從“陰火”論析半夏瀉心湯*

韓 冰，丁瑞叢,2，李 鮮

(1. 河南中醫藥大學第二臨床醫學院，鄭州 450046； 2. 河南中醫藥大學第二附屬醫院，鄭州 450000)

半夏瀉心湯首見于張仲景的《傷寒雜病論》，“傷寒五六日……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，首次提出半夏瀉心湯可用以治療“痞證”。后《金匱要略》中言：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，又確定其病位在“心下”，且不僅可以治療心下痞，還可以治療嘔吐下利。現代臨床研究發現，其亦可用于治療多種疾病中屬上熱下寒證者。本文從《脾胃論》中“陰火”理論著手，結合《黃帝內經》《傷寒論》中的相關論述，探討其作用機理及臨床治療多種疾病的可行性。

1 元氣與陰火的關系

《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣，非胃氣不能滋之。”又《脾胃論·脾胃虛實傳變論》:“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。”認為元氣乃人體先天之氣，脾胃之氣的充足得以滋養先天之元氣，元氣依賴后天之氣的給養。所謂陰火，李東垣在其著作《脾胃論》中解釋為：“心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。”謂“陰火”乃為上逆之相火。《脾胃論·忽肥忽瘦論》云：“脾胃虛而火盛”“火與元氣不兩立，一勝則一負”，即二者對立制約。脾胃健運、元氣充足時，則相火收斂，發揮其正常生理功能；脾胃虛弱、元氣虛損時，則相火亢盛，上逆而為陰火，繼而產生一系列病理變化。“若飲食失節，寒溫不適……喜、怒、憂、恐，耗損元氣”。“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘襲土位，故脾證始得”。受外感六淫、內傷七情、飲食、起居等因素的影響，脾胃受損，谷氣下流，陰火得以乘襲土位。可知陰火形成的根源在于元氣虛弱，即脾胃陽氣的虛弱。

2 陰陽寒熱與脾胃升降關系

2.1 陰陽寒熱性質

以柯琴為代表的部分醫家認為，半夏瀉心湯證的病機在于陰陽升降失調，寒熱互結于心下，在此基礎上后世醫家又將其闡述為水熱互結于心下或痰熱互結于心下。觀點雖有不同，但總屬陰陽失調、寒熱互結，之后更是提出了“寒熱錯雜”之名并沿用至今。巢元方《諸病源候論》中言：“陰陽隔絕，臟腑痞塞而不宣，故謂之否。”可知張仲景言半夏瀉心湯治療寒熱互結之痞證乃是陰陽寒熱隔絕，不能交泰所致。而后人所提出的“寒熱錯雜”無非寒邪與熱邪交結于一體[1]。但寒熱性質原本就是對立制約的，寒邪與熱邪侵襲人體可以見到寒熱并存的現象，但是通常表現為一表一里、一上一下，我們從未見過寒熱并存于同一部位的現象，如寒熱同存肌表所致的表寒熱證，寒熱同郁上焦或同郁下焦所致的上焦寒熱證與下焦寒熱證。所以筆者認為，“半夏瀉心湯治療寒熱錯雜證”的說法尚不十分確切，并依據“陰火”理論認為，半夏瀉心湯證實則為中陽虛衰、陰火上乘、寒熱隔絕于中焦、不能交泰所致的上熱下寒證。

2.2 脾胃升降關系

《素問·經脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……水精四布，五經并行。”機體在正常情況下，脾胃之氣充足，脾主升清，胃主降濁，陰陽升降調和，臟腑功能正常。《素問·天元紀大論篇》言“君火以明，相火以位”。心居于上焦陽位是為君火，下行以溫腎陽；腎居于下焦陰位，寒水之臟，內寄相火，上行以滋心陰。生理情況下君火在心，主發神明；相火在腎，如“龍潛海底，雷寄澤中”[2]。若脾胃虛弱，元氣不足，脾胃陽氣下流，陽藏于陰，使相火旺盛，不歸其本位則為陰火，上行可致上焦熱盛、下焦虛寒。半夏瀉心湯證原是小柴胡湯證誤用攻下之法傷及中陽所致：(1)中陽被傷，谷氣不得升浮，陽氣虛衰，脾胃之氣下流，心不主令，陰火上乘，則可見上焦熱盛痞滿；(2)脾胃居于中焦，為一身氣機升降之樞紐。中氣不足則軸運不行，心陽不得下行，故上焦熱盛，可見心煩、嘔吐；(3)中焦虛損，谷氣下流，相火上乘，不歸本位，則下焦腎陽虛衰，可見虛寒下利；(4)腎陽得益于心陽溫煦，且心與小腸相表里，心陽不得下行，則腎與小腸皆寒，可見腸鳴轆轆、下利不止。

