論金元四大家治痹特點*

郝冬林，汪 悅，高忠恩△

(1. 南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215003； 2. 南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

溯自周秦之際，中醫(yī)學就有了對“痹證”的認識，最早在長沙馬王堆出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》中便有“疾畀”(痹)的記載，而《黃帝內經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》則奠定了痹證的理論基礎。迄至金元時代，史稱“金元四大家”的劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪摒棄宋以來醫(yī)家多默守的《太平惠民和劑局方》以“一方通治諸病”之弊，提出不同治病主張，開創(chuàng)后世中醫(yī)派別先河。正如《四庫全書》評價道：“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元。”而金元四大家對痹證病因病機提出的不同觀點和治痹之法，進一步推動了痹病學的發(fā)展[1]。

1 劉完素——秉典創(chuàng)新，辨證論痹

1.1 秉承經(jīng)典，創(chuàng)立新說

劉完素臨床診治多秉承《黃帝內經(jīng)》思想：“蓋濟世者憑乎術，愈疾者仗乎法。故法之與術,悉出內經(jīng)之玄機”[2]，并編撰了許多與《黃帝內經(jīng)》《傷寒論》相關著作，如《素問病機氣宜保命集》《內經(jīng)運氣要旨論》《傷寒直格》以及與《局方》并稱為“南局北方”的《素問宣明論方》等。他對痹證的認識中，秉承《黃帝內經(jīng)》“風寒濕三氣雜至合而為痹”及“風寒濕三氣偏盛”的學術思想，但又尊經(jīng)而不泥古，根據(jù)臨床實際創(chuàng)立新說，如以《素問·至真要大論篇》病機十九條為綱，創(chuàng)造性地增加了“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于火”的病機，認為“火灼真陰，血液衰少”可導致“皮膚皴揭而澀”，甚則“麻痹不仁”，對后世五淫痹之“燥痹”的病因病機有著指導意義[3]；治療要“切忌辛溫大熱之烏附之輩”，應“通經(jīng)活絡，投以寒涼之品”，以達到“養(yǎng)陰退陽，血脈流通，陰津得布，肌膚得養(yǎng)”，并創(chuàng)立麥門冬飲子，成為目前臨床治療干燥綜合征的常用方劑；他認為“陽氣多，陰氣少，陽熱遭其陰寒”可發(fā)生熱痹，并出現(xiàn)“肌肉熱極……皮色變”的臨床表現(xiàn)，主張犀角、羚羊角等寒涼之藥治療熱痹，為后世熱痹證型的發(fā)展奠定了基礎。

1.2 治痹求本，辨證治痹

劉完素臨證治痹的首要之務當“明察病機”，“察病機之要理, 施品味之性用， 然后明病之本焉。故治病不求其本, 無以去深藏之大患”[2]15，只有把握風寒濕等邪氣之本質，明辨病機，才能為正確施治提供可靠保證。他雖主寒涼立法，但治痹卻非諸用寒涼之藥，而是講究辨證治痹。在《素問玄機原病式》中提到治痹之法：“大凡治病必求所在……病氣熱則除其熱，寒則退其寒，六氣同法。瀉實補虛，除邪養(yǎng)正，平則守常，醫(yī)之道也！豈可見病已熱，而反用熱藥，復言養(yǎng)水而勝心火者。[4]”其《素問宣明論方》列方348首, 據(jù)統(tǒng)計66%方劑多為寒熱并用，偏于溫熱的占21%, 而偏于寒涼的用方僅占13%；且首次將行痹、痛痹、著痹、熱痹等諸痹單獨列舉，依據(jù)不同證型特點辨證用方，如附子丸治療因陽氣少、陰氣多、氣血不行所致痹氣證；用附子湯治骨痹，防風湯治行痹，加減茯苓湯治痛痹，茯苓川芎湯治著痹，升麻湯治熱痹以及防風通圣湯治風熱走注疼痛麻痹。另對《黃帝內經(jīng)》首提“周痹”之病，不但豐富了其論述：“在血脈之中，隨上下，本痹不痛今能上下周身，故以名之”[5]，而且提出用大豆蘗散以及針刺曲垣、膈俞、足臨泣、灸曲垣治之，其自創(chuàng)防風湯更是現(xiàn)代臨床常用治療痹證有效的代表方劑。觀其治痹所用方藥，處方靈活，寒涼溫熱，攻補兼施，各選其宜，隨證治之。

