葉天士《臨證指南醫案》伏邪理論探析

姚鵬宇，程廣清

(1. 山東省老年醫學學會， 濟南 250012； 2. 山東省陶漢華名老中醫藥專家傳承工作室 ，濟南 250014； 3. 山東第一醫科大學第一附屬醫院中醫科，濟南 250014； 4. 李長生全國名老中醫工作室，濟南 250014)

清代著名醫家葉天士出身醫學世家，幼承庭訓，廣拜名師，繼承前人學術經驗，遍采眾家之長，師古不泥古，創立新說，別開法門。創立衛氣營血辨證，繼承完善溫病學說；明晰脾胃分治，倡導胃陰學說；闡發奇經理論，豐富絡病內容，在中醫學理論的創新發展中建樹頗多。《臨證指南醫案》為其門人華岫云搜集臨證醫案加以分類整理編撰而成，是一部反映葉天士臨床經驗和學術思想的關鍵著作[1-2]。伏邪是指感受邪氣藏伏于體內而不立即發病的病邪。臨床上一切伏而不即發的致病邪氣均可稱為伏邪。感受邪氣，留而不去，伏藏體內，伺機而發，是伏邪的發病特點。伏邪理論源于《黃帝內經》，是中醫學應用廣泛的病理學概念。“伏邪”理論亦是葉天士學術思想的重要組成部分。《臨證指南醫案》一書中，肝風、虛勞、咳嗽、肺痿、痞、哮、溫熱、暑、痰飲、癍痧疹瘰等近20余篇涉及伏邪相關內容和60余則醫案運用伏邪理論指導臨證診療。

1 伏邪概述

伏邪理論的產生是以《黃帝內經》的相關論述為依據，經過后世醫家不斷闡釋發揮而構建，意指人體感受邪氣不即刻發病，病邪在體內潛伏一段時間，或在有外邪引動的作用下逾時而發[3]。《傷寒論·平脈法》中載伏氣之名論曰：“伏氣之病，以意候之，今月之內，欲知伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之。[4]”成無己《注解傷寒論·平脈法第二》注：“冬時感寒，伏藏于經中，不即發者，謂之伏氣”[5]，論述伏寒化溫病機。清·吳又可《瘟疫論》倡“伏邪”之名，并提出“邪伏膜原”病機。劉吉人的《伏邪新書》是論述伏邪的專著，《伏邪新書·伏邪病名解》載：“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪。已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發，亦謂之曰伏邪。[6]”葉天士是伏邪理論的踐行者，葉案中多次提到伏氣、伏邪、伏熱、伏暑、伏飲、伏毒等病理概念。時至今日，伏邪理論仍被廣泛用于指導臨床疾病的診療，常見從伏邪論治的疾病有類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡[7]等免疫系統疾病、血管性癡呆、短暫性腦缺血發作、原發性癲癇[8]等神經系統疾病，急性腎小球腎炎[8]、腎病綜合征[9]、糖尿病腎病[10]等泌尿系統疾病，冠心病、心肌炎[11]等循環系統疾病，非典型肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病[11]等呼吸系統疾病，慢性萎縮性胃炎[12]、慢性乙型肝炎、酒精性肝病[13]、潰瘍性結腸炎等消化系統疾病，變應性鼻炎[14]等五官科疾病和子宮內膜異位癥[15]等婦科疾病。

2 葉天士伏邪理論特色

以葉案為依據，從伏邪與新感鑒別、伏邪時空特點、邪正關系、辨證方法、分期論治和搜剔伏邪之法等6個方面，對葉天士伏邪理論進行論述。

2.1 伏邪、新感鑒別

新感與伏邪是兩種不同的發病學說，二者具有明顯的差異。葉天士對于二者的鑒別，主要是對于二者病理特征的把握。伏邪為病具有匿藏日久、耗散正氣、遇因易觸發的特點，而新感邪氣發病具有受邪即發、起病多實、易于傳變的特點。《幼科要略》載：“幼科亦有伏邪，治從大方。然暴感為多”[16]494，啟示伏邪、新感在不同人群中的發病及伏邪治法組方特點。