3 組方原則與臨床應用

3.1 組方原則

半夏瀉心湯證乃是小柴胡湯證誤下后，脾胃虛弱、谷氣下流、陰火乘襲土位所致的上熱下寒證，臨床常常表現為上焦熱盛痞滿與下焦虛寒下利并見。若一見熱盛下利之象，便誤認為屬陽明濕熱之證，一味以苦寒之藥攻之，則易犯“實實虛虛”之誤[3]。《脾胃論·陰病治陽陽病治陰篇》言：“若陰中火旺，上騰于天，致六陽反不衰而上充者……引而下行，天氣降下，則下寒之病自去矣，慎勿獨瀉其六陽。”故治療上應當溫清并用，補氣升陽以顧其本，清熱暢中以祛其標。《黃帝內經》云：勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱[4]。因而在組方中采用人參、半夏、干姜、大棗、甘草等甘溫之品補氣升陽，中陽充足，谷氣升浮，陰火下行，歸其本位，三焦氣機運行得復，心陽得以下行，則上焦熱盛得舒，下焦虛寒得緩，此舉有“釜底抽薪”之效[5]。苦寒之黃芩、黃連與人參、大棗、甘草等甘溫之藥合用，減其苦寒之性，可降上焦已成之熱，而不更傷脾胃之陽[6]。同時人參大補元氣，干姜“守而不走”，溫陽散寒，使下焦陰寒得散，則瀉利自止。其配伍乃是主復中陽，兼清其熱，使陰陽升降均復于中焦本位，則病愈人安。

3.2 臨床應用

通過對其方證的分析，筆者認為臨床凡因中陽所傷、陰火上乘所致的下焦虛寒、上焦熱盛證均可運用半夏瀉心湯治療。同時可根據臨床癥狀靈活變通，如胃熱癥狀不重者可去黃芩，加炒白術以助升陽之效，加白芍以增降相火之功；若腹痛甚者則可去黃芩加芍藥，取芍藥甘草湯之緩急止痛之意；若嘔吐癥狀較重者則可加生姜，以取小半夏湯止嘔之力；若下利較重者可加炒白扁豆、炒薏苡仁、砂仁，寓以參苓白術散之健脾滲濕之意，以增溫陽止瀉之功。因《素問·通評虛實論篇》言：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”又《脾胃論》云：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利。”故半夏瀉心湯亦可治療陰火困遏脾胃、清氣不升所致之耳鳴耳聾，可酌加升麻、柴胡以增其升陽之效[7]。同時脾胃虛弱、陰血不足、陰火得盛、熱伏于血脈、心受其所擾，可見心悸、不寐等癥狀，可在原方基礎上酌加生地、丹皮等祛其伏火[8]。半夏瀉心湯亦可以用來治療反復發作性口瘡，此類口瘡與脾胃積熱所致的實熱性口瘡不同，其病機為正氣虧虛、虛火上擾。因正氣不足故可見反復發作，可用半夏瀉心湯清溫并用，攻補兼施[9]。此外，便秘的病機總屬“清陽不升、濁陰不降”，臨床表現多寒熱并見、虛實并見，因此可用半夏瀉心湯燮理陰陽、調和氣機以達通便之效[10]。以上皆為半夏瀉心湯在臨床上的應用，不必拘泥于某一疾病類型，凡因脾胃虛弱、元氣不足、陰火上行所致的上熱下寒證，均可取其加減治療。

4 結語

半夏瀉心湯證是因于脾胃所傷、中氣不足、谷氣下流、陰火上行所致的上熱下寒證，其配伍總屬寒熱并用、清補兼施。采用主復中陽、兼清其熱的方式補其元氣，使谷氣升浮，陰火得降，氣機條達，熱退瀉止。當代復雜多變的社會形勢，疾病的類型也是千變萬化，但萬變不離其宗，治病求本、辨證論治、異法方宜始終是中醫治療疾病的優勢。因此，就要求我們在掌握疾病本質的同時，也要掌握方藥的作用機理，臨床選方用藥不可拘泥于某一疾病類型，需準確辨證、靈活加減。筆者立足于“陰火”理論對半夏瀉心湯證的病因病機、作用機理、臨床應用做了系統闡述，以期能更好地應用于臨床。