中醫對小兒喂養的認識

許夢晨，陳滌平

(南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所，南京 210023)

聯合國兒童基金會和世界衛生組織的一份最新報告顯示，全球據估算有7800萬(約3/5)新生兒在出生后1 h內未能得到母乳喂養，他們因此將面臨更高的疾病和死亡風險，而他們此后繼續接受母乳喂養的可能性也更低。這一報道表明小兒喂養尤其是母乳喂養的重要性。“小兒乳哺，須要得法，乳者，奶也；哺者，食也”[1]17。中醫兒科古籍中有大量關于新生兒哺乳的內容，對比于現代喂養的習慣及普遍認知有一定的啟示作用，對于這些內容進行挖掘和整理，對現代小兒科學哺乳、豐富現代兒科學的發展，都有著重要的意義。筆者在此欲從最基礎的乳哺養護開始，立足于中醫兒科古籍，著重探討在現代哺乳中容易忽略或錯誤的習慣及認知。

1 喂養者的身心調攝

現代社會乳母這門職業雖逐漸消沒，但歷代醫家對于乳母的選擇及自我調攝的記載為現代女性提供了最好的參考與借鑒。對于絕大多數嬰幼兒來說，乳汁作為唯一的生命成長來源，有著至關重要的作用。嬰兒乳汁的主要來源是生母或乳母，“乳母者，兒之所根據為命者也。如母壯則乳多而子肥，母弱則乳少而子瘠，母安則子安，母病食熱則乳亦熱，母食冷則乳亦冷”[2]90。乳汁對于小兒的重要性決定了乳母的重要性。

1.1 身體與性情

在乳母的選擇上，主要包括兩個方面，身體狀態以及性格品性，而身體狀態又涵蓋了疾病情況以及對乳汁的嚴格要求。《飲膳正要》提出：“凡生子擇于諸母，必求其年壯，無疾病，慈善，性質寬裕，溫良詳雅，寡言者，使為乳母。[3]13”身體方面大多要求無疾病，尤其是某些身體缺陷及精神類疾病；性情方面大多要求溫和平靜。除此以外，嚴格者對乳母的乳汁也有要求。如《育嬰秘訣》記載：“兒生下后，產母乳汁未行，必擇乳母年壯體厚，乳汁濃白者，以乳之可也。[4]8”乳汁的色澤濃淡其實也是乳母身體素質的反映，上等的乳汁應“濃白光彩，入盞中上而瑩然如玉”[5]478。

然乳母生而為人，定無完備，在極少聘用乳母的現代，我們無法改變嬰兒母親的外表，也無法左右其健康狀態與性情，不必過分要求達到最佳狀態。孫思邈亦指出：“夫乳母形色所宜，其候甚多，不可求備”[6]65，表明大多時候上述標準也并非嚴苛的執行。

1.2 情緒與飲食

因為乳母的先天條件不可改變，所以乳母的自身狀態便尤為重要。《幼幼新書》引《太平圣惠方》論：“凡為乳母，皆有節度。如不禁忌，即令孩子百病并生。如是自曉攝調，可致孩子無疾長壽。[7]94”中醫古籍中對此的論述可歸納為2個主要方面，即乳母的情緒與乳母的飲食。

乳汁由乳母的血氣化生而來，而七情六欲同樣由血氣所生，故而乳母的情緒調節間接影響到小兒的健康狀態。作為乳母應常常警醒自己勿要過喜過悲，應不急不躁、從容自在。孫思邈曾說：“其乳兒者，皆宜慎于喜怒。[6]65”

至于乳母的飲食，過寒過熱的食物都應該避免使用，乳母若不對飲食加以控制，可使小兒因此致病。正如《育嬰秘訣》中所說：“乳者，飲食之津液。其母亦當淡滋味，一切酒面肥甘之熱物，瓜果生冷之寒物，皆當禁之。茍不知禁，氣通于乳，猶兒食之，以成寒熱之病，乳母之過也。[4]11”在正常飲食中，不過度食用或偏嗜此類食物即可，至于煙酒毒物此類常人尚不可觸碰之物，之于乳母更不可近。劉昉在《幼幼新書》中引用《太平圣惠方》對乳母的飲食禁忌做了詳細的解釋：“乳母忌食諸豆及醬、熱面、韭、蒜、蘿卜等。可與宿煮羊肉、鹿肉、野雞，雁、鴨、鯽魚、蔥、 薤、蔓菁、萵苣、菠、青麥、達、冬瓜等食。[7]95”小兒患病之前或患病初期，若乳母調養得當或稍加藥石，可及時遏制疾病的發生發展，這在指導小兒疾病治療的同時，也體現了乳母與小兒血脈相連的關系，因此萬全提出“母安子亦安，可消患于未形也”[4]11。以上雖是先輩醫者對于乳母的建議及警戒，卻為后世為母之人提供了完備的指導。

