麻黃細辛附子湯加味治療頑固性咳嗽體會

李本林，王 健，駱敬超

(1.德州市第二人民醫院中醫科，山東 德州 253000； 2. 山東省商河縣中醫醫院，山東 商河 251600)

咳嗽是呼吸道疾病的一種常見臨床癥狀，由外感或內傷等多種病因導致肺失宣肅、肺氣上逆而引起[1]。多數咳嗽經過短暫的治療后可以痊愈，但也有少部分患者纏綿難愈發展成為頑固性咳嗽[2]，嚴重影響患者的身心健康，導致生活質量明顯下降，臨床治療非常棘手。經過30余年的學習與探索，筆者認為麻黃細辛附子湯入肺腎二經，具有疏通表里、調暢氣血、調節陰陽的作用，可以用于治療頑固性咳嗽，臨證加減多有良效。現將使用體會及部分案例整理如下，與同道共榷。

1 病機多為由肺及腎

歷代醫家對咳嗽一癥有豐富的論述。《素問·咳論篇》云：“皮毛者，肺之合也……因而客之，則為肺咳。”此處主要論述外感咳嗽的形成機制。咳嗽主責之于肺，用藥也多從肺入手。如張景岳云：“咳嗽雖多，無非肺病”，而“六氣皆令人咳，風寒為主”。汪昂亦指出：“肺主氣，又屬金，主聲，故咳必由于肺也。”但諸多咳嗽特別是頑固性咳嗽，若僅從肺論治，治療效果并不理想。《素問·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”然四臟誰與肺關系最為密切？腎也。從經脈連屬上看，腎脈連肺最為獨特，四臟中惟有腎經主脈上入肺中。因此，頑固性咳嗽的病機多為日久由肺及腎是有理論依據的。

1.1 外感久咳多為太少兩感

外感咳嗽為何與腎相關？原因有二，一是患者素體陽虛，外感之邪直中少陰；二是在咳嗽初期，部分醫者未能詳細分辨六淫之邪，即輕易投以清熱解毒類藥物，使在表之寒邪入里，導致寒邪凝伏傷及少陰腎經,太陽和少陰同時發病形成兩感。《素問·熱論篇》云：“其兩感于寒而病者，必不免于死。”對此，北京中醫藥大學傷寒教研室陳明[ 3]在其著作中也寫道：“兩感一般是表里兩經同時發病，太陽和少陰是最為常見的兩感，用麻黃細辛附子湯治療。”

1.2 內傷久咳多為久病及腎

內傷咳嗽多為久病、重病及其他臟腑功能失常所致。肺屬金，腎屬水，金生水，肺腎屬母子關系。腎為先天之本，五臟六腑之大主，人體各臟腑功能盛衰均與腎臟密切相關。腎又為水火之宅，內寓元陰元陽，若腎臟受損，子病及母，則肺失所養而病。如命門火衰，不能溫煦臟腑，陽氣不運，氣化失司，水飲不布，開關不利，痰濁瘀血阻肺而發咳喘；腎的精氣不足，攝納無權，氣浮于上；肺為氣之主，腎為氣之根。“久病及腎”，肺腎氣虛，下元不固，腎失攝納，氣不歸元，肺氣上逆故發咳喘，臨床見頑固性咳嗽患者中肺腎同病者占據多數。

2 治療頑咳重在溫腎散寒

如前所論，頑咳多因肺病及腎而致。外感多為太陽、少陰兩感寒邪，而內傷多因久病耗傷腎氣，肺腎同病。治療亦需肺腎同治，重在溫腎散寒，助其攝納。麻黃細辛附子湯出自張仲景的《傷寒雜病論·辨少陰病脈證并治》[4]，此方由麻黃、細辛、附子組成，具有溫經散寒的功效，為陽虛兼外感而設，用于“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者”及“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。方中麻黃入肺經，發汗解表，驅散外感風寒之邪；附子入腎經，溫經通陽，以補內傷命門之火，二者相配發汗不傷陽，扶陽助解表；細辛辛香走竄通徹表里，既助麻黃發汗解表又協附子內散陰寒。三者合用肺腎同治，補散兼施，彰顯組方之精妙。現代醫學研究認為，麻黃附子細辛湯具有抗炎、抗過敏、抗氧化的作用，可靈活用于過敏性支氣管炎、慢性支氣管炎、百日咳等呼吸系統疾病。

