“單部脈數”探微*

樊耀華，劉亞梅，李 耿，林勇凱，呂東勇，鄺衛紅

(1. 廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院，廣東 深圳 518000； 2. 廣州中醫藥大學，廣州 510405；3. 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405； 4. 廣東醫科大學，廣東 東莞 523000)

數脈最早見于《難經》，其曰：“一息六至曰數，太過之脈也……脈數者屬腑，為陽為熱”[1]。其后，《脈經》在此基礎上進一步完善，其言“數脈，去來促急(一曰一息六七至)”[2]。 嗣后，《瀕湖脈學》摘取諸家脈學精華，將數脈的脈象定義為“數脈，一息六至，脈流薄疾。數為陰不勝陽，故脈來太過焉”[3]，古今醫家對于數脈的認識均以此三者所言為宗。筆者在整理數脈脈象的文獻時發現，許多醫籍亦記載了寸數、關數、尺數等“單部脈數”現象。如《脈經》云：“寸口脈數，即為吐，以有熱在胃脘，熏胸中……關脈數，胃中有客熱……尺脈數，惡寒，臍下熱痛，小便赤黃。[2]”然而在寸口脈診中，寸、關、尺三部脈率應為一致，為何會出現“單部脈數”的脈象，令人費解，古今醫家對此論述鮮少，莫衷一是。筆者通過綜覽各家觀點認為，可從 “脈勢”和“病機”兩方面進行闡釋。

1 以“脈勢”理解

《難經》《脈經》與《瀕湖脈學》除論述數脈之至數外，亦分別提及“太過”“去來急促”及“脈流薄疾”等脈勢之象。且現代脈圖發現，相對平脈，數脈阻力小，較流利[4]，故單部脈數不能單純以脈率理解，應結合脈勢理解。單部脈數之“數”不僅代表“至數”，更代表著一種動態，尤其是脈象的動態。如趙進喜[5]論述《金匱要略》：“寸口脈沉而遲，關上小緊數”的問題時，認為“張仲景論脈，緩急遲數則主要是側重于脈勢，未必就是脈象至數的快慢”；陳紀藩[6]則指出本條脈象中“遲”“數”二字不能作脈率的快慢理解，“數”是躁動不寧之象。由此，筆者認為以“脈勢”理解單部脈數，其脈象為三部脈的至數均為“一息六、七至”，單部脈表現出“去來急促”或“脈流薄疾”等躁動不安之象。如《四診抉微》[7]所言：“俱數之中，何部獨有力，歸重此部作數論。”

然而李士懋[8]提出：“若寸、關、尺三部皆去來急促，則可定脈數，若僅單部脈來去有急促之象可確定為單部脈數”。筆者不敢茍同，因為單部脈數是數脈脈象的分支，且數脈以“至數多”為特點與其他脈象相鑒別，若單純為闡釋單部脈數的脈象而認為數脈以“來去急促”等脈勢為突出特點，則不免有本末倒置、刻舟求劍之疑。故筆者認為，“至數”與“脈勢”均是構成數脈脈象的基本要素，而“脈勢”則是判斷單部脈數的決定因素。

2 以“病機”理解

診脈是中醫探查病情、確定病機的重要手段。歷代醫籍中，關于單部脈數的條文大多將寸數、關數、尺數與癥狀相聯系，并揭示其內在病機。如《瀕湖脈學》：“寸數咽喉口舌瘡，吐紅咳嗽肺生瘍，當關胃火并肝火，尺屬滋陰降火湯。[3]”故筆者基于數脈的本身含義，將單部脈數脈象上升到病機的層面進行探析。

2.1 數脈主熱證

古今醫家多將單部脈數的病機歸納為主熱證，并且可再細分為三者。一者寸數主上焦實熱，二者關數主中焦邪火，三者尺數主下焦相火。其中，一者寸數主上焦實熱，包含口瘡、喘咳、吐血、肺癰，見于《古今醫統大全》“寸數頭目之火”[9]和《診家正眼》“寸數喘咳，口瘡肺癰”[10]。另外，《脈學闡微》中“數而洪大，常見于瘡瘍腫痛”[11]和《外科精義》中“肺脈洪數則生瘡”[12]的論述，揭示了若右寸脈(肺脈)表現出洪數的脈象則提示瘡瘍的病機。而《脈學闡微》曰：“寸數咳嗽吐血，喘逆……右寸咳嗽吐血，喘逆，肺膿瘍”[11]和《仁術便覽》中“肺癰已成，寸數而實”[13]則提示，若寸脈數實并咳嗽吐血則多為肺癰的病機。二者關數主中焦邪火包括胃、肝之邪火上攻；見于《診家正眼》“關數胃熱，邪火上攻”[3]和《瀕湖脈學》“關胃火并肝火”[10]。參照《古今醫統大全》“左尺數而或止，俱主赤尿淋濁”[9]，《診家正眼》“尺數相火，遺濁淋癃”[10]和《脈訣啟悟注釋》“左尺脈數，遺濁淋閉”[14]，故三者為尺數主下焦相火，其涵蓋了遺濁、淋證、血尿。通過歸納各個醫家對單部脈數的論述，進一步證明從“病機”的角度理解單部脈數之脈象是可行的；并且單部脈數之脈象揭示了疾病的病位病機，是為了更好地辨證論治。然而數脈除主熱證外，亦主寒證、虛證、痰飲、宿食等病證，故筆者在此基礎上進一步拓展單部數脈的病機。

