魏雅川治療尋常型銀屑病經(jīng)驗(yàn)*

李志更，焦 媛，劉理想，盧賀起，魏雅川

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

魏雅川主任醫(yī)師為國家中醫(yī)藥管理局第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，長期從事皮膚病和自身免疫病的研究與診治，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)筆者不揣淺陋，將其治療尋常型銀屑病的經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 尋常型銀屑病病機(jī)探討

1.1 肝肺氣交學(xué)說

氣交是指天地陰陽二氣相互感應(yīng)而交合的過程。天氣下降，地氣上升，陽氣下降，陰氣上升，則產(chǎn)生氣交。氣交而化生萬物，氣交而產(chǎn)生生命[1]。天人相應(yīng)，故人體臟腑氣機(jī)亦存在升降出入的運(yùn)動(dòng)，如心腎相交、脾升胃降等均屬氣交，肝肺氣交也是其中之一。肝應(yīng)春，肺應(yīng)秋，肝升肺降，正如《素問·刺禁論篇》云：“肝生于左，肺藏于右。”此謂陰陽升降之道，即肝之陰氣上升，肺之陽氣下降，陰陽交匯，氣化不息，如環(huán)無端。肝肺自身也分別與自組織系統(tǒng)及外界進(jìn)行著氣機(jī)的交換，可稱肝的氣交和肺的氣交。肝肺氣交的正常維持著機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的協(xié)調(diào)，保持著內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。特別是肝肺氣交還影響著營衛(wèi)功能的正常。肝藏血主疏泄，體陰而用陽，營行脈中，營與血可分不可離；肺主氣主宣發(fā)主治節(jié)，與衛(wèi)氣密切相關(guān)。肝肺氣交失常則容易營衛(wèi)失和，外邪易趁虛而入引發(fā)疾病。

1.2 病機(jī)演變規(guī)律

尋常型銀屑病的發(fā)生發(fā)展實(shí)際是有一定規(guī)律可循的，這個(gè)規(guī)律與動(dòng)態(tài)的病情緊密關(guān)聯(lián)。魏雅川認(rèn)為，“熱”與“風(fēng)”常為尋常型銀屑病的始動(dòng)因素。“熱”多與肝的氣交失常有關(guān)，“風(fēng)”多與肺的氣交失常有關(guān)。正常狀態(tài)下，因肺氣通天直接與外界自然環(huán)境進(jìn)行氣交運(yùn)動(dòng)；肝主疏泄主氣機(jī)，直接調(diào)理表達(dá)著體內(nèi)的氣機(jī)現(xiàn)狀，且直接與外界人文環(huán)境進(jìn)行氣交運(yùn)動(dòng)[2]。風(fēng)邪侵襲常導(dǎo)致肺的氣交失常，許多銀屑病的初起也都是有過感冒或咽喉腫痛等病癥，就是感受風(fēng)邪的佐證。而憂思惱怒、嗜食辛辣酒醪等常導(dǎo)致肝的氣交失常。肝失氣交與肺失氣交相合為害，導(dǎo)致肝升肺降的肝肺氣交功能失常，肝陰不升無以清血熱，肺陽不降而鴟張于外，血熱毒邪隨之外壅皮膚則發(fā)為此病，故而銀屑病的核心病機(jī)為肝肺氣交失常。魏雅川指出，一些中醫(yī)經(jīng)典著作中對銀屑病病因病機(jī)的論述，如《外科真詮·白疕》“白疕俗名蛇虱，由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”，《醫(yī)宗金鑒·發(fā)無定處·白疕》“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快。固有風(fēng)邪客肌膚，亦由血燥難榮外”等，其實(shí)質(zhì)都與肝肺氣交失常相一致。

銀屑病初起之時(shí)正氣旺盛，治療當(dāng)以清熱祛風(fēng)為主，使肝肺氣交恢復(fù)正常，疾病在此階段即可痊愈。如若治療失當(dāng)或機(jī)體自愈能力較差，則疾病將進(jìn)一步發(fā)展，熱與血結(jié)，血熱熾盛，熱灼痰生，風(fēng)邪內(nèi)淫，化燥傷陰，此時(shí)邪正相爭劇烈，肝肺氣交進(jìn)一步失常，在清熱祛風(fēng)的同時(shí)還要注意治療次生病機(jī)。若進(jìn)一步失治誤治則最終耗傷正氣，形成“血虛風(fēng)燥”的病理狀態(tài)，此時(shí)的治療當(dāng)以養(yǎng)血滋陰、祛風(fēng)潤燥為主，瘀血之象明顯者還需要活血化瘀、解毒通絡(luò)。總之，尋常型銀屑病的病位在皮膚，主要涉及肝肺兩臟，治療當(dāng)以恢復(fù)肝肺氣交的平衡穩(wěn)定為關(guān)鍵。

