基于“升降相因”探討臟腑氣機升降及藥對配伍理論*

易志忠，陳國忠，歐智海，彭飛燕，袁鐵超

(1. 廣西中醫(yī)藥大學研究生院，南寧 530001； 2. 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,南寧 530023)

“升降相因”思想首見于《素問·六微旨大論篇》，其記載：“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣。”其描述天氣下降流為地氣，地氣上升騰為天氣，天地之氣由升降而相互感應、相互更替，此自然之理也。而人法天地之理而生，秉四時之氣而成，其臟腑之生理規(guī)律亦當符合天地升降之理。《素問·寶命全形論篇》云：“天復地載，萬物悉備，莫貴于人。人以天地之氣生，四時之法成” “夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”，《靈樞·歲露》亦載：“人與天地相參也”。且氣之升降為萬物化生之機，陰陽運行之道，因春夏陽氣升發(fā)，萬物以榮，秋冬陰氣沉降，形氣以藏。《素問·六微旨大論篇》又云：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危……非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”由此可見，“升降相因”為天地化生萬物之根本，陰陽交感之基礎，其在人亦為氣機運行之基本，臟腑功能協(xié)調(diào)之關鍵。故而用藥之原則，應以“升降相因”為理，配伍升降之藥對，借以調(diào)暢人體氣機升降，撥動氣機運轉，使臟腑之間升降相宜，功能協(xié)調(diào)。筆者基于此，淺析臟腑氣機之升降，并將對應之升降藥對闡述于下，探討其理，為調(diào)節(jié)臟腑氣機的用藥之法提出基本原則。

1 升脾降胃，斡旋中氣——黃芪、代赭石

葉天士曰：“脾宜升則健，胃宜降則和。[1]”脾陽上升，運清陽上呈清竅，胃氣下降，降濁陰以歸六腑，兩者居于中焦，為氣機升降之樞紐。黃元御云：“水谷入胃，脾陽磨化，渣滓下傳，而為糞溺，精華上奉，而變氣血。[2]”水谷精微需依靠脾之運化才得以奉周身、養(yǎng)臟腑，渣滓糟粕賴胃氣通降才可傳導大腸，下出魄門，故脾胃為氣血生化之源，糟粕下傳之機。脾氣左升，肝腎借此而升發(fā)疏暢，水木不郁，胃氣右降，心肺由此而肅降收藏，金火不滯，中氣運轉，臟腑氣機周流，下溫而上清，陰陽協(xié)調(diào)。

黃芪性味甘溫，善于補中益氣，升陽舉陷，大補肺脾，善治氣陷證。歷代醫(yī)家多用之補助中氣，扶助脾胃，升發(fā)陽氣。金代醫(yī)家李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中以黃芪為君藥，創(chuàng)立升陽益胃湯，取其升陽之性用以治療脾陽下陷、清氣不升等證；民國名醫(yī)張錫純亦謂之能升舉“大氣”，其書《醫(yī)學衷中參西錄》多用之治療大氣下陷證，創(chuàng)立升陷湯、回陽升陷湯等方，其健脾升陽可助脾之散精，上輸于肺。代赭石性微寒，味苦甘，其質(zhì)重墜下行，有重鎮(zhèn)降逆、平肝潛陽之效，善治噫氣嘔逆、噎膈反胃、肝陽上亢等證。《長沙藥解》云：其“驅(qū)濁下沖，降攝肺胃之逆氣，除噦噫而泄郁煩，止反胃嘔吐，療驚悸哮喘[3]。”張錫純亦謂其善鎮(zhèn)逆其，降痰涎，止嘔吐。《御藥院方》以代赭石為君藥，立代赭石湯以治逆氣上沖奔逼、息道滯塞不通等證。代赭石通降之性可制約亢陽，平?jīng)_降逆，下通胃腸。

黃芪升提，可助脾氣上升，以使水谷精微輸達于肺，肺氣宣發(fā)以布散周身；代赭石沉降，可使胃氣通降，助糟粕下行，以防濁氣上逆。名醫(yī)張錫純曾以此兩藥相配創(chuàng)制起萎湯，用于治療腦部充血后遺留肢體萎廢者，究其意取黃芪升陽助氣，配代赭石降氣通濁，升降相得使氣血運行無礙，以濡養(yǎng)萎廢之肢體。國醫(yī)大師鄧鐵濤將兩者相配制以赭決九味湯，具有益氣祛痰之效，治療高血壓病屬氣虛痰濁者，其以黃芪補中氣之虛治其本，但單用黃芪恐有助陽升發(fā)之弊，引發(fā)高血壓，故取代赭石既可平肝潛陽以制約黃芪升發(fā)助亢陽，又可降逆祛痰，兩者合用，補氣升陽而無亢盛之過，降逆痰濁又無耗傷正氣之弊。故而黃芪、代赭石兩者相配伍，一升一降，補而不滯，升而無亢，降而無隕，可使脾胃之升降得以運轉，中氣調(diào)暢，清升濁降，運化得施。