2 張從正——攻邪治痹，注重通陽

2.1 首提“濕熱”為痹證之源及痹證鑒別

張從正前從劉完素之學，后啟朱丹溪之論，在《儒門事親》中首次提出“痹證以濕熱為源，風寒濕為兼”的論點，認為濕熱也是致痹的主要原因之一，“所受之邪各有淺深，或痛或不痛，或仁或不仁，或筋屈而不能伸，或引而不縮，寒則蟲行，熱則縱緩，不相亂也”[6]。并用類比的方法詳細鑒別分析“風、痹、痿、厥”四證關系：“夫風痹痿厥四證，本自不同，而近世不能辨，一概作風冷治之……夫四末之疾，動而或勁者為風，不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿，逆而寒熱者為厥，其狀未嘗同也，故其本源又復大異”[6]6。另外還指出，各種痹證致病特點不同，如行痹多旦劇夜靜，痛痹多旦靜夜甚，著痹多肌肉削而著骨，對后世臨床痹證之鑒別診斷具有實際意義。

2.2 善用汗、吐、下三法以通陽治痹

張從正善于根據(jù)病邪的性質、部位深淺，采用汗吐下三法使得邪祛則陽氣通達，氣血自暢，痹證自除。《儒門事親》云：“諸風寒之邪，結搏皮膚之間，藏于經(jīng)絡之內，留而不去，或發(fā)疼痛走注，麻痹不起及四肢腫癢拘攣，可汗而出之，風痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之；寒濕固冷，熱客下焦，在下之病，可泄而出之。[6]36”臨床常先用郁金散吐之，次服導水丸，輕寒之藥泄之，再以辛溫之劑發(fā)散汗出，如此涌吐以滌寒痰，蒸汗以疏經(jīng)絡，滲下分解濕滯，即“去邪以安正”，再用“當歸、芍藥、烏附，行經(jīng)和血之藥”才可事半功倍，痹病乃愈。他還指出風痹可用越婢加術附湯，輕則用防風湯加威靈仙、伸筋草等；寒痹則用烏頭湯或五積散，上肢痛甚加片姜黃，下肢痛甚加五加皮；濕痹用神效黃芪湯去蔓荊子，加防風、羌活、桂枝或用除濕蠲痹湯加薏苡仁、秦艽、防風之類；濕熱痹濕甚肢體煩痛、手足沉重用蠲痹湯；熱偏甚熱流四肢、諸節(jié)腫痛用千金犀角散，加秦艽、防己、酒黃柏等藥物。如其治痹：“陳下酒監(jiān)魏德新，因赴冬選，犯寒而行、真氣原衰，加之坐臥冷濕，飲食失節(jié)，以冬遇此，遂作骨痹。腰之高骨壞而不用，兩胯似折，面黑如炭，前后兼痛，痿厥嗜臥。[6]8”此例以寒氣勝之痛痹，故以“玲瓏灶、用蒸氣法溫運通脈”，內服苓、術、官桂助脾土以制寒水之勢上凌，溫散寒濕而止痹痛，并針刺腎俞、太溪兩穴輔治，以宣暢少陰腎經(jīng)的陽氣，陽通則痹解，重視內外之法以治痹。

2.3 重視痹證恢復期調護：

此外，張從正還注重痹證恢復期飲食調攝及調暢情志。認為治病當論藥攻，但養(yǎng)生當論食補，將“谷肉果菜”比喻“君之德教”，謂之“梁肉”“汗下吐之法猶君之刑罰”，當“病之去也，粱肉補之”[7]，強調食療對痹證后期恢復具有積極影響。并提出“悲可以治怒，以愴惻苦楚之言感之。喜可以治悲，以謔浪褻狎之言娛之”[6]75，這對久痹不愈或因郁致病等產(chǎn)后痹具有一定的臨床指導意義。

3 李東垣——脾胃為本，升陽蠲痹

3.1 脾胃所傷，痹病由生

李東垣認為“人之一身，脾胃為主”，脾胃為氣血生化之源,元氣之本，陰陽氣機升降之樞紐，若脾胃功能正常則百病不生；若“脾胃一傷，五亂互作”，如遇風寒濕等邪氣，可致筋骨不堅，經(jīng)隧不暢，四肢不用，易生痹病。“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”[8]，提出“脾胃所傷”為痹證主要發(fā)生原因之一，豐富了痹證的病因學說。

3.2 痹證論治，首辨外感內傷

在痹證辨證論治中李東垣強調首先要辨外感還是內傷：“若外傷風寒，是腎肝之氣已絕于內。腎主骨，為寒；肝主筋，為風……得病之日，便著床枕，非扶不起，筋骨為之疼痛，不能動搖，乃形質之傷”[9]，說明外感風寒之邪癥狀表現(xiàn)多在體表，肌肉同筋骨相連，風寒外束，寒傷于形，致筋攣骨痛，臥床難以運動自如，這是外傷致痹的機理；“內傷等病是心肺之氣，已絕于外，必怠惰嗜臥，四肢沉困不收”[9]10。脾胃之氣受病，心肺精氣已絕，營衛(wèi)失據(jù)，癥狀表現(xiàn)為少氣懶言、手足軟弱、沉困好睡、精神不振等，出現(xiàn)“骨消筋緩”的病理狀態(tài)，成為內傷致痹的機理。