葉天士鑒別伏邪、新感二者之異是為了選擇正確的治法，避免誤治延病。由于伏邪、新感致病機理的差異性，二者治法有著明顯的不同。《臨證指南醫案·泄瀉》載：“夫所伏之邪，非比暴感發散可解。[16]299”《臨證指南醫案·暑》邵新甫言：“要知伏氣為病，四時皆有，但不比風寒之邪一汗而解[16]227。”葉案中關于前醫不明伏邪、新感之別誤治延病的論述屢見不鮮。如《臨證指南醫案·咳嗽》載：“冬春溫邪，最忌發散，謂非暴感，汗則重劫陰傷，迫成虛勞一途[16]50-51。”《臨證指南醫案·暑》言： “此非傷寒暴感，皆夏秋間暑濕熱氣內郁，新涼引動內伏之邪，當以輕劑清解三焦。奈何醫者不曉伏氣為病，但以發散消食寒涼清火為事，致胃汁消亡，真陰盡爍”[16]219等。受邪即發與潛而后發是鑒別二者的主要特點，伏邪、新感可由同一性質的邪氣導致。邵新甫云：“蓋暑濕之傷，驟者在當時為患，緩者于秋后為伏氣之疾。[16]227”伏邪盤踞于內，隨時誘發，其病情機制較為復雜，治療比較新感亦更為棘手，葉天士治療伏邪要義總以搜逐所伏、透散邪氣、達邪外出為主，祛其病根，解其癥狀。

然而伏邪、新感又不是絕對的對立，二者具有密切的聯系性。新感邪氣留而不去可變化為伏邪，《臨證指南醫案·哮》華玉堂言：“若夫哮證，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故頻發頻止，淹纏歲月。[16]194”伏邪、新感可同時為病，《臨證指南醫案·疸》載：“述初病似瘧，乃夏暑先伏，秋涼繼受。[16]200”伏邪發病亦可被新感所引動誘發。《臨證指南醫案·哮》載：“新邪引動宿邪[16]193。”《臨證指南醫案·溫熱》言：“近日冬溫，引動宿病，加以勞復[16]210。”《臨證指南醫案·暑》曰：“新涼引動內伏之邪，當以輕劑清解三焦[16]219。”《臨證指南醫案·痰飲》載：“寒邪外侵，引動飲邪[16]246。”《臨證指南醫案·癍痧疹瘰》言：“暴寒驟加，伏熱更熾”[16]240等皆屬于此。

2.2 伏邪時空特點

伏邪具有時間性、空間性的特點，即因為邪氣性質、人體體質、正氣虛損程度等因素的差異性，伏邪在發病的時間上具有節律性，在病位具有特異性。

葉天士根據所伏邪氣性質及伏邪誘發因素等，對于伏邪的發病時間做出了豐富的論述。如伏暑一病，即暑夏攝生不慎，感受暑邪，潛伏體內，不即時發病，直至秋涼或多寒之時，為時令邪氣誘而發之的暑病。《素問·生氣通天論篇》中言：“夏傷于暑，秋為痎瘧。”夏季感邪、秋季發病是伏暑的發病時間特點。葉天士有“夏秋伏暑，寒露后發”[16]275“伏暑至深秋后發”[16]216“伏暑當秋涼而發，初病如瘧”[16]319等論述，明確伏暑發病多于深秋時節或寒露之后。春溫為病，陰精虧損，冬受寒邪，伏藏于內，化為伏熱，至春而發。《素問·生氣通天論篇》載：“冬不藏精，春必病溫”，葉天士援引《黃帝內經》意以解病情：“冬月溫暖，真氣未得潛藏，邪乘內虛而伏。因驚蟄節，春陽內動，伏氣乃發”[16]342“冬月伏邪，入春病自里發”[16]513。《幼科要略·伏氣》載：“春溫一癥，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內伏，藏于少陰，入春發于少陽，以春木內應肝膽也。[16]474”春季陽氣升浮，人亦應之，故伏氣隨時節自發。除伏暑與春溫外，其他類型伏邪在發病時間上亦有節律性特點。如《臨證指南醫案·癍痧疹瘰》載：“涼風外襲，伏熱內蒸，秋金主令，內應乎肺。[16]240”秋季清肅之令，外寒束表，伏熱不達，亦能發病。《臨證指南醫案·痰飲》載：“飲邪伏濕，乃陽傷竊發”[16]255，以飲為陰邪，陽盛則制，陽虛則發，雖未明言時令和節氣發作，但秋冬時節發病為多，伏飲、伏濕等陰邪、陽傷之時，亦必為病。同時《臨證指南醫案·痹》載：“遇冷飲涼即病，此久伏濕邪，陽氣傷損”[16]343，日常飲食、損陽遇冷皆可誘發。春季地氣上升，陽動氣升，多誘發伏邪。《臨證指南醫案·痰飲》載：“伏飲陰濁上干，因春地氣主升而發。[16]254”伏邪發病的時間特點，一方面由于邪氣與自然之氣同氣相求的特點，一方面也與人體正氣虧損有關。葉天士既關注人身陰陽氣血之變動，也重視自然界變化。

