中醫(yī)內治法的拓展與創(chuàng)新運用*

王小強，羅 鋼，楊云芳，王凌雪，白 雪△

(1. 西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥表型組學研究中心，四川 瀘州 646000； 2. 西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院心腦病科，四川 瀘州 646000)

治法是中醫(yī)理、法、方、藥的重要環(huán)節(jié)，其定位于辨證與方藥之間，即“方從法出，法隨證立”。《黃帝內經》將治法描述為：“因其輕而揚之；因其重而減之；因其衰而彰之。形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內；其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之，其彪悍者，按而收之；其實者，散而瀉之。審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽；定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之，氣虛宜掣引之。”但此類描述過于簡約，以至后世醫(yī)家在醫(yī)療實踐中，需要構建臟腑、六經、衛(wèi)氣營血等辨證方法，闡述方劑治療病證的具體思路。至清代，程鐘齡把所有治療高度概括為“八法”，即汗、吐、下、和、溫、清、補、消等，則使中醫(yī)治法有了簡約的概括并被廣泛采納。進入近現(xiàn)代，中醫(yī)內治法術語被中醫(yī)類教材、指南、標準不斷規(guī)范，雖然制定出解表、瀉下、溫里、補氣、活血等諸多規(guī)范術語，但是中醫(yī)治法的理論創(chuàng)新與發(fā)展卻進展緩慢。本文整理近年來報道較為新穎的中醫(yī)內治法術語，并從藏象理論、先后治法、病理產物及其他新治法思維等方面進行綜述。

1 與中醫(yī)藏象理論相關的治法拓展與創(chuàng)新

1.1 雙心同調(治)法

雙心醫(yī)學是心血管病學與心理醫(yī)學結合后的邊緣學科，提倡在心血管病常規(guī)治療加上心理方法干預，使病人回歸心血管和心理健康(身心健康)，其理念與藏象學說“心主血脈”和“心主神明”不謀而合。近年來，中醫(yī)學界也提出“雙心同調(治)法”，即運用“活血法”(血府逐瘀湯、丹參飲、桂枝茯苓丸等)治療“君主之心”，“安神法”(酸棗仁湯、百合地黃湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等)治療“神明之心”，以活血安神合治療心血管疾病[1-2]，并形成了雙心疾病的中西醫(yī)結合診治專家共識[3]。此法的擬定啟示著創(chuàng)新中醫(yī)治法也可參照現(xiàn)代醫(yī)學思維，使中醫(yī)學術具有時代內涵。

1.2 補臟生血法

生血法是針對血虛證的治法，除了調血補血法(四物湯)、補氣生血法(當歸補血湯)、補脾生血法(歸脾湯)、祛瘀生新法(大黃蟄蟲丸)等傳統(tǒng)治法外，近年來亦有學者提出“補腎生血法”“補肝生血法”，啟發(fā)著臟腑與血之間的新治法認識。如羅文紀等認為，慢性再生障礙性貧血源于先后天不足，精血生化無源，又因邪毒傷及骨髓致新血不生，以補腎為根本治法，采用補腎生血方(紅參、鹿茸、熟地黃、巴戟天、補骨脂、當歸、黃芪、首烏、菟絲子、枸杞子、桑椹子、雞血藤、黃精)并聯(lián)合雄激素治療此病42例，有80%患者病程明顯縮短[4]。江磊磊等依據(jù)唐容川《血證·吐血》 “補血者，總以補肝為要”，并舉當歸、白芍、熟地黃等補血藥以入肝經為主，結合肝臟參與合成蛋白質、磷脂、脂蛋白、維生素等物質，推論補肝能生血[5]。

1.3 藏象與經絡結合治法

藏象與經絡學說是中醫(yī)學的重要理論。臨床上，雖然有眾多聯(lián)合方藥與針灸治療的案例，卻少有醫(yī)家提出方藥與經絡聯(lián)合的治法術語。依據(jù)“諸風掉眩，皆屬于肝”等藏象理論，與肝經“連目系，上出額，與督脈會于巔”等經絡理論，姜浩等提出治療眩暈病之痰瘀互結證應采用“藏絡結合法”，并自擬扶正祛瘀通絡湯(法半夏、天麻、白術、茯苓、石菖蒲、地龍、川芎、當歸、川牛膝、杜仲、山藥、枸杞等)[6]。楊寄禹等以“外通經絡、內調臟腑”為理論基礎，提出“通經調臟法”，采用口服中藥聯(lián)合針灸、推拿、藥浴、敷貼、臍療、耳穴、灌腸等方法治療脾腎陽虛型便秘，達到疏通經絡、調和陰陽、補脾益腎、溫陽通便的效果[7]。除綜合措施之外，“通經調臟法”也被闡述為單純采用推拿手法疏通經絡、激發(fā)經氣、協(xié)調陰陽、調節(jié)臟腑功能(腎經、脾經、肝經)治療高血壓病、抑郁類癥狀[8-9]。