2.2 數脈主寒證

數脈主寒證，主要包括表寒證和里寒證。其中表寒脈數者見于《傷寒論》“脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯”和“傷寒一日，太陽受之……若躁煩，脈數急者，為傳也”，此時的表寒之證見數脈，皆因在表寒證的早中期或氣迫于上而寒邪甚重，風寒邪氣襲表，攻伐陽氣，陽氣防治邪氣向里傳變，兩者在衛表互相斗爭，氣血運行加速，其病位在衛表，故以寸脈浮數為主[15-17]。里寒脈數者見于《傷寒論》“少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發汗”，此因邪入少陰，從陰化寒，陰寒極盛，內逼陽氣，邪迫血行，血流加速而成；再結合薛慎齋言：“人知數為熱，不知沉細中見數為寒甚，真陰寒證，脈常一息七八至者，盡概此一數字中，但按之無力而散耳”，可見里寒證之數脈以尺數弱為主[15，18-19]。

2.3 數脈主虛證

由《景岳全書》記載：“數脈之病，唯損最多……久數者必虛損”[20]，可見數脈亦主虛證。數脈主虛證主要包括陽(氣)虛和陰(血)虛，其中脈為心所主，脈之運行平和，依賴于心之陽氣的推動溫煦和陰血的滋養與充盈。研究表明，心氣虛和心陽虛所致心功能不全是數脈形成的重要原因，且數脈患者均有左心功能損傷、每搏心輸出量減少，總外周阻力降低、心搏代償加快、血流加速等病理改變，因此心陽(氣)虛的數脈應為左寸脈數而沉細無力[21-23]。另一方面，陰血不足、脈失充盈亦可致脈數。該脈以左關脈數細弱或虛弦為特征，如《脈訣啟悟注釋》“左數陰傷，右數火亢”[14]和《脈訣匯辨》“數在左關，目淚耳鳴，左顴發赤”[24]。若陰陽兩虛者，張錫純提出脈應浮而微數、按之即無的觀點，認為大病后其脈上盛下虛，兩寸搖搖，兩尺欲無，數至七至，為陰陽不相維系；脈數者陰分虛也，無力者陽分虛也，陰虛不能制陽則陽相對亢盛，鼓蕩氣血，脈流薄疾而為數[25]，因此陰陽兩虛之數脈以寸浮數、尺數弱為特征。

2.4 數脈主痰飲、宿食

基于《脈經》“弦數有寒飲”和《金匱要略》“脈弦數，有寒飲”的觀點，李士懋[2,26-28]認為數脈主痰飲者，因陽虛無力運化水濕，寒飲內停，損傷胸陽，陽氣郁遏，氣機受阻，或痰飲內停，日久郁而化熱，故見脈弦數。基于《脈經》“脈滑而數，實也，有宿食，當下之”和《金匱要略》“脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯”的觀點，認為滑主宿食，數主熱，脈滑而數為胃腸實熱[2,26-28]。然而無論痰飲或宿食，其本質病機或為陽虛或為熱證，故其單部脈數的特征均以本質病機的數脈特征為主。

2.5 數脈主病新識

借助現代研究，目前有學者提出數脈主血瘀、缺氧和病情不穩定等疾病的新觀點。其中數脈主血瘀，由于心陽氣虛推動溫煦功能失司，血瘀阻脈則數脈與弦、促、細、澀等脈象伴見，或陣發而起、待時而平，且血瘀病位固定，故單部脈數與其病位密切相關。若血瘀在上焦則寸數，中焦則關數，下焦則尺數[29]。另外，林素財運用白通湯合酸棗仁湯加減治療脈沉細數的胸痹血瘀患者獲得較好療效[30]。

張杰研究表明，隨海拔增高數脈類例數增多，非數脈類例數減少，故數脈主缺氧狀態[31]。潘文昭認為，數脈對中風、急性胃腸炎、急性闌尾炎和先兆流產等疾病的發展預后、選方用藥具有相當重要的指導意義，若持續數脈則為病情不穩定，若脈由數轉緩則為預后良好[32-33]。

3 展望

脈診是望聞問切四診中最難掌握的一種診法，這與脈象復雜的分類和古籍表述不一有關。其中《脈經》提出24種脈象，《景岳全書》提出16種，《瀕湖脈學》提出27種，《診家正眼》則提出28種。然而李時珍[3]認為“脈理浩繁，總括于四”，以浮、沉、遲、數為綱。數脈作為四綱脈之一，具有重要的臨床意義，但是不少古籍提出單部脈數的脈象，與現代醫學的解剖與生理學相矛盾，故筆者對此深入探討。

從脈勢的角度探析單部脈數的脈象，筆者發現“至數多”與“躁動之脈勢”均為數脈的基本要素，兩者是診斷數脈不可或缺的因素，若僅以至數或脈勢判斷數脈，何以與促脈、緊脈、動脈等均為數類之脈相鑒別？故臨床實踐時應在確診數脈的基礎之上再根據脈勢確定單部脈數。誠然，確診單部脈數是為了洞察病情，明確病機，指導治療，所以筆者進一步從病機的角度探析單部脈數的脈象，根據數脈主熱證、寒證、虛證、痰飲和宿食等疾病，歸納推理單部脈數在不同主病中的脈象特征，以供各位學者參考[34]。

當然，亦應辨別生理性數脈和病理性數脈，研究表明女性常表現出生理性數脈[35]。最后臨床實踐中，因患者病情復雜，察覺單部脈數時應脈、癥相結合對病位病機進行判斷。正如張景岳[20]所言:“凡脈見何部，當隨其部而察其證，諸脈皆然。”