2 新生兒的助腸開胃

新生喂養指的是在出生后的幾天內給予小兒以濃稠適宜的米飲，以開腸胃。現今新生兒喂養的概念和方法已經弱化。為了讓新生兒開腸胃，把米粥熬為濃稠像乳汁一般，讓嬰兒飲用如豆子一般大小，每日3次，每次三豆。《千金要方》方中倡導：“新生三日后，應開腸胃，助谷神，可研米作濃飲，如奶酪濃薄，以豆大與兒咽之，頻咽三豆許止，日三與之，滿七日可與哺也。[6]66”相似的內容，《幼幼新書》《育嬰秘訣》及《幼科證治準繩》均有所論述，然《幼幼新書》中所用米飲為粟米即小米，而《育嬰秘訣》所用為粳米即大米，仍需要進一步討論。

3 哺乳時的操作方法

3.1 規范姿勢

關于哺乳姿勢，因擔心乳母困乏不能及時觀察小兒情況，進而導致食噎或阻礙呼吸的狀況，夜間應坐起哺乳。另外，不規范的側臥哺乳還可能導致小兒罹患中耳炎或其他口腔疾病。古籍著重提到了這兩點內容，一是小兒躺臥時，“乳母當以臂枕之，令乳與兒頭平乃乳之，令兒不噎”[6]66；二是夜間哺乳，應注意“母必起坐床上，抱起兒乳之，勿側臥乳。乳后抱其子，使其身直，恐軟弱傾鍘，致乳溢出也”[4]11。然而在現實生活當中，并不是要求總以同一哺乳姿勢進行哺乳，母子二人可不斷嘗試，并且視情形而定，直到在哺乳實踐中找到平衡的最佳狀態。

3.2 乳前去乳

去乳包含兩層含義，即去產婦行乳后最開始的乳汁以及日常乳前去乳。產后5 d內的乳汁被稱為初乳，含有豐富的SIgA，在胃中不易被消化，能在腸道中發揮免疫防御作用，對小兒的生長發育及抵抗力有極大的益處。萬全認為：“產母乳汁既行，必須揉而捏去之，此乳不可哺也。積滯之氣，恐損兒也。[4]8”此段論述并未提及是否5 d內乳汁皆不可用，故目前看來與初乳的高價值并無悖逆，只是提出初乳中最開始的乳汁可能對新生兒有損，這一觀點尚有待進一步考證。《千金要方》曰：“凡乳母乳兒，當先極挼，散其熱氣。[6]66”《顱囟經》曰：“夏不去熱乳，令兒嘔吐，冬不去寒乳，令兒泄瀉復痢，尤不可不謹……每清早欲飲乳，皆須捏去宿乳。[1]13”由記載可見，日常乳前去乳更多出于溫度、清潔衛生方面的考量，可以為現代所借鑒。乳母形成正確的去乳思想和習慣，可避免小兒感受四季病氣、誤食敗乳而患病。

3.3 哺乳有節

小兒腸腑嬌嫩，脾常不足，不可一味為了生長發育而毫無節制地進食。《諸病源候論》：“其飲乳食哺，不能無痰癖，常當節適乳哺。[8]p249”《小兒衛生總微論方》：“凡乳母慎護養兒，乳哺欲其有節……[9]19”在大眾觀念中小兒肥胖為福，也是家庭喂養良好的證明。然而凡事有節，哺乳過多可導致諸多健康問題，如嘔吐、乳積等。若哺乳過多，兒過飽嘔吐，孫思邈也給出了解決方法，即給予小兒空乳，每日4次乳之：“凡乳兒不欲太飽，飽則嘔吐，每候兒吐者，乳太飽也。以空乳乳之即消，日四乳兒。[6]66”

然而所謂有節不僅僅是節制，也包含了節律。萬全在《育嬰秘訣》中引朱丹溪語曰：“小兒氣血俱盛，食物易消，故食無時。[4]10”縱然小兒飲食沒有定時，也需要哺乳者不斷摸索形成相對固定的乳食時間、次數、食量及種類等。正如《千金要方》所說：“視兒饑飽節度，知一日中幾乳而足，以為常。[6]66”

