基于運氣司天相合理論的經方配伍研究

田云遠， 粟 栗

(長春中醫藥大學，長春 130117)

六氣大司天是明清醫家為探索并解釋疾病的特點及醫家用藥的中長期規律性變化，在《黃帝內經》的基礎上提出的一種周期性的理論，把逐歲而更的“司天”之氣擴大為甲子一變的“大司天”。陸懋修繼承外祖父王丙的思想,編制了黃帝八年第一甲子下元以來到同治三年七十七甲子上元的大司天年表。通過大司天理論，我們可以理解歷代名醫見解，解釋學術流派變遷，探究師承授受的用藥不同，領悟經典效方的療效差異，剖析同一疾病的證治變遷[1]。

張茂云等在諸多歷史文獻中，根據“仲景見何顒的時間” “仲景遇王仲宣的時間” “建安與建寧之辨”，分析得到張仲景生卒時間為公元150～201年[2]，也有部分學者認為逝于219年。根據六氣大司天理論可以知道，在124～183年為48甲子中元，太陰濕土大在泉，張仲景前30多年在寒濕大司天的情況下診病治療傷寒，而后大司天進入第49甲子下元，厥陰風木大司天，風火用事，造成《傷寒雜病論》雖然有溫病記載，但是多偏于寒。結合楊萬章等根據文獻對《傷寒雜病論》成書的氣候原因考究，也佐證了詳于寒而略于溫的特點[3]，所以陸懋修總結張仲景辛溫桂枝、麻黃治療中風、傷寒等，以清涼葛根芩連、白虎等治溫熱、濕熱等病證[4]。

1 五運六氣理論與傷寒六經

1.1 司天相合

五運六氣理論中，六氣在四季中的流轉，每4個節氣為一氣。每年的大寒節起為初之氣厥陰風木，冬至一陽生。厥陰風木主氣之時，以風為主兼有熱性；少陰君火所主，萬物生發，溫度適宜；少陽相火所主，火氣最勝；太陰濕土所主，濕邪為主；陽明燥金所主，以燥為主同兼他氣。大司天中司天之氣與小司天性質相同，只是周期擴大為60年。

大司天猶如四季中的春夏秋冬，小司天又如生活的每一天，即使在烈日炎炎的夏天，亦有暴風驟雨的降臨。夏季陽光直射，若在室外久呆可能會出現中暑情況，若冒雨貪涼也會出現寒邪傷陽的情況。

1.2 傷寒六經

張仲景《傷寒論》以六經立法,從六氣也。六氣之性情形狀,明白昭揭,醫必知此,而后知六經之證。六經之變化雖多,總不外乎六氣。世人因六氣而病,又病在六氣,但氣為“乾”，無形,故而有形的征象表現皆應在“坤”。現在部分學者也認為，《傷寒雜病論》中的“三陰三陽”與五運六氣理論中的標本中氣存在相似之處，其中都涉及到時間與空間的立體層次[5]。

少陽、太陰標本同性則隨其本，少陽膽多從火化，太陰脾多從濕化。傷寒太陰病癥不是寒熱即為濕熱；太陽、少陰標本卻截然相反，同時又互為中見，故而或從標或從本，張仲景用四逆湯溫少陰之寒化，黃連阿膠湯涼少陰之熱化。陽明、厥陰從乎中，陽明實現了由陽轉陰的過程，以陽從陰，陽行陰事，故外感中陽明多為實熱之證。厥陰肝需借少陽相火才可以完成少陽與陽明的疏泄[6]，《傷寒論》中記載厥陰病多為上下吐逆之證[4]。

2 大小司天相合的運氣經方配伍

2.1 大小寒濕司天相合四逆湯

大司天為寒濕用事，根據五運六氣理論，我們可以推測：平氣之年多風寒輕證，寒邪首犯膀胱經；當大小司天均為寒濕的時候，寒邪透骨，甚有可能寒邪直中入里傷陽造成四逆湯類證。

