基于“通陽不在溫”論治慢性萎縮性胃炎之胃涼的思考?

鄭曉佳，張乃霖，石 芳，李京堯，趙蓓蓓，衛靜靜，劉啟泉,2△

(1. 河北中醫學院研究生院，石家莊 050200； 2. 河北中醫學院附屬醫院，石家莊 050011)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是消化系統的常見病、多發病，病理特征為胃黏膜固有腺體萎縮，伴有炎性細胞浸潤、胃黏膜變薄，少數伴有腸化生和異型增生的胃部疾病，癌變率高達10%[1]。1項橫斷面調查顯示，在8892例慢性胃炎患者中，CAG比例為17.7%，而病理診斷萎縮、腸化生(IM)分別占25.8%、23.6%[2]。CAG屬于中醫學“胃痛”“痞滿”“反酸”等范疇，常見的臨床表現為上腹部不適、疼痛、飽脹、噯氣、食欲不振、胃涼等[3]。臨證時有部分CAG患者以胃涼為主訴，輕者自覺胃脘部發涼，懼怕寒涼刺激或進食生冷之物后引起胃疼或脹滿等不適癥狀；重者除有上述癥狀之外，觸至胃脘部皮膚時溫度低于正常[4]。CAG病位在陽明胃腑，胃腑氣機郁滯，氣機通降失和，陽郁不達。胃涼之病機既有陽氣不通之涼，又有陽氣不榮之涼，此處之胃涼以不通為主。胃以通為順，CAG之胃涼癥由濕、熱、氣、瘀而致，胃陽郁遏、郁而不達阻遏陽氣運行。劉啟泉教授為全國名中醫，第五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，對于慢性萎縮性胃炎有豐富的治療經驗。因外感濕熱病與胃涼之間有著共同病機——濕阻陽郁，故劉啟泉將通陽之法從治療外感濕熱病延伸至CAG之胃涼，現介紹如下。

1 CAG之胃涼與濕邪的關系

《素問·六元正紀大論篇》曰:“太陰所至為濕生”，故濕邪是CAG發生發展中的重要因素。一是濕邪為有形之陰邪，陰勝則陽病，其性重濁、黏滯，故濕邪為病易傷胃陽，胃失溫煦導致胃涼；二是濕邪易阻滯氣機。濕邪阻滯，氣機不暢，胃陽被郁，郁而不通而致胃涼。胃陽郁遏則濕不化，故濕愈滯則陽愈郁，陽愈郁則濕愈滯；三是濕邪致病起病緩慢，病程纏綿難愈。CAG在臨床所表現的納呆、胃堵、身重、便溏、舌苔厚膩等均與濕邪密切相關，胃涼也是由濕阻而致，故臨床治濕貫穿于CAG的始終。如李用粹所云:“治濕不知理脾，非其治也。[5]”治療CAG之胃涼當審證求因，以祛濕為中心，或清熱，或理氣，或化瘀，或利小便。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰:“諸風藥皆是風能勝濕也。[6]”風藥大多氣辛性溫，體輕而善行，正好可以克制濕性之黏滯。劉啟泉常在治療時加用風藥且療效顯著。

2 “通陽不在溫”理論依據

葉天士《外感溫熱論》中提出“通陽不在溫”[7]。《溫病條辨》曰：“濕為陰邪，其傷人之陽也。[8]”葉天士亦有“濕勝則陽微”之說。在濕熱病發生發展過程中，始終以濕邪阻滯氣機、困遏陽氣而致陽氣不通為主要特點，故其治療應以祛除濕邪、宣暢氣機、通達陽氣為旨。葉天士通陽之法，主要是應用于治療濕遏氣機、陽氣被郁之濕熱病所采用的一種治療方法，故其治療要點在于祛濕通陽[9]。濕熱得去則陽氣得通，通陽不在溫而在祛濕；祛濕為通陽之手段，而通陽才是根本目的。

《說文解字》釋“通”，通，達也。“通陽”當解為暢達陽氣，使陽氣得以輸布。廣義通陽之法，是治療陽氣阻遏或陽氣衰微的方法。CAG之表現雖為胃涼，然往往因致涼之因不同、陽氣郁閉程度有別、兼夾癥狀之殊而致治療方法各異。利小便是治濕通陽之法，但通陽卻不局限于利小便。除了利小便，還可通過清熱化濕、理氣開郁、活血祛瘀等法使陽氣得以伸展宣通，以恢復陽氣的運行。劉啟泉將“通陽不在溫”創造性地運用至CAG有胃涼癥的患者，現將其治療思想總結如下，以供臨床醫生治療CAG胃涼之癥時參考。