2 升肝降膽，助氣周流——柴胡、黃芩

肝膽本同屬于木，而肝在六氣中為厥陰風木，性屬乙木，膽為少陽相火，性屬甲木。名醫(yī)彭子益曾在《圓運動的古中醫(yī)學》中提出軸輪理論，認為“乙木疏泄，自下而上。甲木疏泄，自上而下。合成一圓運動”[4]，意指木氣自有升降運動。肝為乙木，其性由下而上作升之用；膽為甲木，其性由上而下作降之用，即肝木有左升之性，膽木有右降之性，肝升膽降，可調(diào)暢人身氣機隨之升降。故肝氣升發(fā)，促使脾腎之氣上達，精血上奉，以滋養(yǎng)清竅，膽氣下降，助使六腑之氣通降，濁陰出于下，糟粕排泄有常。肝膽升降相宜，疏泄有度，氣機上下周流，氣機條達，血行通暢。

柴胡味苦性微寒，入肝經(jīng)，有疏肝升陽之效，可用于治療肝氣不舒、下利脫肛、子宮下垂等疾病。《醫(yī)學啟源》載：“柴胡，少陽、厥陰引經(jīng)藥也……治心下寤、胸膈中痛……引胃氣上升，以發(fā)散表熱。[5]”《藥品化義》云：“柴胡，性輕清，主升散，味微苦，主疏肝……能升提下陷，佐補中益氣湯，提元氣而左旋，升達參芪以補中氣”[6]，醫(yī)家多用之以疏發(fā)肝氣，助陽上升。黃芩味苦性寒入膽經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒之效，可用于治療黃疸、瀉痢、濕熱痞滿等疾病。朱丹溪云：“黃芩，安胎，乃上中二焦藥，能降火下行”[7]。《傷寒論》以黃芩湯治療太陽、少陽二經(jīng)合并下利，即取黃芩清泄少陽膽火之效。

柴胡疏肝，助厥陰乙木之氣左升，黃芩利膽，使少陽甲木之氣右降。《傷寒論》中經(jīng)典名方小柴胡湯，即以兩者相配伍用之治療少陽證，以柴胡透達少陽半表半里之外邪，黃芩清泄少陽半表半里之內(nèi)熱，柴胡升清陽，黃芩降濁火，使少陽樞機得利，正勝而邪退，邪去而正安。《圣濟總錄》立柴胡黃芩湯，取兩者配伍治療寒熱氣未解。《濟生方》組方清脾飲亦用柴胡、黃芩配伍疏泄肝膽，以助脾胃運化[8]。柴胡、黃芩兩者相配伍，一升一降，柴胡助肝木升發(fā)，黃芩使膽木下降，既可以疏利肝膽之氣機，從而運轉人身之氣，又能清泄內(nèi)蘊之郁熱，以助清陽上行，濁陰下降，氣行得常，血行無滯。

3 宣肅肺氣，精微布散——桔梗、杏仁

肺為華蓋，居于上焦，有宣發(fā)、肅降之特性。《靈樞·決氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。”肺氣宣發(fā)水谷精氣，外可滋潤肌膚皮毛，上可濡養(yǎng)頭目清竅，精微物質(zhì)依靠肺氣宣發(fā)以布散于五臟，灑陳于六腑。《素問·經(jīng)脈別論篇》有載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”肺氣通過肅降將水液下輸膀胱，肺與大腸相表里，肺氣肅降助大腸傳導糟粕。肺主氣主治節(jié)，肺氣宣降相合，氣機調(diào)節(jié)有度，津液糟粕即可正常輸布。

桔梗味苦、辛、性平，有開宣肺氣、祛痰排膿之效，臨床多用于治療咳嗽痰多、胸悶不暢、肺癰吐膿等癥狀，其被譽為“舟楫之劑”，能“載藥上行，宣發(fā)肺中郁結”。《重慶堂隨筆》云：“桔梗，開肺氣之結，宣心氣之郁，上焦藥也。[8]”《金匱要略》中用桔梗湯治療肺癰吐膿，助肺宣發(fā)。桔梗實為宣發(fā)肺氣之代表藥；杏仁味苦性溫，有祛痰止咳、平喘、潤腸之功用，可治療咳嗽喘滿、腸燥便秘、寒氣奔豚等癥。其性下行，助肺氣肅降，大腸傳導。《神農(nóng)本草經(jīng)》認為杏仁“主咳逆上氣, 雷鳴，喉痹下氣, 產(chǎn)乳, 金創(chuàng), 寒心, 奔豚”[9]，《本草便讀》云：“凡仁皆降，故(杏仁)功專降氣，氣降則痰消嗽止。能潤大腸，故大腸氣閉者可用之。[10]”《傷寒論》中逢咳喘之癥，亦常加杏仁以利肺，如桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯等。