《傷寒論》398條原文中，四逆湯占有13條并有5方面情況：一是少陰陽虛，清陽不能實四肢,陽氣不能固攝陰津所致；二是少陰陽虛,釜底無薪，不能腐熟水谷出現吐利；三是少陰陽衰、精不養神所致；四是少陰腎陽虛衰引起的小便不利；五是少陰陰陽兩虛引起脈沉或沉細等，多用以治療陰寒內盛之四肢厥逆或少陰心腎陽虛證[7]。

《素問·至真要大論篇》載“寒淫于內，治以甘熱”。因寒為水氣，甘從土化，熱從火化，土能制水熱能勝寒，故治以甘熱。李冀等在現代方劑學中認為，生附子大辛大熱，溫壯心腎之陽，回陽破陰救逆，為君藥。成無己在《傷寒明理方論》認為扶陽卻陰，必以甘為主，當以甘草為君[8]。“寒淫所勝，平以辛熱”，當以辛熱干姜溫中散寒，助陽通脈為臣。《素問·藏氣法時論篇》中載：“腎苦燥,急食辛以潤之”。人體水液代謝需要腎中陽氣的輸布，暖肌溫經[9]，當以附子為主，溫腎散寒、陰陽順接四逆自除。傷于寒內熱者以咸瀉之，傷于寒內燥者以辛潤之，傷于寒內熱見血者以苦堅之。四逆湯中附草姜三藥合用，藥簡力專效宏，共奏溫補脾腎、回陽救逆之功。

2.2 大小風熱司天經證白虎湯

張仲景晚年處于厥陰風木大在泉，陸懋修認為：“厥陰為陰之初盡，又為陽氣之初生，多與少陽同為相火游行之部，經屬陰而臟不寒……三陰中少陰多內真寒外假熱，厥陰病多內真熱外假寒。”根據運氣理論可以推測，平氣之年多風熱輕證；當大小司天均為風熱的時候，易感夏秋熱邪或者冬春寒邪入里化熱，甚有可能造成陽明經證白虎湯證，出現腹滿身重、口不仁面垢、自汗出等。太陽病，惡風者必有汗，有汗者必不煩躁，故當用大青龍湯；白虎湯看似為煩渴所設，實則為大汗伴煩渴之證，當顧護陰液。

太陽之有汗宜用桂枝湯，陽明之有汗則用白虎湯。熱甚于內者當以寒下之，熱甚于外者當以涼解之。暑暍之氣，得秋則止。秋之令的處暑，故以白虎命名。《傷寒明理方論》中提及太陽中暍，得白虎湯當頓除，熱見白虎而盡也，但立秋后不可服，陰氣平和矣。白虎湯中知母味苦寒為君，以苦甘除所勝熱淫，又以苦味發內之熱淫。臣以味甘微寒的石膏，以寒勝傷氣之熱，以甘味來緩和，當以甘寒為助。甘平的甘草和粳米，急食甘以緩脾。熱消津液則脾臟之氣燥，故以甘草、粳米為使藥來緩和。

2.3 大小火熱司天腑證承氣湯

陽明主里，為燥金氣化。陽邪入腑，邪從少陰來成大便難，邪從太陽經來成脾約，兩經之邪相合易成腑實，宜用大承氣湯。提綱證中的“胃家實”，陸懋修認為“傷寒成溫之候也”“邪之所到即為實”，實字未被后世理解出現誤傳，認為邪至陽明成為溫熱之病[4]。

《傷寒論》提及大承氣湯的有19條, 有6條提到燥屎者, 4條提到不大便, 3條大便硬, 2條大便難, 5條腹滿, 1條因內結燥屎致自利清水, 有4條未提及消化道癥狀者[10]。

成無己在《傷寒明理方論》中引王冰的“宜下必宜苦，宜補必宜酸”，化用枳實為君。《素問·至真要大論篇》提到：“燥淫于內，治以苦溫。”張仲景泄滿除燥，以苦溫厚樸為臣。佐以咸寒的芒硝，達到《內經》中“熱淫于內，治以咸寒“的效果。大黃味苦寒為使藥，用苦下以消除所勝之燥淫。《本經》中言道通去滯，瀉去邪。用湯蕩滌閉塞，使塞者利、閉者通。正氣得以舒順，所以命名承氣。

