頭電針聯合新Bobath技術治療腦卒中患者下肢運動功能障礙的療效觀察*

何 誠，萬文俊

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院康復科，武漢 430000)

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年2月至2019年2月收治的腦卒中患者病例120例，隨機分為治療組、對照組1及對照組2各40人。治療組使用頭電針結合新Bobath技術治療，對照組1使用頭電針結合體電針治療，對照組2使用體電針結合新Bobath技術治療。其中腦梗死52例，腦出血68例。治療組中男性21例，女性19例，年齡在40～72歲，平均年齡(48.42±3.36)歲，病程在1～5個月，平均病程(3.62±1.18)個月，疾病類型有腦梗死24例，腦出血16例；對照組1中男性20例，女性20例，年齡在42～70歲，平均年齡(46.43±3.38)歲，病程在2～5個月，平均病程(3.58±1.16)個月，疾病類型腦梗死25例，腦出血15例；對照組2中，男性22例，女性18例，年齡在38～71歲，平均年齡(46.28±3.27)歲，病程1～6個月，平均病程(3.66±1.21)個月，病例類型腦梗死23例，腦出血17例。3組患者性別、年齡、病程及疾病類型比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得武漢中心醫院院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

參照周東主編《神經病學》[9]中大動脈粥樣硬化性腦梗死診斷標準以及腦出血診斷標準制定。

大動脈粥樣硬化性腦梗死診斷標準：中老年患者；有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中危險因素者；安靜狀態下或活動中起病；病前有反復的TIA發作；癥狀常在數小時或數天內達到高峰，出現局灶性的神經功能缺損；梗死范圍與某一腦動脈的供應區域相一致；頭部CT在早期多正常，24～48 h內出現低密度灶；DWI和PWI有助于早期診斷，血管造影可發現狹窄或閉塞的動脈。

腦出血診斷標準:50歲以上中老年患者；有高血壓病史；活動中或情緒激動時突然起病，血壓常明顯升高；出現頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓升高表現；有偏癱、失語等局灶性神經功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識障礙；頭部CT檢查可見高密度出血灶。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準但無嚴重其他器質性病變者；病情穩定48 h以上，病程≤6個月；出現下肢運動功能障礙；首次患病；神智清楚可配合者。

1.4 排除標準

病情波動、生命體征不穩定者；顱腦大面積梗死或出血，雙側半球損傷者；未出現下肢運動控制障礙；合并嚴重心、肺、肝、腎并發癥者。

1.5 剔除標準

符合入選標準但因各種原因未完成全部實驗過程者；受試者依從性差且發生嚴重不良事件，不宜繼續接受治療者；剔除病例數若超過計劃觀察數20%則應替補同額病例數。

從表1可以看出，青薯9號出苗率均在92%以上，株高在70～73 cm，表明在本試驗條件下對出苗率和株高影響不顯著。單株塊莖重處理B最高，處理A最低。商品薯率處理B最高，處理D最低，而在產量相同的情況下商品薯率越高收益越高。

2 治療方法

2.1 治療組

頭電針治療：①針刺選穴：根據中國針灸學會制訂的《頭皮針穴名國際標準化方案》[10]，取健側頂顳前斜線(前頂至懸厘)(運動區)上1/5區域；②操作方法：常規碘伏消毒，選用0.25×40 mm鵬世牌一次性針灸針(天津億朋醫療器械有限公司)，在頂顳前斜線上1/5區域從上而下連刺3針(即三段接力刺法：將該線分作3等份，依次沿該線透刺3針)。針尖與頭皮呈30°夾角，快速刺入頭皮下，當針尖抵達帽狀腱膜下層、指下感到阻力減少時，使針與頭皮平行刺入1.0寸，得氣后前后2針連接HANS-200 A型韓氏穴位神經刺激儀(南京濟生醫療科技有限公司)，連續波，電流強度1～2 mA(以患者可耐受，能繼續治療為度)，頻率15 Hz，留針30 min。

新Bobath技術：采用促通技術進行患側下肢康復訓練。指導患者良肢位擺放，對下肢關節、肌肉、韌帶進行擠壓、牽伸，以增加本體感覺刺激，增強關節周圍肌肉的收縮；治療師輔助下雙橋訓練，調整患者雙膝屈曲角度，以提高患側股四頭肌和小腿三頭肌的肌力和肌張力；在腹部核心肌群穩定安全的前提下，做下肢的同時屈或同時伸及交替訓練；坐位下進行患側軀干的輔助-主動伸展運動，在立位下進行雙腳并攏無支持站立訓練及轉身訓練，逐步由坐到站，繼而進行日常生活能力鍛煉，如上下樓梯、穿衣等。手法治療每次30 min，每天1次。每次在頭電針治療結束后，再進行新Bobath技術治療，每日1次，連續6 d為1個療程，間隔休息1 d，共2個療程。

