內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考核考前輔導(dǎo)效果分析

孫艷 俞美英 張陽 蔡年高 孫聃 江玲 王戈 夏志俊

2014年，我國全面啟動(dòng)實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，培訓(xùn)對(duì)象在經(jīng)國家認(rèn)定的培訓(xùn)基地中，依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)科）》接受3年系統(tǒng)性、規(guī)范化的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，成為一名合格的臨床醫(yī)師[1-4]。目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核分為理論考核和臨床實(shí)踐能力考核兩個(gè)部分，國家統(tǒng)一組織的結(jié)業(yè)理論考核成為了檢驗(yàn)各培訓(xùn)基地培訓(xùn)效果的試金石，所以，提高結(jié)業(yè)考核的理論考核通過率成為了各培訓(xùn)基地努力的目標(biāo)[5-7]。各培訓(xùn)基地都希望通過一些專門的輔導(dǎo)等手段來促進(jìn)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)，以期達(dá)到提高結(jié)業(yè)考核通過率的目的。本文以浙江省2019年度1 119名參加內(nèi)科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)理論考核的考生為研究對(duì)象，對(duì)參加考前輔導(dǎo)的考生與未參加考前輔導(dǎo)的考生考核成績(jī)進(jìn)行對(duì)比分析，探討考前輔導(dǎo)的實(shí)施效果，并分析影響內(nèi)科學(xué)結(jié)業(yè)理論考核的相關(guān)因素，以期為各培訓(xùn)基地做好結(jié)業(yè)理論考核考前輔導(dǎo)提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取浙江省2019年度參加結(jié)業(yè)理論考核的內(nèi)科住院醫(yī)師考生共1 119名。其中，志愿參加考前輔導(dǎo)的考生232名為輔導(dǎo)組，未參加考前輔導(dǎo)的考生887名為對(duì)照組。所有研究對(duì)象均已按照要求完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，過程考核合格，并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格合格證。研究對(duì)象的基本情況見表1，兩組考生性別和最高學(xué)歷比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），輔導(dǎo)組中單位人考生比例較高（P＜0.05），且初次報(bào)考考生比例較高（P＜0.05）。

表1 1 119名考生的基本情況[例（%）]

1.2 考前輔導(dǎo)的內(nèi)容與形式 考前輔導(dǎo)依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)科）》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實(shí)施辦法》要求[10]，利用浙江省醫(yī)療服務(wù)管理評(píng)價(jià)中心的自建題庫資源，其內(nèi)容包括公共理論知識(shí)、內(nèi)科專業(yè)理論知識(shí)和基本技能三部分，題型均為客觀題，包括單選題、多選題和案例分析題；考核的內(nèi)容和形式采取盡可能接近或模擬結(jié)業(yè)理論考核的題型、試題數(shù)量、考試時(shí)間以及考試載體環(huán)境等。考前輔導(dǎo)分為：測(cè)試評(píng)價(jià)、強(qiáng)化短板和考前提升三個(gè)階段（以下簡(jiǎn)稱一、二、三階段）。一階段：按照內(nèi)科專業(yè)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》要求的輪轉(zhuǎn)科室及輪轉(zhuǎn)時(shí)間、題目類型的要求確定測(cè)試評(píng)價(jià)方案；二階段：按照一階段測(cè)試的情況以及主要的短板，結(jié)合浙江省歷年結(jié)業(yè)考核理論考試中存在的常見知識(shí)點(diǎn)或題目類型的短板確定方案；三階段：按照前2個(gè)階段的輔導(dǎo)情況，參照歷年結(jié)業(yè)理論考核的內(nèi)容和形式確定方案。考試的形式均采用人機(jī)對(duì)話或手機(jī)考試。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用多元線性回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考生結(jié)業(yè)理論考核通過率比較 2019年度浙江省內(nèi)科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)理論考核合格線為400分。輔導(dǎo)組與對(duì)照組分別通過229名、835名，輔導(dǎo)組考生結(jié)業(yè)理論考核通過率高于對(duì)照組（98.7%比94.1%，P＜0.05）。

2.2 輔導(dǎo)組考生考前輔導(dǎo)成績(jī)與結(jié)業(yè)理論考核成績(jī)相關(guān)性分析 將輔導(dǎo)組考生3個(gè)階段考前輔導(dǎo)成績(jī)[分別為（60.13±6.52）、（58.32±6.58）、（70.29±7.26）分]與結(jié)業(yè)理論考核成績(jī)[（420.00±10.62）分]作相關(guān)性分析，顯示3個(gè)階段考前輔導(dǎo)成績(jī)與結(jié)業(yè)理論考核成績(jī)均呈正相關(guān)（r=0.53、0.28、0.26，均 P＜0.05）。

