張振宇“三部推拿法”結(jié)合自主鍛煉治療體位性高血壓經(jīng)驗?

萬友紅， 張振宇， 范 肅， 蘇 紅， 李美姣， 張 西

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)， 貴陽 550002；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院特色診療中心， 北京 100102)

體位性高血壓(orthostatic hypertension, OHT)是從臥位轉(zhuǎn)換為站立位時，收縮壓增加≥20 mmHg或舒張壓增加≥10 mmHg的一種病理現(xiàn)象[1]，是外周動脈疾病、心腦血管疾病的高危因素[2，3]，患病率為5%～30%[4]。患者一般無特異性表現(xiàn)，多在偶然情況下被發(fā)現(xiàn)，可有頭暈頭沉、頸項不適、易疲倦、不耐受運動、入睡快但睡眠質(zhì)量欠佳、胸悶心慌等不適；患者或身材偏瘦，臀部及下肢肌肉軟弱無力，或身材適中，但下肢肌肉張力過高，不耐受刺激易抽筋；或腹肌松軟張力差，有血壓升高征象，以舒張壓升高者多見，平臥休息后好轉(zhuǎn)。目前，OHT的診療缺乏大規(guī)模臨床研究，高血壓病診療指南中亦未提出針對性的治療指導(dǎo)，臨床上仍按普通高血壓治療，但OHT對降壓藥物十分敏感，由藥物引起的大幅度血壓波動增加了心血管的負(fù)擔(dān)，加大了臨床治療難度。推拿手法是中醫(yī)特色療法的一種，研究表明[5，6]，其具有良好的降壓作用，能夠有效改善高血壓狀態(tài)。

張振宇教授是北京優(yōu)秀名中醫(yī)，治療體位性高血壓謹(jǐn)守病機(jī)，以通經(jīng)絡(luò)、行氣血、調(diào)臟腑為原則，上下同治，前后同調(diào)，醫(yī)體結(jié)合，采用推拿手法結(jié)合自主鍛煉的方法，取得較好的療效，為OHT的治療提供了新思路。

1 病因病機(jī)

OHT的發(fā)病機(jī)制并不明確，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)紊亂是其最重要的因素[7]。人體變換為直立位時，機(jī)體經(jīng)歷了快速的血液重分布，血液從動脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至靜脈和內(nèi)臟血管系統(tǒng)，約有500～1000 mL血液積聚于軀體下部，通過靜脈系統(tǒng)流回心臟，以維持體位改變時的血壓穩(wěn)定；若血液不能及時回流右心房，心臟排出量減少，動脈系統(tǒng)血液得不到及時補充，身體會通過神經(jīng)-體液的代償作用維持血壓穩(wěn)定，過度激活主動脈和頸動脈分叉中的壓力感受器，增加的沖動傳至延髓，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度興奮，血漿中去甲腎上腺素和加壓素水平升高，使動脈收縮增強、血壓升高以維持生理功能[1,8，9]。如果積聚在身體下部的血液不能迅速流回心臟參與重分布，代償性的血壓升高持續(xù)存在，導(dǎo)致神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)的紊亂，動脈血管尤其是小動脈長時間收縮甚至痙攣出現(xiàn)OHT。

OHT屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。《景岳全書·眩暈》云：“眩暈一證，虛者居其八九。”強調(diào) “無虛不能作眩”。 下肢后部為足太陽膀胱經(jīng)所過，此處肌肉薄弱，推動無力，氣血運行不暢，軀體下部氣血積聚，上部供血不足出現(xiàn)局部血虛，導(dǎo)致經(jīng)脈失用，絡(luò)脈失榮，臟氣不和，腑氣不通，下盛上虛，經(jīng)絡(luò)臟腑氣血陰陽失衡，發(fā)為眩暈。