2.2 對照組1

頭電針治療：方法同上。體電針治療：①針刺選穴：根據《石學敏實用針灸學》[11]體針取穴方法，取患側下肢的穴位環跳、風市、陽陵泉、足三里、懸鐘、解溪、昆侖；②操作方法：患者向健側側臥，取穴定位后局部常規消毒，環跳選用0.30×75 mm鵬世牌一次性針灸針(天津億朋醫療器械有限公司)，針尖略向下方斜刺2.0～3.0寸，局部酸脹，有麻電感向下肢放散即為得氣。風市、陽陵泉、足三里、懸鐘、解溪、昆侖選用0.25×40 mm針灸針，風市、陽陵泉、足三里直刺1.0～1.5寸，懸鐘、解溪、昆侖直刺0.5～0.8寸，得氣后環跳+風市、足三里+懸鐘2組穴位分別連接HANS-200 A型韓氏穴位神經刺激儀(南京濟生醫療科技有限公司)，連續波，電流強度1-2 mA(以患者耐受為度)，頻率2 Hz，留針30 min。

每次頭電針、體電針同時治療，每日1次，連續治療6 d為1個療程，間隔休息1 d，共治療2個療程。

2.3 對照組2

體電針治療方法同上，新Bobath技術方法同上。每次在體電針治療結束后，然后再進行新Bobath技術治療，每日1次，連續治療6 d為1個療程，間隔休息1 d，共治療2個療程。

2.4 療效評價方法

(1)下肢運動功能：使用改良Ashworth分級(MAS)法評估下肢痙攣的狀態[12]，MAS分為6級：即0級：無肌張力增高；1級：肌張力輕度增高，表現為在關節活動的最后范圍內出現阻力；1級：肌張力輕度增高，表現為卡住感，在后面的關節活動范圍(小于1/2的關節全程范圍內)出現阻力；2級：在關節活動大部分范圍內出現明顯的阻力；3級：關節被動活動困難；4級：關節屈曲或伸展時僵硬。

(2)平衡功能：采用Berg平衡量表(BBS)評估，引導患者完成從坐到站及從站到走等14個動作，每個動作0～4分共56分，分數越高代表平衡功能越好[13]。

(3)日常生活能力功能：采用Barthel指數(BI)評估，包括對飲食、穿衣、行走等日常功能的自主完成程度共100分，分數越高表示自主生活能力越高。

(4)有效率：采用美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)評價(治療后與治療前比較)。基本痊愈：減少91%～100%；顯著進步：減少46%～90%；進步：減少18%～45%；無變化：減少17%以下或增加18%以下；惡化：增多18%以上。每組基本痊愈、顯著進步與進步三者之和與例數的比值稱為有效率。

(5)下肢表面肌電圖：采用WOND2000F型多功能神經康復診療系統(廣州三甲醫療信息產業有限公司)分別于入院時和治療結束后選擇患側下肢伸肌群及對應拮抗肌群進行肌電圖檢查：①電極置放：在把電極附著于皮膚之前用酒精消毒皮膚，剃去電極附著處的體毛以減少電阻；②測量方法：患者于安靜房間取仰臥位，將采集電極貼在雙下肢的半腱肌、股二頭肌處。測定健、患側主動助力屈曲、被動屈曲的下肢肌肉的表面肌電信號，并將肌電信號采集系統存入電腦處理，收集均方根值(root mean square,RMS)、肌電積分值(iEMG)和中位頻率(Median Frequency,MF)。

2.5 統計學方法

3 結果

3.1 3組患者MAS評分比較

表1示，治療前3組MAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后3組均較治療前有明顯改善(P<0.05)，且治療組與2個對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 3組患者治療前后MAS評分比較

3.2 3組患者BBS評分比較

表2示，治療前3組患者BBS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組患者治療后BBS評分明顯提高(P<0.05)，且治療組與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 3組患者治療前后BBS評分比較

3.3 3組患者BI評分比較

表3示， 治療前后3組患者BI評分無統計學意義(P>0.05)；3組患者治療后BI評分明顯提高(P<0.05)；且治療組與對照組比較評分更高，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 3組患者治療前后BI評分比較

3.4 3組患者NIHSS評分比較

表4示，治療組有效率92.50%，對照組1和對照組2分別為77.50%、80.00%，治療組有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 3組患者治療前后NIHSS缺損變化比較