1.4 益腎平慮法

在治療精神、心理疾病時，中醫(yī)常以“怒傷肝，悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；憂傷肺，喜勝憂；恐傷腎，思勝恐”等情志治法為指導，賈竑曉等則從名老中醫(yī)治療焦慮癥經驗出發(fā)，將焦慮癥的核心癥狀定位在恐懼和憂思，核心病機定性為腎陰虛，并確立了“益腎平慮法”，以《金匱要略·百合病脈證并治》運用地黃之意，《經史證類備急本草》言“干地黃，助心膽氣，安魂定魄，治驚悸”，《名醫(yī)別錄》云：山茱萸“強陰，益精，安五臟，通九竅，強利”為證，闡述以熟地黃或生地黃、山茱萸為此法的主藥，能夠取得很好的療效[10]。

2 對原有先后治法、升降治法的拓展與創(chuàng)新

2.1 先后治法

中醫(yī)治法不單在空間整體上認識疾病的治療，也在時間觀念下認識疾病的病因病機、邪正盛衰、標本緩急，從而衍生出何種治法為先、何種治法為后的治法思維。如“先安未受邪之地”“治風先治血”“治痰先治氣”“清熱先祛濕”“補血先補陰”“種子先調經”“先通后補”“先清后補”“先補后瀉”等。由上述治法所擴展的較為新穎的治法術語有“治風先治氣”“治血先治風”“截斷扭轉法”。苗后清認為治風在于調理氣血，因風之勝復取決于血行，而血行賴于氣充，氣行則血行，認為“治風先治血”應為“治風當治血，治血當治氣，氣行則血行，血行風自滅”，即“治風先治氣法”[11]。王明杰等提出“治血先治風，風去血自通”，即對于某些血瘀證(外邪致瘀、損傷致瘀、肌表血瘀、頭面血瘀、頑固血瘀)，治風(采用羌活、細辛、白芷、防風等祛風藥)優(yōu)于治血(采用當歸、桃仁、紅花、三棱等活血藥)，而祛風法與活血法合用，還能協(xié)同增強活血祛風的療效[12]。姜春華提出“先證而治，截斷扭轉”治療溫病，“截斷”意在攔截病邪急速傳變，“扭轉”意在扭轉兇險的病勢并向好的方向發(fā)展，此法不拘于“到氣才可清氣”，提倡溫病初期(衛(wèi)分證，來勢兇險、傳變快的急性傳染病)即重用清熱解毒、苦寒攻下，以求阻遏病勢或擊潰病邪，而由此研制出的熱毒寧注射液(青蒿、梔子、金銀花)，也成為中醫(yī)藥治療急性外感熱病的重大突破[13-14]。

2.2 升降治法

升降治法來源于氣機理論的認識，如左升右降、辛升苦降、氣機升降樞紐等理論，比如升脾降胃法、升清降濁法，典型方劑為升降散。如今，升清降濁法已被廣泛擴展到治療冠心病、高血壓、失眠癥等疾病。如周玲鳳等以升清降濁法治療胸痹心痛時，配伍枳殼、桔梗一升一降，調胸中大氣；治療眩暈病時配伍川芎、葛根升發(fā)清氣，降香、決明子降濁泄氣；治心律失常時配伍黃連、苦參味苦善降胃氣；甘松性味辛甘溫擅發(fā)脾氣[15]。而從升清降濁法拓展而來的有“燮理三焦法”“升氣壯陽法”與“升補宗氣法”。如梁宏正等認為，慢性腎功能衰竭為濕濁、瘀血、尿毒潴留體內，壅塞三焦水道，而三焦是氣血運行的通道，上下表里之氣莫不由此升降出入，遂提出“燮理三焦法”，形成燮理三焦方(藤梨根、僵蠶、蟬蛻、姜黃、草果仁、石菖蒲、大黃、太子參、丹參、益母草、土茯苓)，以調和氣機、利濕泄?jié)帷⒒雠哦綶16]。除卻升降相伍、相反相成外，“升氣壯陽法”則用于小兒脾(氣)腎(陽)兩虛所致哮喘、遺尿、鼻鼽、濕疹。如鄭燕霞等認為，哮喘為肺脾腎的氣虛、陽虛或肺腎的陰虛，提出“升氣壯陽法”，擬定升氣壯陽方(補骨脂、女貞子、肉桂、白術、太子參、石菖蒲、升麻、防風、五味子、當歸、甘草)聯(lián)合ICS吸入治療哮喘患兒，能明顯減輕及防治鼻炎、遺尿、反復咳嗽等病癥[17]。“宗氣貫心肺而行呼吸”，王昀據(jù)此提出“升補宗氣法”治療慢性心衰，并通過分析李東垣升補宗氣法后擬定補宗方(黃芪、黨參、蔓荊子、蒼術、白術升補宗氣，葶藶子利水，桂枝、茯苓、白術溫陽利水)，臨床療效甚佳[18]。