邪氣既感伏于人身，據氣之異所伏不同。《素問·太陰陽明論篇》載：“傷于風者，上先受之；傷于濕者下先受之”，以邪氣陰陽屬性之異，辨其所犯病位之不同。葉天士亦承《黃帝內經》之論，首辨伏邪陰陽，明其所犯。溫熱為陽邪，多傷陰分：“熱伏陰分”，陽邪亦襲陽位。從三焦分言，上焦者人身陽位也，所謂“溫邪上伏”。濕飲諸邪屬陰邪，葉天士有言：“濕邪伏于足少陰。”對于伏邪所伏病位十分明確，必明邪氣所伏臟腑經絡而能有的放矢。《臨證指南醫案·咳嗽》載：“伏邪久咳，胃虛嘔食，即《內經》所謂胃咳之狀者”[16]60，以伏邪咳嗽癥見胃系表現，故辨邪伏于胃。

絡病是廣泛存在于多種疾病中的病理狀態，葉天士秉承《黃帝內經》和仲景之論創建新說，豐富絡病理論體系，推動了絡病學的發展。葉天士不僅提出“久病入絡” “久痛入絡”等內容，其關于“邪伏于絡”的論述將伏邪、絡病結合應用，對于絡病學理論亦具有一定意義。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之”，文簡言少，倡痰飲脾腎分理。葉天士體悟言：“仲景有要言不煩曰，飲邪必用溫藥和之。更分外飲治脾，內飲治腎。不讀圣經，焉知此理”[16]251，明確指出“外飲治脾，內飲治腎”的痰飲證治思想。《臨證指南醫案·痰飲》載：“痰飲伏于至陰之界，腎臟絡病無疑”[16]251，將久病入絡、邪伏于絡與內飲病腎等內容結合，從伏飲致病、邪在腎絡治療痰飲病。“外飲治脾，內飲治腎”此痰飲病之常法，亦有變法也，如針對“伏飲在于肝絡”，葉天士遵“辛以通之”，以吳茱萸湯溫肝陽、通肝絡、化伏飲。對于伏邪時間性、空間性特點的認識，是在明辨伏邪病機的基礎上建立的，明確伏邪發作時間，把握伏邪病位，為疾病正確治療提供了參考。

2.3 從正邪兩方面認識伏邪

葉天士臨證遵循《黃帝內經》“正氣存內，邪不可干” “邪之所湊，其氣必虛” “至虛之處，便是容邪之處”等觀點，重視邪正關系，從正邪兩方面認識疾病。葉天士伏邪理論中對于邪正關系的論述主要體現在兩方面，一為“正虛邪留”，邪氣侵襲于人，正氣虧虛，則留而不去，纏綿難愈，潛伏于內，伏邪所生；二為“正虛邪作”，邪氣內伏，正盛則病休，虛則伏邪乘隙而發。