3 運用“通陽不在溫”治療CAG之胃涼思路

3.1 清熱化濕之通陽

《素問·至真要大論篇》曰:“濕邪所勝，平以苦淡，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”章虛谷解之“若濕熱亦必黏滯難解……須通陽氣以化濕”[7]，濕熱病邪為陰陽合邪，濕為陰邪易傷陽氣，熱為陽邪其性蒸騰升散易耗氣傷津。濕邪內蘊，日久化熱，濕熱交混，阻滯氣機，陽郁不伸，郁而不化，阻遏陽氣之運行。在治療時應宣暢氣機，使彌漫之濕熱分消而去，使陽氣得以宣通，功能得以恢復。CAG之胃涼癥由于濕熱內蘊，陽氣被困，氣機升降失常，胃陽郁而不達，出現胃涼、口干、口苦、胸悶、頭身困重、后背沉、大便黏膩不爽等癥狀。凡能使陽氣宣通、濕化熱清皆可謂之通陽。治療濕熱阻遏、陽氣不暢可清熱利濕同用，劉啟泉常喜用佩蘭、廣藿香、砂仁、茵陳、蒲公英、連翹等清熱化濕之品。《本草經疏》：“茵陳……苦寒能燥濕除熱，濕熱去，則諸癥自退矣。除濕散熱結之要藥也。[10]”砂仁味辛氣溫，入脾胃腎經，可升可降，化濕行氣，用于濕阻中焦證，尤其偏下焦者。茵陳與砂仁辛苦并用，一溫一寒，清熱祛濕，使濕熱之邪從小便而去，濕熱去則陽氣生。

3.2 理氣解郁之通陽

CAG患者普遍存在脾虛濕困的病機，濕邪困脾可阻遏氣機，氣機升降失調則困遏陽氣，形成濕阻氣郁、氣郁濕阻之證。清·尤在涇《金匱翼》曰：“惡寒有陽虛陽郁之異……陽郁者宜開發上焦，以升陽明之氣。丹溪所謂久病惡寒，當用解郁是也。[11]”葉天士云：“濕也，熱也，皆氣也，能蒙蔽周身之氣……氣通則濕解矣。[12]”氣郁所致的胃涼，主要是由于情志不遂，肝木橫逆克伐胃土，致胃陽受損、陽氣內郁、不得外達而致。CAG患者多急躁易怒，往往因為一些小事而生氣，且患病后心里壓力較大。基于《素問·六元正紀大論篇》中提出“木郁達之”的治療思路，理氣解郁以通陽。劉啟泉認為，氣郁之胃涼癥與《傷寒論》四逆散之陽氣被郁、經氣不通同理，因此其用藥時多選用理氣通陽藥物。臨床癥見胃涼、兩側脅肋脹痛、善嘆息、易怒、舌質紅苔薄白或薄黃，脈弦細。胃腑氣機郁滯不通、陽郁不達，劉啟泉在四逆散的基礎上加用疏肝理氣解郁之品以使陽氣通暢，常用佛手、香櫞、郁金、香附等藥物，且選預知子、木香等理氣而不傷陰之品[13]。預知子性苦寒，歸肝胃膀胱經，“舒肝理氣，活血止痛，除煩利尿”。郁金“行氣，解郁，泄血，破瘀”[14]，二者入肝經而散郁滯，肝郁得疏，陽氣得散，胃涼得通。

3.3 活血祛瘀之通陽

胃絡瘀阻，濕邪壅阻中焦，氣機不暢，易致血瘀，故化濕宜配伍活血祛瘀之品。《血證論·卷五·血瘀》云：“瘀血在此，傷榮氣則寒。[15]”葉天士《臨證指南醫案》中明確提出：“久病血瘀”，血瘀是久病的重要病機。濕邪久郁而致氣滯血瘀，形成瘀滯濕郁之證。葉天士云：“夫治病先分氣血，久發頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病血必瘀閉。[12]”王清任之血府逐瘀湯對于瘀血阻滯者，能使瘀血去，絡脈通達，陽氣自然恢復運行。CAG之胃涼癥病程較長，胃絡不通，易形成瘀血阻滯陽氣之證。其臨床表現是胃涼，后背涼，胃脘部刺痛，舌質紫暗或有瘀斑，脈沉澀。治療時根據唐宗海在《血證論》中提出的“凡血證總以祛瘀為要”為原則，劉啟泉臨床多選用赤芍、姜黃、丹參、延胡索、莪術等藥物。延胡索辛溫，具有活血、行氣、止痛之功。“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯……蓋延胡索活血化氣，第一品藥也”[14]。赤芍“主邪氣腹痛……止痛，利小便，益氣”[14]。赤芍與延胡索一苦寒一辛溫，苦與辛合能降能通，行血滯，消血瘀，利小便，通陽氣。