3.4 哺乳禁忌

當乳母或小兒狀態不佳，有許多不適宜哺乳的情況，“如不禁忌，即令孩子百病并生”[7]94，這些禁忌應引起乳母的關注與重視。萬全列舉了以下幾種不適宜哺乳的情況：“凡乳母大醉后勿乳，大勞后勿乳，大怒后勿乳，房事后勿乳，有熱病勿乳，其子啼哭未止勿乳，睡未醒勿乳，飽后勿乳。[4]11”在如今倡導女性自由的時代，飲酒、過勞、房事后哺乳的例子比比皆是，大眾意識亟需規范。除了乳母身體或情緒狀況不佳而產生不可哺乳的情況以外，眾多醫家尤其強調“兒啼不乳”這一觀點。《諸病源候論》最先提出：“兒啼未定，氣息未調，乳母匆遽以乳飲之，其氣尚逆，乳不得下，停滯胸膈則胸滿氣急，令兒嘔逆變吐。[8]261”后世醫家如萬全、王肯堂等也在此基礎上不斷豐富并成為醫界共識，這對于現在很多家長習慣性利用哺乳解決小兒啼哭的現象有著重要的警醒作用。

4 嬰幼兒的輔食添加

伴隨著嬰幼兒的生長發育以及營養素需求量的不斷提升，母乳必然無法滿足所有營養、能量等方面的需求，嬰幼兒的食物必然要向著固定化的食物進行轉變，所以需要及時做好關于嬰幼兒食物類型的銜接過度工作。

《千金翼方》指出，小兒過早或過多添加輔食，易“令兒頭面身體喜生瘡，瘥而復發，亦令兒弱難食”。合適的輔食添加時間當位于“小兒生滿三十日”，其原因是若過早小兒脾胃虛弱難于化物，“兒不勝谷氣，令兒病，則多肉耗”，即使滿了30 d，仍當節制適量，即所謂“三十日后，雖哺勿多”。此外，仍需注意的是，添加輔食后的喂養應遵循小兒的意愿，若其“不嗜食，勿強與”，否則“強與不消，復成疾病”[10]147。

愛惜太過的父母遲遲不予輔食，則引起脾胃虛弱，體弱多病。宋代《小兒藥證直訣》提出：“小兒多因愛惜過當，三兩歲未與飲食，致脾胃虛弱，平生多病。[11]86”在合適的年齡，輔食仍不可增加的小兒，預示身體微恙應及時診治。此觀點在《諸病源候論》中曰：“兒稍大，食哺亦當稍增。若減少者，此是腹中已有小不調也。[8]249”

輔食添加的量與時間之間的關系，古籍當中也有所提及。《千金翼方》指出：“兒生十日始得哺，如棗核大，二十日倍之，五十日如彈丸大，百日如棗大。若乳汁少，不從此法，當用意少少增之。若三十日乃哺者，令兒無疾。[10]147”《小兒藥證直訣》亦曰：“自半年以后，宜煎陳米稀粥，取粥面時時與之。十月以后，漸與稠粥爛飯，以助中氣，自然易養少病。[11]86”其中，前者所哺內容應為濃如乳汁的米飲，關于乳汁過少的情況亦給出了根據情況酌情增加的建議。

現代的調查研究結果與以上不謀而合。研究發現，4～6個月時添加輔食最為普遍，是食物引入的關鍵性時期，同時在9個月時大多數都已經實現了全部轉變為輔食。另外，在食物類型方面，需要注重質地的轉換，在6個月時應當以泥狀食物為主，7～9個月時應當以碎末狀食物為主，12個月之后便可以嘗試成年人的食物了[12]。

5 嬰幼兒的飲食節度

5.1 飲食有節

現今時代，眾多家長對于小兒飲食的態度多是過分愛惜，不論健康與否一味的投食，或者不問緣由以食物來解決嬰兒哭鬧問題，導致許多小兒過于肥胖或脾胃極其虛弱易致疾病。日光之下無新事。對于小兒來說，健康節制的飲食喂養才是對于孩子最大的厚愛。曾世榮在《活幼心書》中生動地描述過這一現象：“每見嬰孩目有所睹，心有所欲，但不能言惟啼泣而已。父母不察其詳，便謂饑渴，遽哺之以乳食，強之以雜味，不亦多乎？有數歲者，嬌惜太過，不問生冷，甘肥時果，聽其貪食，豈能知足！愛之實以害之，遂傷脾胃，不吐則瀉，或成疳積浮腫，傳作異證，此則得于太飽之故。[13]72”從古至今的兒科醫家，大多注重飲食節制的思想，從《諸病源候論》的“小兒食不可過飽，飽則傷脾”[8]p262，到《活幼心書》的“四時欲得小兒安，常要一分饑與寒。但愿人皆依此法，自然諸疾不相干”[13]17均有體現。