臨證運用該方治療頑固性咳嗽，多是在原麻黃細辛附子湯的基礎上，根據患病部位及患者久咳以外的伴隨癥狀，臨證加減，隨證治之，以提高療效。如咽喉部疾病加桔梗、厚樸、生甘草宣肺化痰，降氣利咽；肺部疾病加生薏苡仁、紫菀、款冬花潤肺化痰，止咳平喘；痰中帶血加仙鶴草、三七粉、藕節炭化瘀止血、養血補虛；舌苔厚膩者，加陳皮、茯苓、竹茹健脾行氣，化痰利濕；舌體胖大、舌苔水滑、便溏者，加炒白術、扁豆、山藥健脾益氣，利水除濕；咳喘氣短，張口抬肩者，加黨參、熟地、補骨脂、山萸肉補肺益腎，納氣平喘；舌質紫暗或見瘀血斑點者，加地龍、當歸、丹參活血化瘀，養血通經；咳喘腹脹便秘者，加萊菔子、杏仁、厚樸行氣化痰，通腹消脹；劇咳影響睡眠者，加遠志、合歡皮、五味子化痰行氣，斂肺安神。

3 應用本方的辨證要點

多年來筆者應用麻黃細辛附子湯加味治療各種頑固性咳嗽，取得了較為滿意的效果，尤其對于中老年人感冒后咳嗽，纏綿數周或反復發作，稍遇風寒則癥狀加重以及老慢支咳吐稀白痰者療效更勝一籌。蓋因中老年人、老慢支患者多腎氣不足、腎陽虧虛、衛外不固、抗邪乏力之故；青少年患者雖腎虧不甚明顯，但遇感冒發熱、咳嗽咽痛時，喜用抗生素治療，或部分醫者過用清熱解毒之品、寒涼藥物傷及人體陽氣而致陽虛之象；部分青少年素日喜食冰冷食品、冰鎮飲料及過度節食、減肥等，均可導致陽虛體質。陽虛外感，邪客于肺，飲食不周，治療失當內傷諸疾，波及肺臟都可引起頑固性咳嗽，均可用使用麻黃細辛附子湯加味治療。根據臨床體會，特將應用本方的指征歸納為如下幾點：(1)久咳、咽癢、無明顯咽喉腫痛；(2)曾有明確的外感風寒病史，咳嗽遷延日久不愈；(3)素體陽虛，面色清白或萎黃，畏寒肢冷；(4)困倦疲憊，精神不爽，但欲寐；(5)舌質胖淡，苔薄白，脈沉細；(6)曾使用抗生素治療或清熱解毒方藥治療無效者；其中尤其以(1)(3)(5)點最為重要，必不可少。另需注意本方藥物多為辛溫之品，具有明顯外感風熱、內有蘊熱、陰虛燥咳之人切不可盲目應用；如確系其他外感或特殊病因引起的頑固性咳嗽，則需詳辨病機，潛心論治，另行遣方，萬不可機械拘泥。

4 典型病案

案1：頑固性性咳嗽、失音

李某,女,51歲,2013年4月17日初診：患者慢性咳嗽月余，聲音嘶啞失音5 d。1個月前母親因病去世，操勞家事不慎受涼，遂致感冒發熱，經服用抗生素等藥物治療后發熱已退，遺留咳嗽。又服用羚羊清肺丸等治療多日，咳嗽未見明顯好轉。5 d前忽發聲音嘶啞進而失音,刻下自覺咽喉不爽，無明顯疼痛，咳嗽少痰，周身疲倦，畏寒喜暖，四末不溫，飲食、睡眠、二便如常。某醫院喉鏡檢查未發現明顯異常。查咽部微紅,雙扁桃體(-)，舌質淡,苔薄白,脈沉弦。西醫診斷慢性咽炎，中醫診斷喉痹，辨證屬風寒入于少陰，治當溫里散寒、利咽解表，給予麻黃細辛附子湯加味:麻黃10 g,細辛3 g,附子6 g,桔梗9 g,生甘草6 g，薄荷4 g(后下)，7劑水煎服,每日1劑,分2次服。4月17日復診：咳嗽已愈，聲音恢復，疲憊感減輕，手腳發涼緩解。唯月經至而未至，時有烘熱、汗出感，睡眠欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈沉細辨證為腎水不足，血府空虛，擬補腎調經法，用桂附地黃丸加減間斷調治3月余，月經如期而至，上述更年期癥狀緩解，期間未曾發作咳嗽、失音。

按語：《雜病廣要·瘖》云:“暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起，或欲咳而不能咳，或無痰，或清痰上溢，脈多弦緊，或數疾無倫，此大寒犯腎也，麻黃附子細辛湯溫之。”本例患者年逾半百，腎水本虧，復感外寒，寒邪入腎，太少兩感而發病，故用麻黃細辛附子湯加味治之。方中附子溫腎散寒，麻黃、細辛溫經解表，細辛入少陰經又為引經藥；加入桔梗、生甘草、薄荷宣肺、開郁、利咽喉，諸藥合用太少同治，共奏溫里散寒、解表利咽之功。其后調治更年期綜合征亦從少陰腎經入手，取得較好療效。