3.4 利小便之通陽

《素問·經脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”濕邪部分可通過肺的布散、脾的運化祛除，但大部分還是通過下輸至膀胱，通過小便排出。陳光淞[16]言:“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱邪自透，陽氣則通矣”，皆是祛濕邪、利小便、通陽氣的應用。利用通小便而宣發陽氣，如五苓散中的茯苓、澤瀉等就是淡滲、通陽、利小便之藥物。治療之時選用淡滲之品以通陽，使邪有出路，陽氣得通。“利小便”是通陽的方法之一，被阻遏之陽氣沖破濕熱之阻遏，小便通利是陽氣通的一種必然結果。小便的通利與否說明陽氣通暢與否，小便不通說明陽氣不通需通陽化氣；若是小便利則說明陽氣通，氣機升降有序，臨床表現為胃脘部發涼、胃脘痞悶、納呆、后背緊，口淡不渴、小便短少等癥狀。劉啟泉治療時喜用白茅根、蘆根、車前草、積雪草之屬甘淡滲利以通達陽氣。蘆根性甘寒，歸肺經、胃經，清熱生津利尿；白茅根具有清熱生津、利尿通淋的之效。《醫學衷中參西錄》中創白茅根湯治“陰虛不能化陽”之小便不利者。臨證之時常用蘆根、白茅根對藥，蘆根走氣分而清熱利小便，白茅根入血分而涼血利小便，二者均入胃經，相伍而用，甘寒清熱而不傷津，小便利，濕邪去，陽氣通。

4 典型病案

張某，女，50歲，2018年5月27日初診：主訴胃涼，怕冷，惡風1個月。自訴有慢性胃炎病史，于當地醫院查電子胃鏡示慢性萎縮性胃炎。曾在當地醫院口服中藥初時癥狀緩解，癥狀反復，查看其用處方，多有附子、干姜、肉桂之類。初診癥見患者胃涼胃脹怕冷，穿衣5～6層，惡風出汗，后背涼，食熱飲后不能緩解，腹痛，口淡不渴，納少，寐尚可，小便短少，大便偏溏，大便每日1～2行。查體腹平軟，腹部觸診皮溫偏低，舌淡、苔薄白膩，脈緩滑。西醫診斷慢性萎縮性胃炎，中醫診斷胃涼，辨證屬濕困脾胃、陽郁不達，治則清熱化濕、理氣通陽。處方：蒲公英15 g，連翹10 g，茵陳6 g，佩蘭12 g，柴胡6 g，枳實15 g，木香6 g，八月札12 g，葛根15 g，仙鶴草20 g，廣藿香15 g，蘆根15 g，7劑水煎服，每日1劑，取汁300 ml早晚飯后2 h溫服。2018年6月3日二診：患者自述胃涼、怕冷癥狀有所緩解，穿衣4～5層，仍有腹痛，大便每日1～2行成形，舌淡，苔薄白膩，脈滑。上方加太子參15 g、防風6 g，延胡索15 g，7劑煎服法同前。2018年6月12日三診：自述胃涼、畏寒明顯好轉，無腹瀉，大便每日1～2行，成形，納可，穿半袖進診室，舌淡，苔白，脈滑。上方加白茅根15 g、蒼術12 g、砂仁9 g，7劑煎服法同前。隨癥加減治療2個月后癥狀基本消失。囑患者調情志，節飲食，適寒溫。

按語：濕邪易傷陽氣，胃陽受損，溫煦不夠，形成胃涼癥。胃涼患者往往喜用熱飲或者加熱后食用水果，不敢飲涼水，不敢吃水果，懼怕空調吹或者電扇吹，甚則伴有腹瀉。多數醫家誤認為胃涼是陽虛之證，多選用附子類溫陽之品，患者在最初時癥狀會稍稍緩解，但是時間長以后胃涼癥狀仍未緩解。濕熱壅滯胃腑，阻滯氣機，胃氣郁滯，陽郁不達，致胃脘局部發涼、胃脹；濕性重著、黏滯困于脾土，濕滯難化，則見納呆、身重、便溏等；熱邪耗傷陰液則見口淡不渴、小便短少等。二診胃涼癥狀較前好轉，患者仍有腹痛，效不更方，在原方基礎上加太子參健脾祛濕，延胡索止痛，防風祛風勝濕。三診患者基本好轉，加用白茅根、砂仁以增強祛濕通陽之力鞏固療效。劉啟泉治療疾病時喜用對藥，蒼術加白術以增強健脾祛濕之力，蘆根、茅根之對藥以增強利小便祛濕之力。“通陽不在溫”并非不用溫藥，而是主藥不是溫藥，在祛濕的藥物中配合少量的溫藥可增強利小便之功，達到“通陽”的目的。