血紅蛋白在評估創傷性腦損傷患者預后中的臨床意義

張豐 倪海濱 呂汪洄 李偉 谷佳 于如同

創傷性腦損傷（traumatic brain injury,TBI）有著極高的致死率和致殘率[1]，對社會及家庭經濟造成一定的負擔[2]，其治療關鍵是預防繼發性損傷。保證TBI患者腦灌注壓及腦氧輸送是預防或減輕顱內繼發性損傷的必要環節，而Hb水平是保證正常腦血氧含量的關鍵因素，直接影響患者的預后[3]。臨床研究表明，超過46%的TBI患者入住ICU第1周Hb水平＜70 g/L，需要輸注紅細胞懸液來增加腦氧輸送，維持內環境穩定[4]。隆德概念提出，TBI患者最佳Hb水平應維持在125～140 g/L，＜90 g/L即具備輸血指征[5]。目前臨床上關于TBI患者輸血指征尚缺乏統一標準，同時關于TBI患者Hb水平對預后的影響也缺乏可靠的理論依據。因此，本文就Hb在評估TBI患者預后中的臨床意義作一探討，以期為臨床治療與預防提供參考，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年3月至2018年3月江蘇省中西醫結合醫院神經外科重癥監護病房和急診重癥監護室收住的TBI患者71例為研究對象，其中男50例，女21例；年齡（37.0±4.1）歲；入院12 h格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分（6.0±1.2）分；入院 1周內 Hb水平為（73.0±3.2）g/L，＜70 g/L 16 例，70 g/L～22 例，80 g/L～20例，≥90 g/L13例。排除入院后12 h內死亡、GCS＞8分以及因酒精或藥物中毒等入院而6 h后神志轉清者。

1.2 資料收集 收集患者性別、年齡、急性生理學和慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）評分、PaO2、GCS評分、甘露醇使用情況、頭顱CT表現、手術情況、顱內體外引流、引流時間、機械通氣時間、ICU入住時間、院內病死情況等臨床資料。

1.3 統計學處理 采用Stata 10.0統計軟件。計量資料符合正態分布用表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布用 M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。影響院內死亡的因素分析采用多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同Hb水平患者臨床資料比較 不同Hb水平患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、PaO2＜70 mmHg比例、入院12 h GCS評分、甘露醇使用比例、頭顱CT表現、手術比例、顱內體外引流比例、引流時間、機械通氣時間、ICU入住時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 不同Hb水平患者臨床資料比較

2.2 入院1周內Hb水平對預后的影響 入院1周內Hb水平＜70 g/L、70 g/L～、80 g/L～、≥90 g/L 的患者院內病死率分別為 37.5%（6/16）、22.7%（5/22）、25.0%（5/20）、15.4%（2/13），差異有統計學意義（P＜0.05）。經多因素logistic回歸分析顯示，Hb水平＜70 g/L是患者院內病死的危險因素（P＜0.05），以≥90 g/L為參照的OR值（95% CI）為 2.6（1.3～6.0）。

3 討論

TBI患者出現創傷性休克后，機體在自穩態的作用下心輸出量增加，以此來維持正常的腦灌注壓[6]，保證機體有效的循環血量；當病因未解除，病情進一步加重，機體生理功能出現紊亂，大腦自動調節機制受損，導致腦水腫及相關神經系統繼發性損傷發生[7]。從既往動物腦損傷模型實驗結果來看，Hb水平降低會導致腦組織氧含量下降，引起一系列神經系統繼發性損傷，如彌漫性腦腫脹增加腦細胞死亡等病理反應[8]。但有研究表明輸注紅細胞懸液可增加腦組織氧含量，盡管對腦氧代謝起到有利作用，但同時也會增加院內感染概率，延長TBI患者ICU入住時間，影響預后，增加病死率[9]。Carlson等[10]對TBI患者臨床資料進行回顧性分析，結果表明貧血狀況雖然不利于患者預后，但是血細胞壓積＜30%提示患者預后有所改善；這可能與控制液體出入量、維持有效循環容量、減輕腦組織水腫有關。但本研究未對血細胞壓積變化進行觀察。

考慮到TBI患者1周內處于腦水腫高峰期，病情不穩定，存在繼發性出血的風險[11]，故本研究選擇檢測1周內平均Hb水平，結果顯示入院1周內平均Hb水平≥90 g/L的患者大部分病情穩定，而Hb水平＜70 g/L是患者院內病死的危險因素，Hb＜70 g/L提示具備輸血指征。然而，不同科室、不同專業之間對輸血指征的觀點不一。即使Hb水平相同的患者輸注等量的紅細胞懸液，預后也會出現差異[12]。由于本研究樣本量有限，又考慮到臨床操作的風險性，故未對Hb＜70 g/L的患者作進一步研究，后續將進一步完善。