3 針對病理產物治法的拓展與創(chuàng)新

3.1 通導解毒法

中醫(yī)學對“毒”的定義十分寬泛，如《素問·五常政大論篇》王冰注：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”針對毒的治法思路，常以“解毒”為法，卻少見以“通”立論且命名。在“毒證四層辨證法”指導下，陳軍賢等提出“通導解毒法”治療急性胰腺炎，其認為“腑氣不通，瘀毒內蘊”是急性胰腺炎的核心，提出“以通為用，解毒為先”，通導佐以解毒，切中病要，如肝郁氣毒采用柴胡疏肝散(柴胡、枳殼、白芍、炙甘草、陳皮、香附、川芎)加減；肝膽濕熱采用茵陳鮮皮解毒湯(生大黃、梔子、茵陳、柴胡、黃連、連翹、虎杖、貫眾、白鮮皮、土茯苓、秦艽、生雞金、生麥芽)；脾胃熱毒采用攻毒承氣湯(生大黃、芒硝、枳實、黃連、蘆薈、玄參、人中黃)；瘀熱夾毒采用瀉心湯合祛瘀化毒止血湯(生大黃、黃連、黃芩、桃仁、赤芍、水蛭、制大黃、蒲黃、三七、人工牛黃、木香)[19]。

3.2 補益托法

補益托法的思路雖常用于正氣已虛、不能托毒外出的外科腫瘍疾病(如黃芪、川芎、赤芍、穿山甲、皂角刺、桔梗、白芷、天花粉等)[19-20]，但也適用于內科疾病的治療，如溫病助陰托毒法(《溫熱逢源》：鮮地黃、石斛、西洋參、麥冬、玄參、黃芩、大黃、鮮竹茹、羚羊角、桂枝、附子、麻黃、淡豆豉、薄荷等)[21]，與扶陽托邪法(如李可采用麻黃附子細辛湯加人參烏梅炙甘草治療伏邪所致頑固性疾病)[22]。從補益托法擴展而來治法為“益氣充絡法”，如毛大鵬分析缺血性心腦血管疾病，將動脈血管意比經脈，組織微循環(huán)意比絡脈，經脈脂質斑塊形成后，氣血運行受阻，絡脈空虛，遂提出“益氣充絡法”，“益氣”既可推動臟腑功能的轉復，又可充實絡脈使組織缺血迅速解決，自擬益氣通絡湯(黃芪、黨參、白術、澤瀉、陳皮、枳殼、地龍、雞血藤、炙甘草、桂枝、茯苓、柴胡)應用10余年，病例上千[23]。

3.3 三蠲促凋法

“三蠲促凋法”是熊墨年提出的中醫(yī)抗腫瘤有效新治法，針對病機為中氣虛弱、毒瘀結聚、傳導失常的中晚期大腸癌，其組方思路為太子參、白術、茯苓、甘草蠲虛，半枝蓮、白花蛇舌草、藤梨根蠲毒，誘導和促進腫瘤細胞凋亡，敗醬草、地榆加強蠲毒，莪術蠲瘀[24]。此治法立足于腫瘤發(fā)展的整個病機，并結合中藥傳統(tǒng)功效與中藥藥理研究論治腫瘤，是一種值得借鑒的新治法思維。

3.4 和解聚散法

“和解聚散法”來源于呂仁和“腎絡微型癥瘕”理論，其認為久病入絡，毒留、氣滯、血瘀會形成微型癥瘕，積聚于腎絡導致腎絡微型癥瘕，其實質表現(xiàn)為腎纖維化的形成，從而提出和解聚散法治療腎纖維化，創(chuàng)制了和解聚散方(黃芪、當歸、海藻、牡蠣、穿山甲、熟大黃、熟地黃)[25]。此治法思維基于病理學研究，并與中醫(yī)藥理論相切合，也是一種新治法的思維舉隅。