5.2 飲食禁忌

小兒與成人在生理病理上有諸多不同，所以飲食禁忌也相對有差，除飲酒嗜毒腐敗發物以外，仍有許多禁忌。錢乙認為:“惟忌生冷、油膩、甜物等。[11]86”而《小兒衛生總微論方》中提出：“凡小兒有不可食之物，不可不知。[9]p21”其中提及多食栗子則氣庸，食用蕨菜影響小兒行走，食用黍米雞肉胡瓜腹中易生蟲等，雖未有詳細考究，也不排除其中有迷信的成分，然眾多醫家多有論證，亦值得我們重視。如朱丹溪提出：“栗大補，杮大澀，俱為難化，亦宜少與”[4]10；王肯堂亦認同“三歲未滿，勿食雞肉，子腹生蟲”[1]15。對于飲食時間，《活幼心書》首次提出：“心肝恬淡，自然毋染于時災。脾胃和平，戒以勿餐于夜食”[13]18，明確了小兒不可夜間進食的看法。此外，還有乳哺不得同食之說。《幼科證治準繩》曾記載：“湯氏曰：小兒乳哺須要得法……乳后不可便與食，哺后不得便與乳，乳食相連，難以克化。[1]17”

6 嬰幼兒的斷乳事宜

關于斷乳古籍記載不多，沒有實際指出斷乳的時間方式及注意事項，但給出了強制斷乳的方法與“當斷不斷”帶來的隱患，即“疳癖”，強調適時斷乳的重要性。明·王肯堂在《幼科證治準繩》中記載：“小兒年至四五歲當斷乳，而不肯斷者，宜用畫眉膏斷乳之道，方可漸與肉食，則無疳癖之患”[1]16，后世多宗此說。而現代則普遍認為，嬰兒出生8～12個月是斷乳的適當時期。對于斷乳，眾多家庭出現許多誤區，如認為哺乳時間越長越好，或采用激烈的方法進行斷奶，斷奶后不能掌握良好的哺食方法等都亟需正確引導。關于斷乳時間，應避免夏季斷奶，以防食物易變質引起小兒腹瀉。關于斷奶的方式，相關研究[14]認為，前期應在哺乳次數、哺乳量上不斷減少，增加輔食，如似泥漿形態固態食物，且需保證味道清淡。中期則應增加食物種類、食物量，每日五餐且選擇半固態食品。在每兩餐間取適量糖水由嬰兒進食，有助于嬰兒適應日常食物。某些特殊情況，如乳母檢查中有精神疾病或有傷寒與其他需行外科手術的急性疾病，如活動性肝炎、結核等則提前快速斷乳。斷乳后期，當嬰兒逐漸適應代乳品或其他輔食后，應考慮在進食上增加營養成分，引導嬰兒咀嚼能力的加強，有助于促進神經系統發育。

7 討論

作為生命的起始階段，重視小兒乳哺養護是非常重要的。從哺乳到飲食，歷代醫家對小兒的喂養都給出了全面而細致的指導。本文研究表明，首先，基于古籍中對于選擇乳母的要求，我們應當明確母乳喂養的重要性，也應當有意識地對母親的身體以及情緒加以調節，做到飲食清淡，情緒平和。其次，無論是母乳喂養還是飲食喂養，都有一個共同的原則，即有節有制，顧護脾胃。在哺乳及飲食過程中，應合理添加輔食及斷乳，這都密切關系到小兒的健康成長狀態，需根據小兒自身狀態不斷摸索，及時調整。

此外，尚有兩個觀點需要進一步討論。其一，有關新生兒開腸胃，在我國民間一般只有出生6個月后的嬰幼兒采用煮米粥方法喂食,但現在普遍認為新生兒由于胃腸沒有發育完全,消化功能較弱,難以全面吸收小米粥中的營養。筆者認為，無論是從新生喂養的理由和時間，抑或是喂養物的濃稠要求，新生兒以米飲開腸胃的說法都不違背新生兒的生理特點。關于米飲的原料，《幼幼新書》中所用米飲為小米，而《育嬰秘訣》所用為大米。中醫認為小米可補虛損，開腸胃。現代研究[15]也證實，小米與大米相比, VB1要高1.5倍，VB2高1倍, 被稱為第七營養素的粗纖維高2～7倍，所以筆者更認同《幼幼新書》的說法；其二，有關產婦行乳后最開始的乳汁，《育嬰秘訣》稱之為“積滯之氣”,恐傷小兒,故去之。現代研究表明[16]，母乳能提供嬰兒腸道菌群建立所需的微生物,幫助嬰兒逐漸建立穩固的腸道菌群。此外，相比隨后擠出的大量母乳而言,最初擠出的幾毫升母乳含有的微生物濃度更高。這一觀點還有待進一步研究。

對于大多數的中國哺乳期或喂養小兒的母親來說，尚存在許多需要規范的認識，亟需普及歸正。而中醫幾千年來的知識沉淀仍有許多未被證實和推廣的部分，筆者將繼續探索，努力借鑒并傳播正確的醫史經驗，并結合現代研究，給予社會大眾最好的知識普及與服務。