3.5 3組患者肌電圖相關數據的比較

表5、6示，治療前3組患者RMS/iEMG/MF比較差異有統計學意義(P>0.05)；治療后較治療前均有明顯改善(P<0.05)；且治療組股二頭肌和半腱肌的iEMG和MF均比2個對照組高(P<0.05)，RMS比2個對照組低(P<0.05)。

表5 3組患者治療前后股二頭肌RMS/iEMG/MF比較

表6 3組患者治療前后半腱肌RMS/iEMG/MF比較

4 討論

偏癱是腦卒中最常見的一種后遺癥，以運動功能障礙為主，主要是由于低級中樞失去高級中樞的支配，對脊髓前角運動神經元控制減少，進而產生異常病理反射、異常運動模式及肌無力等表現[14-16]。腦卒中屬于中醫學“中風”范疇，又稱“大厥”，導致的運動功能障礙稱為 “偏枯”，病位在腦，表現為一側肢體廢萎不用[17]，最終可致患者終身殘疾，因此有效的干預措施是改善腦卒中預后的關鍵。

頭針是基于中醫結合現代西方醫學發展而成，可醒腦開竅、暢通經絡、標本兼治，減少腦卒中后繼發性神經元的損傷[18]。研究表明，頭電針不僅刺激大腦皮層運動區神經，提高神經興奮性及自我修復，并且能改善大腦循環、脂質代謝及降低血液高黏滯狀態，改善肌痙攣，促進肢體運動功能恢復[19-23]。長期并規范的現代康復訓練改善腦卒中預后同樣重要，康復訓練可重塑神經突觸，改善機體對肌群的控制能力，防止廢用性肌肉萎縮，提高平衡及步行能力[24-25]。Bobath理念自50年代產生起經過數十年的發展，演變為新Bobath理念，目前已成為最為廣泛的康復訓練方法[26-27]。新Bobath理念主要通過調整姿勢控制選擇性運動，改善中樞神經系統損傷所致的運動功能障礙。強調學習運動的感覺，以患者為整體，由低級運動到高級運動進行訓練，從基本運動姿勢逐步到日常生活運動的掌握，促進機體正常運動功能的恢復；其技術要點是關鍵點控制、改善核心穩定性及誘導正常運動模式[28-30]。相關研究已證明，運用新Bobath技術可加強肩胛帶與前臂的運動聯系，促進腦卒中患者上肢運動功能恢復[31]；目前臨床關于傳統Bobath技術對腦卒中患者下肢運動功能障礙的研究較多。如 Krukowska等通過對比Bobath技術及本體感覺神經促進技術(PNF)對腦卒中患者的治療效果證明，新Bobath技術對于改善患者平衡能力的效果更好[32]。Mikoajewska 等通過新Bobath技術治療腦卒中患者，可明顯改善患者步行能力，如步寬、步速及步長[33]。此外Tang等通過研究發現，新Bobath技術可降低腦卒中并發癥發生率，提高平衡能力及下肢活動性[34]。也有學者發現，電針結合Bobath技術可協同促進腦卒中偏癱患者運動功能恢復，提高日常生活能力，且比單一電針或Bobath效果更好[35-36]。但關于新Bobath技術的研究比較少，基于傳統Bobath作用的研究基礎，本研究組將頭電針與新Bobath技術結合，研究對腦卒中患者下肢運動功能障礙的治療效果。此次實驗除使用BI、MAS、BBS等幾種常用的評價方式外，還增加了表面肌電圖(sEMG)的檢測。sEMG又稱動態肌電圖，可收集、放大并分析神經肌肉收縮活動時產生的生物電信號及運動時信號頻譜的變化，可以反映運動單位的募集和同步，評估肌肉功能及協調性，從而推測神經控制功能，屬于時域指標[37-38]。本研究通過檢測患者RMS/iEMG/MF的變化，探討其與腦卒中患者下肢運動功能改善的關系。

本研究結果提示，頭電針結合新Bobath技術可以明顯改善腦卒中患者下肢運動功能障礙，提高患者生活能力，經分析主要有以下可能：(1)頭電針可直接刺激大腦皮層運動區神經元，提高神經興奮性，加強對下級運動神經元的支配與調控；(2)頭電針可促進大腦側支循環的建立，改善供血；(3)結合新Bobath技術對下肢肌肉收縮與感覺的康復鍛煉，兩者共同促進修復異常運動模式，改善肌痙攣。因此研究組認為，頭電針結合新Bobath技術值得在臨床推廣。同時，通過檢測sEMG相關指標，sEMG可以作為一個量化依據，評估腦卒中患者下肢運動功能控制障礙的改善程度。

本研究尚有不足之處，目前僅限于臨床方面的驗證，下一步擬通過神經電生理等方法，進一步驗證頭電針及新Bobath技術促進下肢運動功能恢復的機制。