“上古診疾之法，人迎、寸口分候陰陽。”《黃帝內經》云：“人迎一盛，病在足少陽；一盛而躁，病在手少陽……脈口三盛，病在足太陰；三盛而躁，病在手太陰。[1]57”認為人迎脈以候手足三陽經盛衰，寸口脈以候手足三陰經盛衰，提出人迎、寸口分候手足三陰三陽診脈法。王肯堂在《黃帝內經》基礎上提出：“人迎、寸口分候陰陽，在喉之兩旁，非后人誤認左為人迎者也”的觀點，并在“脈說”節提出軒岐脈法，即在三部基礎上又各分三候，上部天地人，中部天地人，下部天地人。以《黃帝內經》人迎候陽、寸口候陰為基礎，強調天地人三部九候診脈法，認為“分而候之，脈之真體乃得”[1]57。指出后世診脈取寸口雖然簡捷，但離經旨之意遠矣。 又認為正經有三部九候之法，奇經也有三部九候之法：“氣口一脈，分為九道，正經奇經，皆取診焉”[1]66。故人迎以候陽，寸口以候陰，三部天地人以候一身之氣。

4 據歲運歲氣分析醫案

《素問·至真要大論篇》指出：“審查病機，無失氣宜。”王肯堂認為，運用五運六氣的變化規律分析疾病是審證之捷徑，分析病機當參考病人發病之年的五運六氣變化特點[9]。根據病人發病時的歲運年，將112則醫案分別列入木運年、火運年、土運年、金運年、水運年之中，結合當年歲運、六氣客主加臨變化及月建、齊化兼化的特殊變化分析發病機理。

如壬子年“鄭姓二十七，感冒風邪，燥熱無汗。脈象浮數無力，兩尺沉細”案。病發于壬子年，中運太角，少陰司天，陽明在泉。綜合歲運歲氣變化規律，歲運木運太過則“郁而不前，故中宮虛而致疾”[1]70。木運太過，風乃大行，肺為嬌臟，易被風襲，邪氣侵襲手足太陰，內郁則生熱，出現表實陽陷之癥，故主癥為燥熱無汗，脈象浮數無力，兩尺沉細。

又如，己未年“朱姓三十四，腹脹氣喘，發熱咽痛，脈浮緊”案：病發于己未年，中運少宮，太陰司天，太陽在泉。基于五運六氣理論分析病機，認為其病機與該年歲運歲氣變化相關。該年司天之氣太陰濕土與歲運土運五行屬性相同，故為天符之歲，按客氣上半年太陰濕土之氣所主，為濕土天符之歲。本應上半年司天之氣，今因酉金月建應手太陰，故濕金之令。天運更逢太角，甲木相火上蒸，客氣陽明亦因而生火。甲木與己土為夫婦，陽明與己土相表里，此濕土之氣大盛，濕土上蒸，則肺金壅滯，肺主氣司呼吸，氣機壅滯不暢故會出現脹、喘之癥。

5 依五行制化組方用藥

《醫學窮源集》依據運氣變化處方用藥。按王肯堂認為“用方之權，恒在天地運氣”。縱觀全書112則醫案，273首方劑，388味中藥，其處方思路基于歲運年氣候特征、受其影響的所病之臟，按照五行生克制化關系組方用藥。提出“人之臟腑，應乎五行，偶有偏勝，當復中和。深察生克相資，交互相養之理”的觀點。在運氣背景下，通過五行生克制化理論分析疾病發生規律，引導醫生發現易病臟腑，關注所及之臟，更好的判斷疾病的走勢[10]。

例如木運太過之歲，風氣流行，木勝克土，土虛不生金，金弱不生水，故用抑木、補土、培金、生水之法。如壬子、壬戌年醫案中用柴胡疏解肝氣以平木；白術、茯苓、澤瀉等舒土祛濕以扶土；蓯蓉、故紙以助土；干姜味辛入胃扶土生金；沙參、寄生取金水相生之意。木運不及之歲，躁乃大行，金來兼化，金勝木弱則郁，故用清金、滋木、舒木之法。如丁巳年醫案中用杜仲酒炒使金之燥氣下行；用藤蔓榮筋以養木；用羊血以滋木；用沙參、蘇子、陳皮清金理氣，以除木郁。

綜上,王肯堂《醫學窮源集》基于《黃帝內經》五運六氣理論探討了太虛元氣、醫易同源、軒岐脈法等重要觀點，創新性的結合五運六氣理論分析醫案病機及五行制化理論組方用藥，對后世王肯堂理論及其臨床運用研究具有重要指導意義。