2 尋常型銀屑病治療方藥

魏雅川治療尋常型銀屑病以“熱”與“風(fēng)”為著眼點(diǎn)，按照病機(jī)演變規(guī)律，以調(diào)治肺失氣交和肝失氣交為兩條主線，最終達(dá)到肝肺氣交的平衡，即機(jī)體與自然、人文環(huán)境的協(xié)調(diào)。臨證時(shí)遵循辨證論治，根據(jù)患者的具體病機(jī)和主要證候要素，選用有效方劑和中藥巧妙運(yùn)用，靈活搭配，涉及到清熱、祛風(fēng)、涼血、止癢、祛濕、滋陰、潤燥等中醫(yī)諸法，抓住銀屑病病變的主要矛盾及治療要點(diǎn)，均可取得很好療效。

2.1 常用方劑

2.1.1 紫草鱉甲四物湯 紫草入心肝兩經(jīng)，具有涼血活血、解毒透疹、利尿滑腸功能等；鱉甲味咸平，入血走陰，養(yǎng)陰清熱，軟堅(jiān)散結(jié)，兩藥與四物相配合治療銀屑病可取得良好效果。魏雅川曾以紫草鱉甲四物湯為基本方，以血熱、血燥、血虛為主型，再辨夾風(fēng)、夾濕、血瘀、腎虛四癥，配以相應(yīng)的中藥加減治療銀屑病患者162例，治愈率46%，總有效率89%[3]。銀屑病患者多表現(xiàn)有指甲損害，甲板上出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，甲板不平且失去光澤，還常伴有不同程度的皮膚瘙癢，且其輕重常與精神或情緒密切相關(guān)，此多為肝血不足或肝陰虛而肝陽過剛之證。中醫(yī)有“肝其華在爪”及“肝為風(fēng)性，善行而數(shù)變”等，這些經(jīng)典論述對臨床判斷病情當(dāng)下何為主要矛盾很有具體指導(dǎo)性意義。本方養(yǎng)肝血、滋肝陰、清肝熱、平肝陽，意在調(diào)整肝之氣交。對于血熱型：①初發(fā)或伴有咽痛或因感冒而再發(fā)者，用基本方加金銀花、連翹、玄參、桔梗、枇杷葉、桑白皮、石斛、白茅根等；②女性經(jīng)前期皮損加重、潮紅，伴情緒不佳、煩躁易怒者，需在基本方的基礎(chǔ)上以芍藥、甘草、大棗加茯苓、酸棗仁、炒白術(shù)、益母草等調(diào)之；適量給予郁金、柴胡、牡丹皮、赤芍，散氣之郁、清血之熱，要點(diǎn)是以調(diào)和為主；③因停用激素藥或其他外用藥而皮損加重者視情況給予不同處理。對近期才停內(nèi)服激素者，需要考慮是否中西藥同服后再逐漸撤停激素，以免引發(fā)“紅皮病”而傷及其他組織；對于一般反彈者，也需根據(jù)患者自身體質(zhì)情況酌情給藥，若體壯伴熱甚者，可以考慮給予羚羊角粉、生石膏等；體壯熱不甚但皮損潮紅者，可用基本方加生熟地、山萸肉、丹皮、赤芍、金銀花等；伴氣虛血虧者，給予生黃芪配當(dāng)歸、太子參等；伴有哮喘者，給予瓜蔞、薤白、石斛、蘆根等；血燥而癢甚者，用基本方加白鮮皮、天冬、麥冬、玄參等[3]。

2.1.2 一貫煎 清代名醫(yī)魏之繡的《續(xù)名醫(yī)類案》首載此方，功善滋陰養(yǎng)血疏肝。實(shí)驗(yàn)研究表明，一貫煎通過影響機(jī)體調(diào)節(jié)的多重機(jī)制、多靶點(diǎn)的藥效作用位點(diǎn)，如常規(guī)抗炎、利膽、保肝藥效外，還具有調(diào)節(jié)肝細(xì)胞代謝、影響機(jī)體紅細(xì)胞免疫、特異性免疫、平衡中樞神經(jīng)遞質(zhì)分泌等多方面分子生物藥效機(jī)制[4]。臨床可用于治療肝膽、皮膚、婦科、精神疾患、運(yùn)動(dòng)疲勞等多種疾病[5]。已報(bào)道魏雅川運(yùn)用一貫煎加減治療1例掌跖膿皰病伴指骨損害的醫(yī)案。患者經(jīng)過9個(gè)月的治療，在皮損明顯好轉(zhuǎn)的同時(shí)，指骨骨質(zhì)損害亦得到明顯修復(fù)[6]。魏雅川在運(yùn)用時(shí)，常將此方與清營湯、青蒿鱉甲湯合方加減化裁為用，以加強(qiáng)清透熱邪之力，調(diào)節(jié)肝肺的氣交平衡。

