王培民治療膝關節滑膜炎臨床經驗*

時孝晴，張 立，邢潤麟，茆 軍，張農山，王培民

(南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029)

膝關節滑膜炎(knee synovitis,KS)是膝關節軟骨發生退變或損傷后繼發滑膜組織的異常增生，導致關節內新血管形成和分泌促炎介質，引起滑膜損傷、破裂以及關節囊的纖維化改變，是一種滑膜的無菌性炎癥改變[1-2]。臨床以關節腫脹、疼痛、積液為主要癥狀。伴隨著我國社會人口老齡化和全民健身浪潮，膝關節滑膜炎的發病率也呈上升趨勢[3]。

膝關節滑膜炎屬于中醫學“痹證”范疇，也有根據其發病部位的特點將其歸屬為“鶴膝風”等。唐·王燾在《外臺秘要》中對此描述其人關節痛若虎咬，夜甚于晝，稱為“白虎病”。中醫認為外邪入侵、機體勞損、正氣不足、飲食不節、外傷致病為其基本病因，治療以扶正利濕祛邪、活血清熱、通利關節為要。王培民教授為國家級名老中醫師承項目負責人，江蘇省中醫骨傷科領軍人才，博士研究生導師，長期從事骨與關節損傷中西醫結合治療的臨床與教研，在診治膝關節滑膜炎疾病方面積累了豐富的經驗，現將其治療膝關節滑膜炎的經驗總結如下。

1 病因病機溯源與探討

王培民對膝關節滑膜炎病因病機的認識最初還是基于典籍的梳理和回顧。縱觀醫史，《素問·痹論篇》指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”；隋·巢元方在《諸病源候論·風痹論》指出：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而成痹。其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風邪也。”大體認為本病的發展主要與機體對風、寒、濕等外邪的侵襲不能耐受有關系。

膝關節滑膜炎的發生發展與生活環境、體質因素均有密切聯系。正氣不足、衛外不固是痹證發生的內在基礎，感受外邪是痹證發生的外在條件。大體從外感與內傷兩方面論述。

1.1 外感

一是風寒濕邪。居住或勞作環境潮濕陰冷，如久居高寒、潮濕地區，長期在水中或潮濕、寒冷的野外環境易受寒濕陰邪侵襲。此外季節氣候異常不可忽視。當“六氣”發生太過或者不及，如春天當溫而寒，冬天當寒反熱；再如氣候變化過于急聚，暴寒暴暖，超過了人體的適應和調節能力，此時“六氣”即成“六淫”而致痹；二是風濕熱邪。外感風熱邪氣又與濕邪相纏，或風寒濕邪侵襲人體郁久化熱、痹阻經絡發為痹證。

1.2 內傷

一方面勞逸不當。勞作過度其傷正氣，抵御病邪能力下降。加之大勞大汗后不注意防護，如用冷水洗浴，嗜食生冷，睡眠時不著被褥，夜間單衣外出，外邪趁虛而入；另一方面體質虧虛。素體本虧，加之平素缺乏鍛煉或傷后氣血虧虛、損及筋脈，氣血經脈痹阻，衛外不固，外邪趁虛入侵。正如《濟生方·痹》云:“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”此外，隨著人民生活水平的逐漸改善，肥甘厚膩、酒熱海鮮發物食用較多，飲食失節導致脾失健運，濕熱痰濁內生，流注于關節；又以脾無以運化水谷精微、肌肉失養、筋骨不健發展為痹證。

歷代醫家常把風邪作為本病發生發展的重要因素，但并非風、寒、濕等外邪的侵襲就一定會導致膝關節滑膜炎的發病。隨著社會的發展，生活壓力的加大，人們嗜食膏粱厚味等飲食方式的改變，在痹證發生發展過程中的地位日益提高，而人口老齡化加深及風、寒、濕、熱等外邪侵襲亦不可忽略。這是王培民在臨床30余年實踐中所觀察和思考的核心要素之一。

經過長年的臨床經驗，王培民結合諸多經典醫籍及現代理論認為，風、寒、濕、熱之邪是膝關節滑膜炎發生發展的重要外在因素，其中以濕、熱、寒邪為重點，水濕、痰濁、瘀血為其病理產物。膝關節外感邪氣，津液輸布不利聚而成濕。或外傷勞損后，致膝部脈絡受損、血不循經溢于脈外，以成瘀滯；瘀阻絡脈，久而化熱，煉液成痰，痹阻更甚。在上述三邪中，又以濕邪為貫穿該病的主因，濕性黏滯、重濁、纏綿常礙氣機，易與寒、熱、痰、瘀互結，滯留于膝關節之內，致關節疼痛、腫脹、僵硬。

