原曉風三焦辨治小兒過敏性紫癜臨床經驗?

崔洪濤，原曉風

(1. 重慶市中醫院，重慶 400021； 2. 重慶醫科大學，重慶 400016； 3. 長春中醫藥大學，長春 130117； 4. 長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021)

過敏性紫癜又稱亨-舒紫癜，是一種以全身小血管炎癥為主的變態反應性疾病，臨床表現為非血小板減少性可觸及的出血性皮疹，常伴有關節炎、腹痛、便血及血尿、蛋白尿[1]，屬于中醫學“血證”“肌衄”“紫癜風”“葡萄疫”等范疇[2]。小兒過敏性紫癜輕癥預后良好，如有累及腎臟則病情遷延，可發生腎衰竭及其他危重病變。原曉風教授為長春中醫藥大學附屬醫院教授、主任醫師、博士研究生導師，國家中醫藥管理局重點學科中醫兒科學學科帶頭人，全國首屆百名杰出女中醫師，吉林省名中醫。從事兒科臨床工作30余年，擁有深厚的中醫辨證論治理論底蘊與豐富的臨床經驗，臨床中運用三焦辨證法治療小兒過敏性紫癜、紫癜性腎炎、腎病綜合癥等疑難雜癥療效顯著。針對小兒過敏性紫癜，提出“三焦辨證法治療過敏性紫癜”的學術思想，認為治療的重點“在于下焦肝腎論治，最大程度減少腎臟受累是過敏性紫癜治療的核心”“防治未病在過敏性紫癜治療過程中貫穿始終”。

1 小兒過敏性紫癜上焦辨證

1.1 上焦病機

原曉風認為，皮膚型過敏性紫癜可以上焦辨證施治，以外感六淫、陽氣內郁火化灼傷陰血為總病因病機。心者陽中之陽，肺者陽中之陰，心主血，肺主氣，血為陰，氣為陽，氣血相生，上焦心肺主乎人體一身血氣?！端貑枴ぱ獨庑沃酒诽岢觯骸吧訇幊Ｉ傺鄽狻薄疤幊６鄽馍傺?，心肺皆有“少血多氣”的特點。劉完素《素問玄機原病式·六氣為病》：“心養于血，故熱甚則血有余而妄行”[3]，闡發心火亢盛導致血熱妄行之出血證。中醫認為“氣有余便是火”，馮兆張認為“肌衄，因陽氣怫郁于內，不能敷揚于外，致陰血上乘陽分，留淫腠理，日久陽氣開發，則陰血不能歸經，故血從毛竅出也”[4]，論述陽氣內郁火化導致肌衄的病機。小兒過敏性紫癜“極期病機的特點是邪毒迅入營血或外感邪毒熾盛”[5]，此邪毒包含外感風熱為主之六淫，也包含內生火熱之氣。

1.2 上焦辨治

中醫認為過敏性紫癜屬于血證，其辨治以治血為本，治氣為標。上焦辨治過敏性紫癜可分為風熱傷絡證與血熱妄行證，重在調治上焦氣血。

上焦風熱傷絡證以紫癜顏色鮮紅、惡寒發熱及舌紅苔黃、脈浮數等表證為鑒別要點，以祛風清熱為主，涼血為次為治則?？紤]外感六淫侵襲，尤其是風熱、風火及風寒化熱之邪毒灼傷脈絡迫血妄行，導致絡破血溢。若小兒素體陰虛內熱，逢外感風熱邪氣易致風火相扇發為上焦之風熱傷絡證型紫癜，治療當及早外祛風熱透熱轉氣，不使外邪內陷為患，金銀花、連翹、荊芥、防風、牛蒡子、桑葉、菊花等疏風解表藥物為常用藥物。

上焦血熱妄行證以紫癜顏色鮮紅、舌紅苔黃、脈數為主，或兼見外感證為鑒別要點。治療以清熱涼血為主，祛除外感兼顧清瀉心肺之火為治則，上焦內外之火除則肌膚血脈不傷。上焦血熱妄行證熱邪辨治，要考慮內生之火熱邪毒，若小兒平素內熱偏重，上焦外感之熱邪入里則內熱邪夾雜，演變成過敏性紫癜極期血熱妄行證。治療上焦血熱妄行證，?？勺艏拥袢~、薄荷以及少加黃連、天竺黃、生地黃、蘆根、玄參、大青葉等清降心火、涼心血藥物，臨床常收顯效。

2 小兒過敏性紫癜中焦辨證

2.1 中焦病機

原曉風認為腹型過敏性紫癜可從中焦辨證施治，以濕阻中焦、流注關節、血熱妄行、耗血動血為總病因病機。腹型過敏性紫癜的病因病機可分為外感、內傷兩類。外感病因在于外感濕熱之邪導致中焦脾虛濕困，以及水濕陰邪挾熱下注，濕熱痹阻肢膝、踝等關節及肌膚血絡為主要病因病機。病因在于胃為陽明多氣多血之腑，邪氣從陽明腹實熱化，耗傷血脈，血熱妄行發為腹型紫癜。腹型紫癜可有2種情況，一是因為陽明熱盛耗傷氣血，則脾胃氣虛、氣不攝血而血溢脈外發為紫癜；二是小兒脾胃嬌嫩，若素體陰虛火旺，加之飲食失節易出現脾胃食積，產生內熱蘊蒸脾胃消耗津液的情況，邪熱內盛耗血動血而發為紫癜。陽明血熱妄行，邪熱傷血耗氣，氣傷則不攝血又加重陽明熱勢，二者不可截然分開，常常互為因果。其離經之血，一則發于四肢皮膚，一則內滲胃腸谷道。以脾胃關聯的經脈及循行部位，可以解釋過敏性紫癜“多見于下肢及臀部……關節伸側較多”[1]的發病部位，以及腹型紫癜常伴有消化道出血等癥狀。