2 三部推拿法

2.1 頸肩部操作

病人取俯臥位，醫(yī)者站于患者側(cè)方，做頸七線肩胛五區(qū)推拿治療。用拇指撥法橫撥督脈線(風(fēng)府穴至大椎穴連線)、頸旁1線(天柱穴至頸根穴連線)，四指揉撥頸旁2線(風(fēng)池穴至肩井連線)、3線(頸椎橫突后緣翳明、天牖、天窗至缺盆連線)，按照從頭至肩、由中間至兩側(cè)、先患側(cè)后健側(cè)的順序反復(fù)操作5 min，結(jié)束頸七線操作。推拿“肩胛五區(qū)”，用拇指點按肩胛部穴位并以拇指或掌根按揉相關(guān)區(qū)域5 min。按揉肩井、曲垣與巨骨，按揉此三穴圍成的三角區(qū)域并點穴，放松岡上肌；按揉肩中俞、肩井、曲垣、魄戶，按揉4個穴位圍成的區(qū)域并點穴，放松肩胛提肌；按揉大椎、陶道、附分、魄戶四穴之間的區(qū)域并點穴，松解小菱形肌；點按魄戶、膏肓、神堂、譩譆、膈關(guān)，并按揉上述穴位連線與肩胛內(nèi)緣的區(qū)域，放松大菱形肌；按揉天宗、臑俞、肩貞，按揉其圍成的三角區(qū)域并點穴，放松岡下肌和小圓肌。上述五個區(qū)域簡稱“肩胛五區(qū)”。

2.2 下肢操作

主要在下肢后側(cè)施以手法，患者采取俯臥位，先小腿后大腿進(jìn)行。

2.2.1 推拿小腿 醫(yī)者以掌根或拇指著力，沿小腿膀胱經(jīng)自上而下按揉5～6遍，重點撥揉承山、承筋兩穴。再半握拳，以四指近端指間關(guān)節(jié)著力自腘窩附近小腿三頭肌附著部按壓至跟腱部2～3遍。最后握拳以拳底叩擊小腿三頭肌、跟腱及足跟部，酸脹發(fā)熱為度。

2.2.2 推拿大腿 主要推拿大腿后側(cè)肌群，重點是股二頭肌腱的松解，方法是以掌根或拇指沿臀中肌與闊筋膜張肌間隙、股二頭肌與半腱半膜肌間隙按揉5～6遍。

2.2.3 推捋下肢 一手扶足踝，另一手以掌跟自下而上從跟腱至臀部推捋后外側(cè)肌群3～5遍，四指指間關(guān)節(jié)沿推捋線路行按壓操作1～2遍。最后患者仰臥位，一手托足跟，一手握住足掌，極度背伸踝關(guān)節(jié)并內(nèi)外旋轉(zhuǎn)搖晃活動30 s。

2.3 腹部操作

患者仰臥位，雙膝雙髖屈曲，醫(yī)者左手四指朝劍突方向按壓建里與中脘穴部位，右手在膝關(guān)節(jié)下方施力，一松一緊向腹部按壓或左右搖擺，持續(xù)2 min。

3 自主鍛煉

3.1 踝泵運動

仰臥位伸直雙腿，足部緩慢背伸，至最大限度堅持3 s后回放松位，再跖屈至最大限度堅持3 s后回放松位。上述動作15次為1組，每日2組。期間可配合呼吸運動，吸氣時背伸或跖屈，呼氣時還原。

3.2 直腿抬高活動踝關(guān)節(jié)

仰臥位下肢保持伸直狀態(tài)交替抬起，抬起肢與床面垂直并背伸踝關(guān)節(jié)，保持2 s后在背伸狀態(tài)下內(nèi)旋，保持3 s后緩緩放松。另一條腿交替進(jìn)行。未抬起肢需緊靠床面始終伸直，每日雙腿交替抬起10次。