《臨證指南醫案》載：“虛中邪伏”[16]96“水虧溫伏”[16]46“邪乘內虛而伏”[16]342，均是對正氣虧虛、邪氣留伏病機特點的介紹。葉天士言：“老年人須血氣充溢，使邪不敢陷伏”[16]280，邪氣陷伏因于體虛，體虛伏邪之內因也。邪氣內伏亦損其正，《臨證指南醫案·風溫》載：“風溫熱伏，更劫其陰。[16]207”正虛邪作，正虛之時即伏邪發作之際。如《臨證指南醫案·痰飲》載：“壯年下元久虛，收納氣泄。每交秋冬受冷，冷氣深入，伏飲夾氣上沖，為咳喘嘔吐”[16]252，以陽虛之人受冷則病作。葉天士十分重視節氣變化對于人體的影響，并明確提出“交節病變，總是虛證”的觀點，交節之時正屬氣候變動之際。人與天地相應，正常人的身體會隨氣候變化自我調節，而正氣虧虛之人適應能力較差，不能及時適應外界變化，則容易罹患新疾或使痼疾更甚[17]。伏邪在不同節氣發作，亦與正氣虧損有密切聯系。《溫熱論》載：“溫熱雖久，總在一經為辨”，非止溫病之伏邪，伏邪為宿病久邪，盤踞體內，大多數伏邪亦少變化，但體虛久蘊，邪亦非一成不變。葉天士有言：“陽虛之體，伏暑成瘧”[16]279，言陽虛之體，伏暑易傳變成瘧邪。

正邪矛盾的把握，也為葉天士扶正祛邪治則奠定了基礎。葉天士言“養正邪自卻”[16]280“攻邪須兼養正”[16]377，扶正則邪不能踞，扶正則伏邪少發或不作；祛邪則正自來復，扶正祛邪相陳相因之法。葉天士治療溫熱伏邪言：“但稚年受溫邪，最易陰虧津耗，必兼滋清，以理久伏溫邪為正”[16]212，扶正祛邪同施，據病情而各有側重。

2.4 靈活選擇辨證方法

辨證系治療依據和識病之手段，中醫學的辨證方法十分豐富，包括三焦辨證、衛氣營血辨證、臟腑經絡辨證等多種類型。葉天士臨證根據伏邪特點，選擇合適的辨證方法靈活辨證。其中衛氣營血辨證系葉天士針對伏邪發病最常用的辨證方法。

伏暑為感受暑熱邪氣，邪氣潛伏致病，葉天士辨治伏暑喜用衛氣營血辨證法。伏暑為病，病起多傷氣分，葉天士有言：“夫暑邪皆著氣分”[16]217“伏暑阻其氣分”[16]216“夏季伏暑內郁，治在氣分”[16]47“初病伏暑，傷于氣分”[16]222“大凡暑熱傷氣，濕著阻氣”[16]224。伏暑之邪多踞氣分，然伏暑病位非一成不變，根據衛氣營血辨證的特點，伏暑亦有傳變營分、逆走膻中、厥陰心包的可能，此屬伏暑變證，在葉天士醫案均有論述。如《臨證指南醫案·暑》載：“伏暑熱氣，過衛入營，治在手厥陰”[16]220， “初病伏暑，傷于氣分……由氣分之邪熱。漫延于血分矣”[16]222。針對伏暑傷于營血，多以犀角地黃湯化裁治之。葉天士云：“凡傷寒須究六經，伏氣須明三焦”[16]155“伏暑內發，三焦均受”[16]223，明確了伏暑邪氣具有彌漫性特點，三焦皆病，然雖病三焦亦有偏重，可用三焦辨證法。葉天士言：“伏暑內發，三焦均受，然清理上中為要”[16]223“暑熱必挾濕，吸氣而受，先傷于上”[16]224。從三焦辨證看，其為病先傷于上中二焦，其病位側重于上焦。葉天士關于伏毒論述多見于《幼科要略》，以衛氣營血辨證法，辨析病機多為毒伏血分，其治療“使蘊伏之毒透發為主”，以宣透為法，犀角地黃湯加減化裁。

溫熱伏邪從衛氣營血辨證有邪伏氣分、血分，而從六經辨證則以邪伏少陰多見。葉天士云：“夫溫邪久伏少陰，古人立法，全以育陰祛熱。[16]215”華岫云言：“濕為重濁有質之邪，若從外而受者，皆由地中之氣升騰，從內而生者，皆由脾陽之不運。雖云霧露雨濕上先受之，地中潮濕下先受之。[16]235”伏濕之邪多傷于下，葉天士有論“濕邪伏于足少陰，當用溫蒸陽氣為主”[16]234，遵《金匱》之意從臟腑辨證論治伏濕。葉天士能闡發應用衛氣營血辨證、三焦辨證于外感、雜病，可知其亦非執固法而應百病之人，選擇合適的辨證方法，對于把握伏邪特點、確立正確治法具有重要意義。