2 辨證論治

2.1 首辨虛實和寒熱

“百病之生，皆有虛實”，損傷之病亦不例外。王培民長于辨證，明辨虛實寒熱。急性損傷初起其病勢較急，紅腫熱痛致極，膝腫如球，皮溫炙手，多為實熱證；隨著病情進展，氣血離經，瘀滯漸成，本源之氣血必因損而弱，若其人膝部膚溫較高，加之腰膝酸軟，盜汗頻發，多屬虛熱證；但若素體本虛，脾胃運化失常，加之急性損傷，屬邪實正虛、虛中夾實之證。對于慢性勞損王培民認為其多屬虛證。病家勞力過度，膝部受損，筋傷骨痹既成，以致經脈氣血之力不貫，養筋生髓之功失度。關節本為人體活動樞紐，然津液化痰，聚于關節，是以活動不利，滯而不通，形大如囊，腫痛拒觸，惡病漸生。若其人膝部膚溫不高，形如痰腫，多為虛寒證；如若肝腎不足，精血互化失衡，先天不足，后天失養，雪上加霜，病更甚矣。

2.2 舊傷勞損，肝腎虛耗

這兩大因素與膝關節滑膜炎的關系密切。正所謂“正氣存內、邪不可干；邪氣所湊、其氣必虛”，具體到膝關節滑膜炎原因可分為兩點。一是患者長期勞損或急性損傷，膝部受損，血不循經，氣機不暢，瘀阻漸成；瘀血阻絡，津液輸布不利聚而成濕；瘀血久而化熱，煉液成痰，凝滯經脈；二是根據“肝主筋，腎主骨”“膝為筋會”的理論，膝關節滑膜炎的發病與肝腎不足密切聯系。腎為先天之本，腎藏精主骨，肝藏血主筋，肝腎同源，肝腎精氣虧虛，致以精血不足、關節津液虧耗、筋骨失濡養，出現活動受限甚至關節畸形等癥狀。正如《臨證指南醫案·腰腿足痛》曰：“老年腰膝久痛，牽引少腹兩足，不堪步履。奇經之脈，隸于肝腎為多。[4]”

2.3 辨膝之部位

針對膝關節滑膜炎的具體表現，王培民提出病家左膝或右膝發病不能一以概之。并于臨床診治時發現，患者來診時多訴左膝發病往往多于右膝，女性患者多于男性。據五行陰陽理論認為，人之四肢左陰而右陽。白虎屬金主西方，殺伐之力足，臟腑對應肺，然青龍屬木主東方，恢復之力強，臟腑對應肝。木不足金以克之，肝虛而腿痛，左膝患病。正如張錫純在曲直湯中所論：“因肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄相火，即不能逍遙流行于周身，以致郁于經絡之間，與氣血凝滯而作熱作疼，所以熱劇之處疼亦劇也。[5]”王培民于臨床應用此方時所感更甚，基于中醫五行及藏象學說，肝屬木，肝虛而致藏血之功失職；肺屬金，此時無論肺金正常與否，其通調水道的作用失衡；肝氣不利，肺氣失宣，津液輸布失常，人之元氣無以散布周身，是以留滯關節之間，長此以往繼而成損。正如自然界中河流水道彎曲之處水流不暢，盤旋激蕩，沖擊峭壁，石壁亦損。

3 治療原則

針對前述對膝關節滑膜炎的病因病機進行總結和提煉，王培民提出在膝關節滑膜炎治療方面應遵循三大原則。

3.1 局部優先，整體考慮

不謀全局者不足以謀一域。中醫的整體觀往往在骨傷科的辨證論治中被忽略。局部的膝關節滑膜炎，首先要考慮的是截斷局部癥狀，這也是王培民提出膝關節炎“截斷扭轉”治法理論的基礎。其中，優先以外用藥的“直接用于病位局部、定點提高藥物濃度”為雷霆手段。在此基礎上，“早期制動、中期適度鍛煉、全程運動管理”作為整體控制治療全程的手段。