2.2 中焦辨治

過敏性紫癜中焦辨治可分為濕熱困脾證、陽明血熱證和氣不攝血證，重在調治中焦脾胃氣血。

中焦濕熱困脾證以脾虛濕困、濕阻中焦，大便稀溏黏膩和濕熱流注導致關節紅腫、肢體倦怠、疲乏無力為鑒別要點，以健運脾胃、清熱利濕止血為主要治則，可佐加薏苡仁、荷葉、蒼術、炒白術、澤瀉、車前子等利水滲濕之類藥物。

中焦陽明血熱證以紫癜極期出血鮮紅，出血面積較大、面赤、舌紅、苔黃膩，常有胃腸消化道出血的合并癥為鑒別要點，以清熱涼血為主要治則，可佐加石膏、板藍根、大青葉、知母、生地黃等清降陽明邪熱藥物。

氣不攝血證多以面色黃白、氣虛乏力、動則汗出、肌衄明顯增多等肺脾氣虛證為鑒別要點，以溫補脾胃、補氣攝血為主要治則，可佐加黃芪、黨參、白術、山茱萸等補益脾氣藥物。

3 小兒過敏性紫癜下焦辨證

3.1 下焦病機

原曉風認為腎型過敏性紫癜及紫癜性腎炎等病癥可從下焦辨證施治，其病機在于水濕痰飲等邪毒伏留肝腎損傷腎臟血絡，與過敏性紫癜導致免疫系統失衡，致病性免疫復合物沉積腎小球導致紫癜性腎炎發病，導致血尿、蛋白尿等病理有相似內涵。小兒過敏性紫癜20%～100%的病例有腎臟受累[6]，是兒科最常見的繼發性腎小球疾患。腎為先天之本，腎陰腎陽為人體一身氣血陰陽之根本，是關乎人身后天生長、發育、成熟的重要臟器。肝木升發之氣機與腎陽對小兒后天生長發育有協同推動作用。張景岳的“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”[7]，強調腎陽對人體溫煦不可替代的作用。若小兒素體陰虛火旺，或嗜食辛辣，或久病服用激素類藥物，可導致下焦肝腎陰虛火旺證；若小兒素體陽虛或久病體虛、陰損及陽可見下焦腎陽不足證。

3.2 下焦辨治

過敏性紫癜下焦辨治主要有陰虛火旺證和腎陽不足證，臨床以血尿或/和蛋白尿，或高血壓、水腫、低蛋白血癥等腎臟受累相關病證的出現，為過敏性紫癜下焦證診斷要點。以祛邪為標，扶正為本，尤重益髓填精保護腎臟為治則。

陰虛火旺證以紫癜暗紅、皮疹干枯為鑒別要點，臨床以罹患紫癜日久，或接受西醫激素類藥物長期治療患兒為主。當治以益髓填精與滋陰降火為主，腎水充足陰虛之火自滅，常用女貞子、桑葚子、何首烏、墨旱蓮、大薊、小薊等滋補腎陰、益水之源類藥物。

腎陽不足證以小兒面色蒼白少華或萎黃、四肢不溫、手足逆冷、大便淌泄、小便清長、精神不振、語聲低微為鑒別要點，當治以益髓填精、溫補腎陽，常用熟地黃、龜板、五味子、枸杞子、桑螵蛸、海螵蛸、杜仲、補骨脂等藥物治療。腎精充足、骨髓充盈則生肝血源泉不竭，此中包含中醫滋水涵木與陰陽互補的道理。

小兒過敏性紫癜下焦證治療病程時間較長，期間或有外感發熱、流涕等表證，當重視及時祛除外邪。對于此證常佐加金銀花、連翹、桑葉、菊花、大青葉等清疏風熱、清熱解毒之類藥物。原曉風常加用半枝蓮以加強清熱解毒功效，對于濕流下注導致關節紅腫熱痛等西醫診斷為關節型患者，常加用海桐皮、秦艽、五加皮等利水滲濕、通利關節，收效顯著。

4 防治未病貫穿三焦辨治過敏性紫癜始終

原曉風結合幾十年臨床經驗，創立了三焦辨治[8]、三期分治[9]、從肺論治[10]、伏邪論治[11]、太陰陽明理論辨治小兒過敏性紫癜[12]，及“三因為綱，五臟為目”[13]等其他辨治小兒疾病學術思想理論體系，臨床療效顯著。其強調治療小兒過敏性紫癜初期除考慮治療已有外感病外，還要考慮清熱涼血以及清降心肺之火與胃火，以達到上工不治已病治未病的治療理念。主張上焦外感證以祛邪為主，輔以清解內熱，極期以治中焦之陽明邪熱，防止內外之熱互結出現“兩陽相劫也”的情況。并提出無論是過敏性紫癜初期、極期還是遷延期，都應顧護小兒脾胃之氣與先天之本，預防并及早治療過敏性紫癜導致的腎損害，是三焦辨治小兒過敏性紫癜的核心所在，這也是其提倡的三焦辨治小兒過敏性紫癜所包含的中醫治未病學術思想。