2.5 分期論治解伏邪

伏邪具有反復發作、遷延難愈的特點。如《臨證指南醫案·哮》華德元言：“若夫哮癥，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故頻發頻止，淹纏歲月”[16]194，論述伏飲哮喘頻發、遷延之局面。伏邪為病主要分為發作期和潛伏期，未發時無有見癥，不可知其病位所在、病邪性質，無從著手療疾；發時隨誘因引發，病勢急迫且癥狀明顯，治之當速。葉天士對于伏邪的發作特點及治療提出：“譬之宵小，潛伏里闬，若不行動犯竊，難以強執。雖治當于病發，投以搜逐，而病去必當養正。[16]193”針對伏邪發作性特點，將伏邪發病的病程階段分為伏邪發作期與潛伏期并分期論治。在邪氣潛伏期和未發作之時，邪氣未發難以祛除，故此時當以扶正為主；而伏邪發作，邪盛癥現，速辨其病，據邪設法，搜邪氣所在，逐邪出外，或清之下之散之溫之，直折其勢，達其巢窠，以祛病根。《臨證指南醫案·痰飲》載：“飲邪伏濕，乃陽傷竊發。此溫經通絡為要，緩用人參”[16]255、《臨證指南醫案·痢》載：“伏暑當秋涼而發，初病如瘧，當從苦辛寒法。里邪熾烈。變為下痢，胃津被劫，陰液大耗。昔賢于熱病液涸，急以救陰為務”[16]319，均體現了葉天士針對伏邪發作期、潛伏期特點，急則治標、緩則治本的思路。

2.6 創立搜法

搜法是葉天士基于伏邪潛伏于內、盤踞日久、病位難覓的特點而確立的治法。搜法即搜尋、尋找、搜捕、驅逐、搜剔之意。葉天士于伏邪搜法，有寒熱搜法、芳香搜逐、蟲藥搜剔等；針對熱伏于陰、寒伏于陽的伏邪病位及寒可化熱的病性特點，葉天士還遵循同氣相求、反佐用藥的特點創立了寒熱搜法。如《臨證指南醫案·諸痛》載：“初受寒濕，久則化熱，深入陰分，必暮夜痛甚，醫用和血驅風，焉能直入陰分。議東垣滋腎丸，搜其深藏伏邪。[16]399”滋腎丸又名通關丸、滋腎通關丸，載于李東垣《蘭室秘藏·小便淋閉門》[18]。葉天士謂滋腎丸“以瀉陰中伏熱”，方中肉桂溫通達下，引陰入陽；知母、黃柏清瀉熱邪，引陽入陰，搜而清之，清而補之。伏毒為病，積久而蘊，法當透發，必以芳香搜逐、達其深伏之位。葉天士言：“芳香搜逐，使蘊伏之毒透發。[16]496”葉天士云：“考《周禮》采毒藥以攻病，藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結，乃古法”[16]377，言蟲藥搜剔通絡之法。蟲藥搜法源于仲景，張仲景所立鱉甲煎丸一方即代表方，《臨證指南醫案·瘧》載：“瘧發既多，邪入于絡，絡屬血分，汗下未能逐邪。仲景制鱉甲煎丸一法，搜剔絡中留伏之邪”[16]293，以鱉甲煎丸搜剔絡中伏邪。搜法亦非適用于伏邪的所有階段，《臨證指南醫案·痰飲》載：“伏飲夾氣上沖，為咳喘嘔吐，疏肺降氣不效者，病在腎絡中也，蓋精血少壯不旺，難以搜逐”[16]252，強調精血虧損、伏飲發作者，搜逐之法，難于施用。

3 結語

伏邪理論是中醫學的重要內容，也是葉天士學術思想的重要組成部分。葉天士明確辨析新感、伏邪之異，避免誤治，重視伏邪發病的時間性及邪氣的病位特點，將正邪關系作為伏邪治療的主要矛盾，針對伏邪病機靈活選擇不同辨證方法，從發作期、潛伏期分期論治伏邪，并創立搜法的針對性治法。闡釋葉案中運用伏邪理論的特點，對于把握伏邪理論、指導臨床應用具有重要意義。