4 典型病案

案1：黃某，女，28歲，2017年1月3日初診：主訴頸痛伴頭暈1周。1周前無明顯誘因出現(xiàn)頸痛后枕部脹痛，頭暈呈昏沉感，站立時頭暈加重，休息時緩解，伴視物模糊，吞咽時咽部異物感，胸悶，無惡心嘔吐，易疲勞，休息時喜愛平臥。在外院檢查心電圖、頭CT未見異常。檢查頸部兩側(cè)肌緊張，壓痛(+)。頸椎X線：頸椎序列欠佳，生理曲度消失、變直，C4～5為頂點反張，C5以上略向后移，C5～6椎間隙略窄，C4～6椎體緣可見尖刺樣突起，開口位寰樞關(guān)節(jié)間隙尚對稱。血壓150/105 mmHg，心率90次/min。診斷交感神經(jīng)型頸椎病。處置：給予頸七線肩胛五區(qū)推拿法治療，治療后頸痛頭暈略減輕，血壓140/100 mmHg，心率80次/min；預(yù)約椎動脈彩超；囑自行監(jiān)測血壓。每日行手法1次，1周后頸痛緩解，長時間站立后仍有頭暈、胸悶。居家自行監(jiān)測血壓發(fā)現(xiàn)直立后血壓升高，平臥便恢復(fù)正常，一般血壓平臥130/81 mmHg，心率76/min，站立10 min 145/101 mmHg，心率83次/min。椎動脈彩超回報：右側(cè)椎動脈顱外段內(nèi)徑0.39 cm，Vmax=31.1 cm/s，左側(cè)椎動脈顱外段內(nèi)徑0.21 cm，Vmax=30.4 cm/s，提示左側(cè)椎動脈管徑偏細(xì)，椎動脈血流速度偏慢，下肢觸診大腿及小腿后側(cè)肌筋膜張力增高，稍用力按壓局部有包塊，壓之酸脹疼痛明顯但有舒適感。按體位性高血壓行頸肩部手法加下肢及腹部手法，2周后體位性血壓變化逐漸恢復(fù)正常。2017年4月8日電話隨訪諸癥消失2月余，直立位血壓100/71 mmHg，心率83次/min，囑其加強踝泵+直腿抬高練習(xí)，強化下肢肌肉力量，促進(jìn)血液回流，預(yù)防復(fù)發(fā)。

按：本例患者頸椎失穩(wěn)，頸肩部肌群緊張，出現(xiàn)頸肩部痛，同時累及交感神經(jīng)，頭頸及冠脈血流減慢，引起心腦供血不足，出現(xiàn)頭暈、胸悶等不適，血壓升高心率增快，故松解橫突旁肌群、前部斜角肌群、肩胛部肌群至關(guān)重要。治療初期，按交感型頸椎病給予頸肩部推拿治療，頸部癥狀雖好轉(zhuǎn)但未解決體位性高血壓變化，仍有頭暈、胸悶，加做下肢及腹部手法后癥狀緩解。究其原因，患者自幼學(xué)習(xí)舞蹈，長時間訓(xùn)練導(dǎo)致下肢肌肉勞損致肌筋膜張力增高，肌肉力量反而減弱和血管彈性變差，心臟水平面以下部位的靜脈回流緩慢，回心血量不足，是導(dǎo)致頭暈、胸悶、血壓波動的主要原因，所以下肢和腹部推拿是治病求本。