2.3 輔導(dǎo)組考生結(jié)業(yè)理論考核成績(jī)的影響因素分析 進(jìn)一步采用多元線性回歸分析輔導(dǎo)組考生結(jié)業(yè)理論考核成績(jī)的影響因素，納入變量為考生基本特征和3個(gè)階段的考前輔導(dǎo)成績(jī)。結(jié)果顯示，在基本特征中，全日制研究生相比單位人，考核成績(jī)更高（P＜0.05）；相比本科生，具有碩士（P＜0.05）和博士（P＜0.05）學(xué)位的考生考核成績(jī)更高；在控制了基本特征的影響后，一階段成績(jī)對(duì)結(jié)業(yè)理論考核成績(jī)有明顯的正向影響（P＜0.05），而二階段和三階段成績(jī)對(duì)結(jié)業(yè)理論考核成績(jī)的影響不明顯（均 P＞0.05），見表 2。

表2 輔導(dǎo)組考生結(jié)業(yè)理論考核成績(jī)的影響因素分析

3 討論

2019年浙江省全省參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考核的人員總數(shù)達(dá)4 966名，通過率為96.27%。其中內(nèi)科住院醫(yī)師參考人數(shù)1 119名，通過率95.08%，內(nèi)科住院醫(yī)師的通過率低于全省平均水平，但參加三階段考前輔導(dǎo)的內(nèi)科住院醫(yī)師232名，通過率達(dá)98.72%，未參加輔導(dǎo)的887名，通過率為94.14%。由此而見，內(nèi)科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)理論考核考前輔導(dǎo)對(duì)于提升考核成績(jī)有較明顯的作用。

從本研究的結(jié)果看，相對(duì)于單位人考生成績(jī)，全日制研究生成績(jī)更高，分析其原因主要可能是全日制研究生學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性和能力較強(qiáng)，源自的醫(yī)學(xué)院校整體教育素質(zhì)也較高；以本科考生成績(jī)做參照，碩士和博士研究生考生成績(jī)明顯更好，原因可能是，隨著考生學(xué)歷的提升或受教育年限的延長，其專業(yè)基礎(chǔ)和所掌握的理論知識(shí)水平也隨之提高，臨床知識(shí)儲(chǔ)備也會(huì)不斷提升。而考生的性別、考生是否初次報(bào)考、以及考生是單位人還是社會(huì)人屬性，對(duì)結(jié)業(yè)理論考核成績(jī)無明顯影響。

從本研究結(jié)果看，考前輔導(dǎo)的測(cè)試評(píng)價(jià)、強(qiáng)化短板和考前提升3個(gè)階段對(duì)于結(jié)業(yè)理論考核的成績(jī)呈現(xiàn)較好的正相關(guān)性關(guān)系，尤其是一階段的相關(guān)性最好，但在回歸分析中控制了基本特征的影響后只有一階段的成績(jī)影響顯著。這與3個(gè)階段的設(shè)計(jì)有一定的關(guān)系，其中一階段為測(cè)試評(píng)價(jià)，其內(nèi)容最為全面，既包含公共理論、專業(yè)理論、基本技能知識(shí)，又按照內(nèi)科學(xué)輪轉(zhuǎn)科室覆蓋了心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科等10個(gè)內(nèi)科學(xué)的三級(jí)學(xué)科的內(nèi)容，而二、三階段為強(qiáng)化短板和考前提升階段，其內(nèi)容更具針對(duì)性，但缺乏一定的全面性。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考核是一個(gè)達(dá)標(biāo)性考試，其特點(diǎn)是要篩選出符合和達(dá)到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)性水平的目標(biāo)人群的考試。而考前輔導(dǎo)的特點(diǎn)就是要在參加考試的人群中重點(diǎn)篩選出可能“不達(dá)標(biāo)”的目標(biāo)人群，分析并找出其“短板”和“薄弱”的知識(shí)點(diǎn)，給予重點(diǎn)輔導(dǎo)和幫助，以最終促進(jìn)和提高其達(dá)標(biāo)率。在本研究過程中，筆者發(fā)現(xiàn)雖然實(shí)施考前輔導(dǎo)呈現(xiàn)出了較好的效果，但也暴露出一些不足，如一階段具有最好的相關(guān)性和效果，提示應(yīng)該在3個(gè)階段整體性保持一致性的基礎(chǔ)上，在輔導(dǎo)內(nèi)容的難度、深度和廣度上再作出深入研究，同時(shí)對(duì)于經(jīng)過考前輔導(dǎo)3個(gè)階段篩選出的重點(diǎn)“目標(biāo)人群”的重點(diǎn)“薄弱”知識(shí)短板，再次進(jìn)行重點(diǎn)輔導(dǎo)，如重點(diǎn)對(duì)公共理論、輔助檢查結(jié)果判讀、臨床思維等內(nèi)容，采取“3+X”模式進(jìn)行考前輔導(dǎo)。同時(shí)也將內(nèi)科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)理論考核考前輔導(dǎo)的經(jīng)驗(yàn)推廣至更多的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的其他專業(yè)學(xué)科，以全面提升浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考核的整體水平。