桔梗宣肺之效捷，杏仁降肺之功優(yōu)，兩者多相配伍使用。張景岳在《景岳全書》中用兩藥配伍組成桔梗杏仁煎，用于治療肺癰將成者，取兩者宣降之力，開合肺氣，將肺中痰熱清散而解。傷寒大家曹穎甫也曾論述將桔梗、杏仁合用組成宣肺利水湯治療水腫。《太平圣惠方》中桔梗散亦將兩藥配伍，治療咳嗽、痰唾稠黏等疾病，因兩藥既能宣肅肺氣又有祛痰之效，合用可使黏痰易化。桔梗、杏仁兩藥配伍，一升一降、一宣一肅，符合肺氣宣發(fā)肅降之生理特性，既可助肺氣通調(diào)水道，杜絕水飲停留之患，又可清解肺中痰濁，使肺氣清靈，氣機調(diào)暢。

4 升肝降肺，調(diào)暢氣機——川芎、石膏

肝屬木主疏泄，在四季其應春天少陽升發(fā)之氣。肺屬金主肅降，在四季應秋天太陰肅降之氣。《素問·刺禁論篇》云：“肝生于左，肺藏于右”，以肝應東方，肺應西方，而左右又為陽升陰降運行之道路。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“左右者，陰陽之道路也。”《幼幼集成》亦云：“左右者陰陽之道路也……陽從左升，陰從右降。[11]”《臨證指南醫(yī)案咳嗽》有載：“但人身氣機，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升。[1]61”此幾段話皆說明肝升肺降的生理特性，肝氣左升，氣機條暢，陽氣升發(fā)，血行無礙，如春生發(fā)陳，萬物以榮；肺氣右降，精微四布，水道通調(diào)，濁氣下降，如秋收肅降，天地氣明。肝肺相合，調(diào)達人體一身之氣，清升濁降、陰陽協(xié)調(diào)則氣血津液通調(diào)暢達。

川芎性味辛溫，入肝膽經(jīng)，可行氣開郁，活血止痛，有“血中之氣藥”之稱，可上行頭目，祛風止痛。王好古謂其能“搜肝氣，補肝血，潤肝燥，補風虛”，因其能引肝氣上行達于頭目，故有“頭痛須用川芎”之語。《本草正》云：“川芎，其性善散，又走肝經(jīng)，氣中之血藥也……芍歸俱屬血藥，而芎之散動尤甚于歸，故能散風寒，治頭痛，破瘀蓄，通血脈，解結氣……以其氣升，故兼理崩漏眩運。[12]”川芎升肝助陽之性顯著，為“風藥”之代表。石膏性味甘寒，歸肺胃經(jīng)，屬“金石之類”，質(zhì)重而降，有清熱瀉火、除煩止渴之功效，尤善清降肺胃里熱，多用于治療外感熱病，高熱煩渴，肺熱喘咳等癥。《長沙藥解》載其能“清心肺，治煩躁，泄郁熱，止燥渴”[3]。石膏性寒而沉降，因其清解里熱，合肺之肅降，故醫(yī)家多用之治療肺火上逆。

川芎升發(fā)肝氣而清頭目，石膏沉降肺氣而除煩熱，兩藥相伍，可調(diào)節(jié)肝肺之氣，醫(yī)家多用兩藥治療風熱頭痛證。《醫(yī)宗金鑒》中芎芷石膏湯、《傷寒全生集》中川芎石膏湯、《蘭室秘藏》中川芎散，皆用川芎、石膏兩藥配伍，以治療外感風熱頭痛證。筆者推之，風與熱均為陽邪，兩陽相劫則頭痛而作，而川芎祛風，石膏解熱，風退熱散，兩陽離合，頭痛因解。川芎與石膏配伍，一升一降，川芎助肝陽升發(fā)，上行祛風，石膏使肺氣肅降，下行泄熱，一溫一寒，石膏可制約川芎之升散太過，川芎又杜絕石膏之寒凝傷陽，升中有降, 寒溫相合，肝肺之氣調(diào)達，人身之氣順暢。

5 結語

人體氣機之升降為氣血運行流通之動力，亦是陰陽協(xié)調(diào)之根本所在。《素問·舉痛論篇》云：“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”氣機升降失調(diào)則百病由生。肝脾助氣升發(fā)，胃膽以降為宜，而肺獨具宣發(fā)肅降之性，人之臟腑各具其升降之生理特性，故臨證組方之時，基于“升降相因”理論，考慮臟腑之間的升降關系，進行配伍與病變臟腑或氣機相關之升降藥對應為基本的用藥原則，這合臟腑之生理，疏其本性使升降相宜，氣機調(diào)暢，從而讓治療達到事半功倍之效。人體升降協(xié)調(diào)，氣機運轉，“清陽上天，濁陰歸地”，氣血津液運行通暢，達到“五臟相通，移皆有次”的狀態(tài)，則自然“邪不可干”。因此筆者認為基于“升降相因”，結合臟腑升降進行組方用藥這一原則，可為臨床疾病的治療提供一種新思路，提高臨床療效，值得我們?nèi)ブ匾暋?/p>