案2：慢性咳嗽、久治不愈

張某，女，59歲，2018年2月16日初診：咳嗽2月余，久治不效。2017年12月初因事外出受寒出現發熱、咳嗽、痰多等癥狀，被當地某二甲醫院診斷為“急性支氣管炎”，給予抗生素及止咳化痰藥物治療5 d后，發熱痊愈，痰多好轉，但咳嗽未見明顯減輕。后患者雖經中西醫多方面治療咳嗽仍未痊愈，影響工作和生活，經人介紹來此就診。刻下癥見咳嗽陣作，時有咽癢，偶爾咳吐少量稀白痰。自覺畏寒，體型偏胖，面色清白。咽部無紅腫，舌質淡，苔薄白，脈沉細。血常規檢查(-)，胸透示雙肺紋理略粗。西醫診斷慢性咳嗽，中醫診斷咳嗽，辨證屬外感風寒、肺氣失宣，治宜溫陽散寒、宣肺止咳。方選麻黃細辛附子湯加味：麻黃9 g，細辛3 g，附子6 g，桔梗9 g，厚樸9 g，苦杏仁9 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。2月24日復診：咳嗽及咽癢明顯減輕，基本無痰，病去大半。效不更方，繼服7劑，2018年3月3日電話告知痊愈，3個月后隨訪未復發。

按語：此例患者素體陽虛，冒寒外出，風寒襲表，肺衛受邪而致發熱、咳嗽、痰多。患者用抗生素治療后雖體溫恢復正常，咳痰減輕，咳嗽卻未見痊愈。臨床觀察發現抗生素類藥物常具寒涼之性，用后易傷人陽氣。審查體型及舌苔、脈象并結合病史，辨證屬素體陽虛、外感風寒所致咳嗽，故用麻黃附子細辛湯加味治療，原方加桔梗宣肺止咳祛痰，厚樸降逆平喘，苦杏仁降氣平喘止咳，諸藥合用共奏開寒結、宣肺氣、止咳嗽之功，取得較好的療效。

案3：肺癌咳嗽、痰中帶血

張某，男，79歲，2017年12月22日初診：咳嗽氣喘，痰中帶血2月余，加重1周。2017年10月初因咳嗽、胸痛、痰中帶血、低熱1個月住某醫院，經CT檢查現肺門部團塊影，診斷肺癌。因年事已高、體質較差，家屬放棄手術及放化療，愿求助中醫保守治療。刻下癥見喘咳氣促，咳吐鐵銹色清稀泡沫痰，面色青黃，體質量下降，形寒肢冷，倦怠欲睡，下肢輕度浮腫。查舌質胖淡有紫色瘀血斑點，薄白微膩，脈沉。西醫診斷肺癌，中醫診斷肺積咳血，辨證屬腎陽虧虛、攝納失權、肺氣失和、血不循經，擬溫陽益肺、化痰止血法。方選麻黃細辛附子湯加味：炙麻黃5 g，附子6 g，細辛3 g，五味子10 g，生薏苡仁30 g，仙鶴草18 g，生黃芪15 g，當歸10 g，7劑水煎服。12月29日復診：咳喘略減輕，痰色漸淺，下肢浮腫緩解，精神體力均有好轉。繼守上方加減調治月余，低熱已退，咳喘明顯減輕，吐痰減少，偶有痰中帶血。繼續守方調治，隨癥加減，3個月后患者咳嗽已愈，面有血色，體質量穩中略有上升，仍覺氣短，倦怠欲睡改善。后以健脾補腎益肺，扶正固本抗癌中藥調治1年余，患者病逝于急性心梗。

按語：患者癥見面色青黃、形寒肢冷、倦怠欲睡、下肢浮腫，此乃腎陽不足、溫煦失職、氣化無權之象。肺主氣司呼吸，有賴于腎氣的攝納，肺腎共同協調、管理機體氣機的運行。腎失攝納，肺氣不降，自發咳喘。氣機不暢，血運受阻外溢而發咳血并見舌體瘀血斑點。此案其本在腎陽虛損。古人云：“寒極則死，陽回則生”。 此案病雖在肺，但其本在腎陽虛損，故治當溫陽，方選《傷寒論》中麻黃細辛附子湯，振奮其虛憊之陽氣，再增五味子斂肺止咳，益腎固本；生薏苡仁健脾補肺，利濕消腫；仙鶴草入肺脾經，補氣虛止血；生黃芪、當歸組成當歸補血湯，健脾益肺，補氣養血。合方溫陽益氣養血，止咳化痰止血，方藥切中病機，自然取得好療效。