案2：于某，男性，48歲，2019年8月6日初診：主訴：頭暈乏力小腿抽筋5年余，加重1個月。5年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈昏沉感，乏力，休息后可自行緩解。小腿易抽筋，常夜間及活動后出現(xiàn)，下肢怕冷，雙腳冰涼。自述高血壓病史5年，且平臥休息血壓正常，站立或坐起血壓易增高，血壓最高180/130 mmHg，對高血壓藥物極敏感，最小劑量即可致血壓快速降低，低時100/60 mmHg，此時出現(xiàn)頭昏蒙，不能睜眼，先后換了七八種高血壓藥物，現(xiàn)服用阿利沙坦酯片80 mg/次，血壓尚能穩(wěn)定，但必須是隔日或隔2 d服用1次。檢查示臥位30 min后血壓135/88 mmHg，站立10 min后血壓148/100 mmHg。頸部觸診左中斜角肌緊張，壓痛陽性，放射痛(+)。大腿后側(cè)肌群薄弱，股二頭肌壓痛明顯，小腿肌群松軟，輕按即可致疼痛加劇甚至抽筋。腹部肌群松軟。預(yù)約下肢血管彩超。給予“三部推拿法”治療，治療后測臥位血壓134/89 mmHg，站立10 min后血壓139/91 mmHg。囑患者平素多進(jìn)行下肢肌力練習(xí)。診間指導(dǎo)踝泵運動鍛煉方法，患者做一次后，兩側(cè)小腿均誘發(fā)抽筋現(xiàn)象，疼痛難忍，囑患者緩慢進(jìn)行肌力鍛煉，同時注意保暖，多用熱水泡腳。2019年8月8日二診：頭暈次數(shù)減少，雙下肢較前更加酸脹無力，繼續(xù)手法治療，但減少下肢刺激量，手法輕柔和緩。2019年8月12日三診：頭暈乏力減輕，雙下肢較前溫?zé)崾孢m，小腿抽筋次數(shù)減少。雙下肢動靜脈彩超示，雙下肢股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、足背動脈未見明顯異常，雙側(cè)小腿肌間靜脈局部管腔增寬，右側(cè)最寬約0.69 cm，左側(cè)最寬約0.60 cm，加壓可壓閉，管腔內(nèi)可見血流信號。診間臥位血壓134/88 mmHg，站立10 min后血壓135/88 mmHg。繼續(xù)手法治療2周后諸癥消失，血壓正常，停服高血壓藥物。3個月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按：患者肌間靜脈增寬，下肢靜脈回流緩慢，致常感下肢沉重、酸脹，走路易疲勞，嚴(yán)重時伴小腿肌肉痙攣。下肢肌肉薄弱，伸縮性差，肌肉泵作用減弱，腹肌松軟，內(nèi)臟靜脈回流緩慢，回心血量減少，出現(xiàn)體位性高血壓，治療以激發(fā)肌肉活力、增加豐厚度和伸縮性為主。初次接受手法治療后小腿酸脹加重，可能因肌肉代謝增加造成。初次進(jìn)行肌力練習(xí)(踝泵)出現(xiàn)小腿抽筋，為患者下肢肌肉力量差且對外界刺激非常敏感造成，應(yīng)加強自我鍛煉宜慢宜緩，從小量開始逐漸增加。

5 討論

目前，國際上認(rèn)為OHT的治療以增加肌肉豐厚度為主[10]。張振宇亦認(rèn)為增加下肢肌肉豐滿度，特別是下肢后側(cè)尤其是腓腸肌的豐滿度和肌力是治療OHT的關(guān)鍵。骨骼肌具有“肌肉泵”的作用，能加快血液循環(huán)，肌肉收縮時，擠壓分布于肌肉間的靜脈推動血液回心，舒張時血液從毛細(xì)血管回流充盈靜脈，加速血液在外周動-靜脈系統(tǒng)的重分布[11]。下肢肌肉薄弱，“肌肉泵”作用減弱，收縮-舒張節(jié)律減慢、力度減小，肌肉擠壓無力，靜脈回流減少，積聚在身體下部的血液增多，肌肉舒張時從毛細(xì)血管流向肌間靜脈的血液量減少，肌肉間動脈血流增加，小動脈血壓升高，最終導(dǎo)致OHT的發(fā)生。因此，OHT治療的關(guān)鍵是增加下肢肌肉的豐厚度和力量。