2.1.3 銀屑康顆粒(京藥制字Z20060001) 銀屑康顆粒是魏雅川與盧賀起研究員共同研發(fā)的純中藥制劑，由當(dāng)歸、醋鱉甲、醋龜板、牡蠣、赤芍、紫草、甘草等組成。銀屑康治療銀屑病的關(guān)鍵是通過滋補(bǔ)肝腎之陰潤肺生津，達(dá)肝肺氣交協(xié)調(diào)之目的，實(shí)現(xiàn)治療肝陰不足、血虛風(fēng)燥、肌膚失養(yǎng)而出現(xiàn)的銀屑病復(fù)雜病癥[7]。對于本制劑的藥理機(jī)制，已有一定的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展。經(jīng)過采用咪喹莫特誘導(dǎo)小鼠皮膚銀屑病病樣改變模型的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，其部分藥效機(jī)制是通過調(diào)節(jié)特異性免疫(適應(yīng)性免疫)、紅細(xì)胞免疫(非適應(yīng)性免疫)對應(yīng)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)減輕皮損的免疫炎癥程度及過度角質(zhì)細(xì)胞增生，達(dá)到臨床治療效果，并具有調(diào)節(jié)與精神狀態(tài)、情緒、睡眠等密切相關(guān)的MAO類、氨基酸Glu、GABA等中樞神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，緩解改善影響銀屑病發(fā)病或加重的精神因素[7]。特別值得一提的是，此種劑型的制作技術(shù)可使中藥飲片中的骨膠原、多糖等有效成分充分提取，且顆粒劑服用方便，適合患者長期服用，因而具有比傳統(tǒng)門診水煎劑更好的療效。

魏雅川博采眾方，不拘門戶，認(rèn)為中醫(yī)歷代名著中的許多名方都可作為治療銀屑病的參考方，平時(shí)要熟爛融會(huì)于心，臨證方有源頭活水，才能圓機(jī)活法。她精選32個(gè)銀屑病參考方，總結(jié)收錄在《銀屑病中醫(yī)診治彩色圖譜》[8]的附錄中。如具有祛風(fēng)利肺作用的消風(fēng)散(《和劑局方》)、防風(fēng)湯(《濟(jì)生方》)、疏風(fēng)清熱飲(《醫(yī)宗金鑒》)；可以清熱調(diào)肝的涼血四物湯(《丹臺(tái)玉案》)、柴胡清肝散(《壽世保元》)、九味柴胡湯(《保嬰撮要》)；能夠滋陰潤燥的養(yǎng)血潤膚飲(《外科證治全書》)、生血潤膚飲(《沈氏尊生書》)、活血潤燥生津散(《成方切用》)；具有除濕作用的清肝滲濕湯(《醫(yī)宗金鑒》)、萆薢滲濕湯(《瘍科心得集》)、紫草飲(《壽世仙丹》)等，可供治療不同類型銀屑病時(shí)參考運(yùn)用。

2.2 常用藥對

2.2.1 瓜蔞與薤白 受《金匱要略》中瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯的啟發(fā)，魏雅川認(rèn)為瓜蔞與薤白相伍為用，可寬胸利肺，改善肺與自然環(huán)境的“氣交”運(yùn)動(dòng)，亦可用于銀屑病的治療，且薤白通陽對于病久陽氣萎頓之人，能夠振通陽氣。

2.2.2 金銀花與連翹 取自《溫病條辨》中的銀翹散和清營湯。金銀花甘寒芳香,既可清風(fēng)溫之熱，又可解血中之毒；連翹可去上焦諸熱，消腫散結(jié)，為治瘡之要藥，兩者伍用具有良好祛風(fēng)清熱透表之功用。對于風(fēng)邪較盛的患者，可酌選防風(fēng)、秦艽、荊芥穗、桑葉、菊花等祛風(fēng)而不傷陰，以促進(jìn)肺的氣交恢復(fù)正常。