4 其他新的治法思路

4.1 開門法

“開門法”指代在臨床上遇到辨證正確而處方卻無療效，但若換個處方思路后僅一兩劑藥便有明顯療效的情況。鄧楊春等認為，“開門法”實則是2種治法思路先后運用導致陰陽的交通、調引，當陰陽之氣得以出入升降，達到“陽加之陰則汗”時就會有明顯效果，并舉隅每逢“中焦不開”，氣機升降出入失常，先用方藥不能直達病所時，采用陽不能入陰的“開門方”半夏瀉心湯，就能獲得驚人的療效[26]。此法與“通因通用”等反治法內涵不同，卻能大開中醫(yī)思路，亦值得深入研究。

4.2 圓運動中軸四輪治法

中軸四輪治法構架于清末民初彭子益的圓運動學說，此法立論以人身之脾為中軸，肝心肺腎為四維，中氣如軸，四維如輪，軸則旋轉于內，輪則升降于外。如洪海都等認為諸病皆因“中氣不運，升降反作”而起，擴展出“中軸四輪治法”，即運中軸以行四輪之治法(健中氣，斂肺金以治咳嗽，處方四君子湯合桔梗湯加味)；以及轉四輪以運中軸之治法(斂肺金，降甲膽相火以治血管神經性頭痛，處方小柴胡湯加味)[27]。此治法思路借助圓運動圖示而使處方過程能夠更好地把握五臟為中心的整體觀念。

4.3 三步序貫法

“三步序貫法”，即某疾病過程中出現(xiàn)相對固定的3種證候，便可依次采用針對3種證候的治法，其思路已見于腦卒中、異位妊娠、哮喘等疾病的治療。如崔紅生等認為，激素依賴型哮喘患者在撤減激素的過程中，存在著陰虛火旺(撤前)→陰陽兩虛(撤中)→腎陽虧虛(撤后)的演變，而痰瘀互阻貫穿整個過程，遂建立三步序貫治法：即撤前以知柏地黃丸合金水六君煎加減，滋陰血、清虛熱、化痰瘀；撤中以烏梅丸加減，滋陰養(yǎng)血息風、益氣溫陽活血、化痰降逆平喘；撤后以金匱腎氣丸合當歸芍藥散加減，溫腎陽、和氣血、暢氣機[28]。王順道等認為，在腦出血早期以風痰火亢、風火上擾為多，發(fā)病3 d后以痰熱腑實明顯，1周后以風痰瘀阻為要，據(jù)此制定三步序貫治療方案[29]。彭根興等則認為，痰瘀貫徹在整個急性腦梗死發(fā)病過程中，在發(fā)病的早期(3 d內)以肝陽暴亢為主，亞急性期(4～7 d)以痰熱腑實為主，1周后以氣虛血瘀為主，此三步序貫法為早期以天麻鉤藤湯和羚羊鉤藤湯加減,亞急性期以星蔞承氣湯加減,后期以補陽還五湯和桂枝茯苓丸加減[30]。

5 結語

通過分析中國知網等中文數(shù)據(jù)庫中的中醫(yī)治法文獻，發(fā)現(xiàn)新的治法術語多來源于中醫(yī)傳統(tǒng)治法的拓展、中醫(yī)大家的創(chuàng)新理論、個人臨床經驗總結，以及結合現(xiàn)代病理來認識中醫(yī)病機等方面。其中，有些新的治法術語能夠啟迪中醫(yī)治法思維，如雙心同調、三蠲促凋法、開門法等。但是多數(shù)治法術語僅是對原有治法的擴展或推廣運用，這些治法無法評價為新治法，如益氣充絡、補肝生血、開通玄府、治血先治風、三步序貫等治法。另外，有些文獻還以調火治水法、定期清積法、補腎調周法、通任順氣法、三消二止法等傳統(tǒng)治法為題，因無明顯的思維創(chuàng)新故本文未做論述。而就所報道的“動-定序貫八法”[31]與“權-鑒-衡運軸法”等術語而言，看似中醫(yī)治法術語，實則是統(tǒng)領整個中醫(yī)診斷、辨證、處方過程的思維。因此，現(xiàn)階段如何從理論層面繼承古典中醫(yī)治法理論，以更好地指導臨床，并使中醫(yī)治法得以不斷創(chuàng)新發(fā)展，仍然任重而道遠。