推拿手法直接作用于肌肉組織，松解其緊張或痙攣使其舒展，模擬“肌肉泵”作用，以加快作用部位血液循環(huán)。在頸部實施不同的推拿手法可以刺激頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器，產(chǎn)生短期降壓效果，并幫助其逐步恢復(fù)正常的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使動脈血壓在正常范圍內(nèi)波動[12，13]；在下肢施以手法，疏通經(jīng)絡(luò)，降低肌筋膜張力，緩解后側(cè)肌群的痙攣，激發(fā)股二頭肌和腓腸肌、比目魚肌活力，肌肉泵作用增強，血液重分布速度增快，手法推捋自下而上操作利于血液回流；腹部手法可以刺激腹肌，加快胃腸靜脈回流，增加回心血量，促進(jìn)血液重分布。

人體是由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)系的有機(jī)整體，在經(jīng)絡(luò)上施以推拿手法，可以行氣活血，促進(jìn)全身血液重新分配，解決局部血虛癥狀。如清·吳師機(jī)《理瀹駢文》：“氣血流通即是補。”推拿手法作用于頸、肩、小腿、足踝，不僅可以疏通局部經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運行，還可通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)感應(yīng)作用，調(diào)整虛實，平衡陰陽。“頸七線”推拿作用于督脈、膀胱經(jīng)以及手、足少陽經(jīng)，促進(jìn)氣血運行，改善頭頸血液循環(huán)；肩胛五區(qū)推拿作用于手三陽與督脈、膀胱經(jīng)，加強與心臟的聯(lián)系；下肢后側(cè)主要是足太陽膀胱經(jīng)所過，施以手法可振奮激發(fā)陽氣，促進(jìn)氣血運行，上下同調(diào)，上病下治，調(diào)整虛實。足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)以及任脈循行于腹部，推拿手法作用于腹部，可以激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)氣血的運行。此外募穴也主要分布于腹部，是臟腑之氣聚集的地方，調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的平衡，與肩部推拿形成俞募相配、前后同調(diào)之意。

張振宇認(rèn)為OHT患者常伴頸項部不適，與體位改變相關(guān)，治療時極易與交感神經(jīng)型頸椎病混淆，單純采取頸肩部手法療效較差。OHT的推拿治療應(yīng)從頸肩、下肢、上腹三部入手，操作時力要滲透到一定深度和層面，特別是解剖上的孔竅和縫隙。由于肌筋膜的高張力或黏連，走行其間的經(jīng)絡(luò)痹阻不通，產(chǎn)生氣虛血瘀的癥狀，出現(xiàn)頭暈、惡心等不適癥狀，手法要重點作用于此。正所謂“經(jīng)絡(luò)十二者，伏行分肉之間，深而不見”“病在血，調(diào)之絡(luò)”。按揉或揉撥時，拇指先深透用力按住深層繃緊的肌筋膜反應(yīng)點，或肌肉走行線路的間隙，或肌腹和肌腱移行處，穩(wěn)穩(wěn)加壓使之充分產(chǎn)生經(jīng)氣感應(yīng)即得氣感，再進(jìn)行按揉或撥揉操作。如下肢推拿時股二頭肌、腓腸肌和比目魚肌是重點，浮陽穴至委陽穴、承筋穴至承山穴、腓腸肌與跟腱移行處是撥揉的重點區(qū)域，按之可有效舒筋通絡(luò)，達(dá)到經(jīng)筋舒展、氣血通暢之目的。手法操作時對下肢肌肉軟弱無力明顯者手法宜輕宜緩，避免疼痛加重和誘發(fā)抽筋現(xiàn)象。

張振宇運用上下同治、醫(yī)體結(jié)合，推拿手法結(jié)合自主鍛煉的方法治療OHT，以頸肩“頸七線肩胛五區(qū)”推拿法改善頭頸和心臟血供，按揉下肢增加肌肉活力，促進(jìn)靜脈回流增加回心血量，推揉腹部強化腹肌，加快腹部及胃腸靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)，輔以踝泵和直腿抬高運動牽拉下肢肌群增強伸縮性，在改善患者立位血壓升高方面取得了較好的療效，值得臨床進(jìn)一步推廣。