2.2.3 枇杷葉與桑白皮 取自枇杷清肺飲，該方見于祁坤的《外科大成》和《醫(yī)宗金鑒》。兩者均稟金秋之氣，性寒能清，可肅降肺氣，又恰合中醫(yī)“以葉治肺”和“以皮治皮”的理念，兩者相配具有宣肺利氣、清熱化濕的作用。

2.2.4 生地與當(dāng)歸 取自《柳州醫(yī)話》中的一貫煎，生地、當(dāng)歸相伍為用可養(yǎng)肝血清肝熱，使當(dāng)歸養(yǎng)血而不助熱，常配用枸杞以增強(qiáng)養(yǎng)肝之效，以改善肝與外界人文環(huán)境所進(jìn)行的“氣交”運(yùn)動(dòng)。對于性格敏感、精神焦慮等患者又常在此基礎(chǔ)上配以百合、合歡花等調(diào)暢情志。

2.2.5 生薏苡仁與土茯苓 取自《壽世仙丹》中的紫草飲和《瘍科心得集》中的萆薢滲濕湯，二者合用有增強(qiáng)健脾利濕之效，多用于肝肺氣交失調(diào)兼夾濕邪的患者。因風(fēng)勝濕，苦燥濕，淡滲濕，芳香化濕，故而又可依據(jù)患者證候特點(diǎn)，酌選不同之法以除濕，特別是滋陰利濕亦較為常用。

2.2.6 鱉甲與龜板 取自《溫病條辨》中的三甲復(fù)脈湯。鱉甲為背甲，龜板是腹甲，均能入肝腎經(jīng)脈。鱉甲長于軟堅(jiān)透熱，龜板長于滋陰補(bǔ)血，二者合用具有良好的滋補(bǔ)肝腎、潛陽軟堅(jiān)作用。對于久病肝腎陰津不足、皮損堅(jiān)硬肥厚的銀屑病患者，魏雅川常運(yùn)用此藥對，亦經(jīng)常與生牡蠣同用。此外，蘆根-白茅根、紫草-茜草、桃仁-紅花、丹皮-赤芍等藥對也是經(jīng)常運(yùn)用，臨床效果明確。

2.3 用藥禁忌

魏雅川認(rèn)為銀屑病是自身免疫病，病在內(nèi)不在外，但因病損在皮膚，故銀屑病在中醫(yī)歸于皮膚病，中醫(yī)的皮膚病原歸于外科，而中醫(yī)外科的古老方藥中不乏一些有毒藥物，如雄黃、輕粉、樟丹等，這些藥都曾作為外用殺蟲止癢藥被廣泛使用，甚至用于銀屑病。因該類藥物具有細(xì)胞毒作用，可以控制表皮細(xì)胞增生，初期外用可有一定(有明確)療效，所以(甚至)現(xiàn)在仍然有人以“祖?zhèn)髅胤健钡拿x使用。應(yīng)該知道，這類含有砷、汞、鉛等重金屬元素可以損害神經(jīng)組織，影響血細(xì)胞發(fā)育，抑制機(jī)體免疫功能，屬毒性藥物，經(jīng)常給患者使用會(huì)造成本不該發(fā)生的痛苦，給后期治療造成難以估量的麻煩。銀屑病不是癌癥，沒有必要使用這些細(xì)胞毒類藥物。此外，雷公藤、昆明山海棠、青黛等一些具有糖皮質(zhì)激素作用或單一免疫抑制劑作用的中草藥，也不易長期使用。大量的證據(jù)已經(jīng)證實(shí)，長期使用這類藥物后，一旦停用容易出現(xiàn)病情反彈，會(huì)使皮損加重。雖然極少數(shù)患者在短期內(nèi)使用獲效，但絕大部分是初次使用有效，而后效果不明顯且停藥后反彈，所以不要圖一時(shí)療效而長期使用此類藥物。

3 結(jié)語

傳承守正是提高中醫(yī)臨床診治能力的重要途徑。作為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人，筆者管窺一斑，簡要介紹了魏雅川對銀屑病病機(jī)的認(rèn)識(shí)和用藥經(jīng)驗(yàn)。正如魏雅川所說，傳承需要學(xué)習(xí)，守正更需要學(xué)習(xí)，只有不斷吸取新知識(shí)，提高理論認(rèn)識(shí)，才能判斷何為“正”，真正做到“守正”。中醫(yī)需要發(fā)展，前提就是“守正”，守正中醫(yī)的“辨證論治”，是臨床治療銀屑病取得療效的前提。