3.3 善用風藥，升陽蠲痹，分經(jīng)治痹

李東垣認為“諸風皆能勝濕”，善用風藥以勝濕散郁、升陽蠲痹。對外感痹證常用羌活、獨活、升麻、柴胡、防風、葛根等味薄清輕發(fā)散之藥物，既可祛風散寒除濕，又能升發(fā)脾之清陽，使得清陽以升，濁陰自降，諸癥可解，如羌活勝濕湯、通氣防風湯等；對于脾胃虛弱、風寒濕之邪乘虛而侮者，則用人參、黃芪、白術以補氣健脾益胃；蒼術、豬、茯苓及澤瀉淡滲利濕醒脾，再配以柴胡、升麻等風藥，使脾陽升清，氣機暢達，氣血充盈；對于陽氣被遏、日久化熱、濕熱蘊伏之熱痹，取“火郁發(fā)之”之意，用升麻、葛根之風藥，補益與升散并用，使陽氣得升，清氣上浮，郁火消散，氣機暢達，陰陽相濟，代表方劑如補中益氣湯、當歸拈痛湯、升陽散火湯等，現(xiàn)在當歸拈痛湯臨床常用于治療類風濕關節(jié)炎屬濕熱內蘊而兼風濕表證者。李東垣還根據(jù)不同引經(jīng)藥物治療痹痛，如升麻、白芷、葛根可用于“臂之前廉痛者，屬陽明經(jīng)”者；太陽經(jīng)者可用藁本、羌活；“屬少陽者”以柴胡行之；“內廉痛者，屬太陰經(jīng)”以升麻、白芷、蔥白行之；細辛、獨活可治少陰者。

4 朱丹溪——痰瘀論痹，滋陰療痹

4.1 首立“痛風”名，從痰瘀論痹

朱丹溪在對痹證認知中首立“痛風”之名，由于素人陰虛火盛，“血受熱自沸騰”，后因涉水遇冷，或久居濕地，或當風受涼，“寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀”而成痹。認為“濕痰濁血流注”是其發(fā)生病機，在臨床實踐中以氣血痰郁為綱，以人的體質作為辨證論痹的客觀依據(jù)，強調從痰瘀論痹。《丹溪心法》中載有：“肥人肢節(jié)痛，多是風濕與痰飲流注經(jīng)絡而痛，瘦人肢體痛，是血虛”[10]，說明已關注到人的體質和痹證發(fā)病是相關的。另有記載“惡血入經(jīng)絡證，血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛”[11]，并在《金匱鉤玄》中指出“濕痰死血”可致“十指麻”，認為痰瘀之邪既是痹證發(fā)生原因又是痹證病理產(chǎn)物。若人嗜食肥甘厚味，易痰濕內生，阻礙脈道，氣血不通，發(fā)為痹證；痹證日久，氣血不暢，氣滯濕阻，聚而成痰，痰瘀互結，可加重痹證，這對于后世活血化瘀、祛痰化濁治療痹證有著深遠影響。已故國醫(yī)大師朱良春所創(chuàng)的泄?jié)峄觥㈩帽酝ńj法治療痛風深受其影響。

4.2 注重養(yǎng)血，滋陰療痹

朱丹溪治痹反對妄用溫燥，以免劫傷陰血，注重養(yǎng)血，滋陰療痹，常用補血滋陰之當歸、芍藥、龜甲、熟地黃、四物湯等，配以清熱、祛痰化瘀以調暢氣血。“因于濕者，蒼術、白術之類，佐以竹瀝；因于痰者，二陳湯加加酒炒黃芩、羌活、蒼術；因于血虛者，用芎歸之類，佐以紅花、桃仁”。“如瘦人肢節(jié)痛，是血虛，宜四物加防風、羌活。如瘦人性急躁而肢節(jié)痛，發(fā)熱，是血熱，宜四物湯加黃芩、酒炒黃柏”[10]181。并注重引經(jīng)藥物的使用：“凡治痛風，取薄桂味淡者，獨此能橫行手臂，領南星、蒼術等藥至痛處”。自創(chuàng)治痹代表方如上中下通用痛風方、二妙散、加味四物湯[12]，均被后世證明是行之有效的臨床常用方劑。其中上中下通用痛風方更能疏散風邪于上，清熱利濕于下，活血化痰、消滯和中，上中下痹皆宜用。

金元四大家治痹雖各有主張，但卻一脈相承，他們將各自學派學術特點用于痹證治療之中，開創(chuàng)了痹病學術百家爭鳴局面，豐富了痹證的理論基礎和實踐經(jīng)驗，對后世醫(yī)家治痹有著深刻影響。