3.2 內外兼治，寒溫并用

膝關節滑膜炎雖然發于局部，但其舊傷勞損或五臟虛損的基礎原因是潛在的。冰山一角的現象，存在著水面下不可忽視的本質。這是王培民提出外用藥和內服藥需要同時應用、有機合作、雙管齊下的核心思想。其次，滑膜炎的急性發作期多伴隨熱象，但熱極生風、熱極傷絡、熱極生瘀，必然會產生寒熱之間的相互轉化和共生。這也是陰陽互根基本理論在膝關節滑膜炎中的典型呈現。針對這樣的情況，王培民提出寒溫并用的用藥理念，包括寒性藥物如赤芍、石斛、丹參、牛膝、金銀花等，以及溫熱性藥物如黃芪、山萸肉、當歸、乳香、沒藥等。

3.3 急則治標、緩則宣教

膝關節滑膜炎的治療只是其病程的一個階段。在其發作期(包括急性發作期和慢性遷延期)，強有力的治療是醫生需要提供給患者的解決手段。而到緩解期(包括既往有發作、經治療后的無癥狀期)，則需要進行細致、科學的健康宣教以杜絕過用或誤用所引起的復發。而健康宣教的內容包括飲食管理、運動指導、體質量監測和定期復查等。

首診病人要做到藥到病減，建立患者治療的信心，能夠讓患者堅持就診。王培民常說“治病如救火，火滅了一半這個時候不救了，勢必火勢復燃，其險更兇”。對于急性發作，應快速緩解患者的病情，減輕患者的痛苦，緩解心理壓力；對于慢性發作，常言道“病來如山倒，病去如抽絲”，患者在慢性遷延期，其病情會有所變化，此時不可“一方到底”，應根據患者的癥狀、體征及輔助檢查做出正確辨證。王培民認為“中醫布藥，用藥如卒，領方如將，調方如帥，整體審查，不可一葉障目”。

在病人緩解期，其癥狀基本消失，細致、科學的健康宣教為此時防治重點。其一飲食管理。“精生于先天，而養于后天”，要點在于“簡、少、儉、謹、忌”5字，如味甘淡薄也足以滋養五臟，故盡量少吃生冷、燥熱、厚膩食物，庶不致損傷脾胃。宜做到先饑而食，食不過飽，未飽先止；先渴而飲，飲不過多，并慎戒夜飲等。中醫講七情致病，情緒不好、惱怒憤恨則肝失條達，抑郁不舒致使脾胃受其制約，妨礙消化功能；其二運動指導。爬山、長時間行走、長跑等運動皆不適宜，合理的運動鍛煉(五禽戲、太極拳、八段錦、游泳等)能夠延緩人體機能的退化，起到強身健體的作用；其三體質量監測。最后是定期復查。

4 選方用藥，隨證/癥加減

4.1 組方用藥

具體到組方上，王培民形成了獨到的組方方案：四神曲直湯。本方由四神煎合曲直湯原方組合而成。四神煎首載于清·李文炳《經驗廣集》[5]，但后世更多采用清·鮑相璈《驗方新編》所著內容，此書載：“生黃芪半斤，遠志肉、牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之。服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風。一服病去大半，再服除根，不論久近皆效。[6]”曲直湯出自《醫學衷中參西錄》，壽甫先生運用此方治療肝虛腿疼、左部脈微弱者。方藥如下：“山萸肉(去核)一兩，知母六錢，生明乳香三錢，生明沒藥三錢，當歸三錢，丹參三錢。配黃芪，以助氣分；覺涼者，減知母。[7]”

4.2 隨證/癥加減

一方不變的中醫是沒有靈魂的。王培民重視藥物加減，隨證/癥而立，一人一方。(1)根據患者癥狀：關節腫脹顯著則加蒼術、白術取防己黃芪湯之義；腫痛甚者，加獨一味、延胡索活血止痛；(2)根據患者不同證型：若熱毒熾盛則加菊花、蒲公英，重用金銀花，取五味消毒飲之功；肝腎虧虛選用狗脊、川續斷、鹽杜仲等；傷陰重者，則增液湯加之(生地、玄參、麥冬)以增液潤燥、滋陰清熱；瘀阻經絡選用三棱、莪術、澤蘭；痰濕盛者選用法半夏、白芥子等；(3)常用石菖蒲通利氣血、祛濕止濁，山梔子瀉火除煩，藿香、佩蘭芳香醒脾化濕，茯苓、澤瀉合用利水消腫，肉桂、麻黃、白芥子、干姜合用溫經散寒、逐痰通絡。

4.3 用藥劑量與用藥安全性

四神煎應用時藥量較大，其臨床使用安全性一直是受到關注的話題。王云亭與吳寅等使用四神煎治療骨關節炎患者共110例，未見不良反應[8-9]。馬俊福等通過不同劑量的四神煎對膠原誘導性關節炎大鼠進行干預，結果發現大劑量應用黃芪為特點的四神煎，能夠有效抑制CIA大鼠炎癥細胞因子，減輕關節腫脹，且能改善CIA大鼠異常的肝腎功能[10]。大量臨床研究表明，四神煎在使用時不良反應極少。王培民在運用中藥治療骨科疾病時發現，中醫不傳之秘在于量。張仲景在《傷寒論》中亦大篇幅的講解此道，其原因有三：一是方劑的組成，劑量是必不可少的部分；二是劑量的增減，主癥隨之不同；最后是安全性隨劑量的加減而改變。王培民于臨床運用清熱利濕方時，遵循古訓，用量不減。但是特別強調在大膽使用中藥的時候，要定期監測肝腎功能等指標，以防臟器功能損傷。幾十年的臨證，鮮有不良反應發生。

5 典型病案

徐某某，女，56 歲，工人，2017年3月22日初診：患者1年前因跌撲導致右膝關節疼痛不適，查X片示骨質未見明顯異常。后右膝疼痛反復發作，近1周右膝疼痛腫脹加重，遂來就診。查體示右膝壓痛，腫脹，皮色不紅，關節活動度尚可，舌質暗紅，苔薄白，脈弦澀，納可，二便調，寐尚安。西醫診斷右膝關節滑膜炎，中醫診斷膝痹，證屬血絡筋傷，治宜益氣祛邪、活血解毒、通利關節。處方：生黃芪40 g，蜜遠志20 g，牛膝20 g，石斛30 g，金銀花10 g(后下)，丹參20 g，當歸15 g，醋沒藥6 g，醋乳香6 g，酒萸肉20 g，知母10 g，黨參10 g，茯苓20 g，醋三棱10 g，醋五靈脂10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服，加用傷科Ⅰ號外敷。

2017年4月6日二診：處方14劑煎服法同前。繼守前方，加地龍10 g，金銀花劑量加至15 g，以加強活血解毒之效。

2017年4月20日三診：查肝腎功能未見明顯異常。患者膝部疼痛較前明顯減輕，腫脹較前緩解，去醋三棱加佛手、綠萼梅各10 g以理氣，14劑煎服法同前。

2017年5月4日四診：患者右膝疼痛、腫脹等癥狀偶有發作，去地龍加炒麥芽15 g，14劑煎服法同前。后患者未到門診就診，電話回訪患者告知右膝疼痛鮮有再發。

按：此案患者概為外傷勞損、局部氣血運行不暢，加之正氣虧虛致使濕熱之邪乘虛而入，瘀滯局部久生熱毒，給予四神曲直湯加味以扶正祛邪、活血化瘀、利濕通絡為治。患者癥情日久但正氣尚存，遂與地龍、雙花等藥物加強活血解毒通絡之功。服藥1個月癥情緩解，為加強理氣，囑患者調整飲食、生活習慣。四診時加用炒麥芽以顧護胃氣，正氣充足邪自易除。

綜上，王培民認為治療該病要知守方，臨證時常有藥后痛反增劇，是以邪正相搏、氣血即通之佳象，切忌胸無定見，朝方暮改。在膝關節滑膜炎急性期應以益氣利水消腫為主。在疾病發展中后期應當注重肝腎陽氣，主要包括補益肝腎和壯腎督陽氣，是以水邪不復。與此同時，不建議反復關節穿刺、抽液或使用玻璃酸鈉注射液等。并提出濕、熱、瘀、虛貫穿本病始終，治當以清熱利濕為主，加以補養肝腎。其所創制的四神曲直湯是基于多年對膝關節滑膜炎病因病機的深刻探討與臨證經驗總結，總觀諸藥相伍，扶正之功強，祛邪之功亦具，用方多年效果顯著，值得借鑒和推廣。