2.4 大小風木相合經桂枝湯

厥陰風木大在泉與風木之氣相合，病人因感受風邪而出現太陽病，發熱汗出，惡風脈緩的中風之證，隨后《傷寒論》中13條：“太陽病，頭痛發熱，汗出惡風，桂枝湯主之。”張仲景以解肌為輕、發汗為重，風邪干于衛者當用桂枝湯小和。

桂枝味辛熱為君宣導諸藥，苦酸微寒芍藥與甘平的甘草為臣。《素問·至真要大論篇》中載：“風淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之。”以芍藥為臣，甘草為佐。桂枝湯方中比例相等的桂枝芍藥，一散一收，兩藥力度相符，相輔相成，開闔互作，發汗解肌中寓有酸收斂汗、益陰和營中內涵溫陽通衛[11]。經中又載：“風淫于內……以甘緩之，以辛散之”。以姜棗為使。桂枝湯具有辛酸甘苦4味,正和“酸甘化陰，辛甘為陽”之法,因此后世醫家稱之為“調和陰陽, 徹上徹下, 能內能外之方”。

3 大小司天不同的運氣經方配伍

3.1 風火司天逢寒水大青龍湯

從濕土大在泉轉到風木司天，如同秋冬向春夏過渡，春氣已生，寒濕未退，六氣輪轉，風木挾寒濕之氣郁遏少陽相火于內，或如風木大司天與相火以起，恰逢太陽寒水，宛如倒春之寒，當用大青龍湯治療[12]。《傷寒論》中38條中脈浮緊，當為木火逢寒，突然而至，進而寒象明顯；而39條脈浮緩，身不疼，但重等，正如寒濕之中，相火而至。常人在冬季，脈象較平時略沉，身體適應外界之寒，故不痛，且太陰濕土影響下出現身重。

若用桂枝湯解肌去其風，寒不退病不去，或用麻黃湯解表去其寒，風不去病仍在。張仲景以麻黃為君，桂枝為臣，杏仁苦甘佐麻黃解表散寒；生姜大棗辛甘溫佐桂枝，解肌祛風；辛甘微寒石膏入里清解相火郁熱，符合《素問·至真要大論篇》中的苦熱治濕、咸冷苦甘治療火熱淫邪、辛熱苦甘以治寒的原則。

3.2 濕土司天逢相火小青龍湯

寒濕大在泉的情況下，天氣較寒，主氣君相兩火與客氣太陽寒水或陽明燥金相臨，寒邪再傷少陽三焦相火，水飲入胃, 不能運化水液，積聚為飲在心下,故在傷寒病中多水飲。《傷寒論》中載：“傷寒表不解，心下有水氣……小青龍湯主之。”

寒邪在里侵襲肺陽, 水飲不化則寒飲內停。肺陽虛衰不能通過肌表向外輸布陽氣,根據經脈的循行, 肺部收到肝部灌注的陽氣郁結于內，若從息道出則喘。如果太陽經受到寒邪,氣血瘀滯不通, 不通則身痛。陽虛、津液敷布不利而導致陰液凝聚, 故《金匱要略》有“病痰飲者, 當以溫藥和之”。因此, 水飲停聚于內, 日久不化, 皆因陽虛溫化無力。小青龍湯溫肺陽之力尤強, 肺陽充足方能化飲[13]，輔以解表散寒, 有治上、中、下三焦寒飲之功, 共奏溫藥治痰飲之功。

4 小結

五運六氣理論中，五運的太過皆會引起導致一年中六氣的偏勝，而六氣主客的變化也會表現在氣候中[14]。經曰：“氣相勝者和，不相勝者病”。當然，由于人體體質等因素，機體對于疾病的反應和變化是不同的。張仲景用漫漫的行醫歷程去總結、完善《傷寒雜病論》，時間跨度較大，其間對于疾病的記錄較為完善。我們可以通過五運六氣理論，尋究《傷寒雜病論》成書的外部環境因素，了解病因并選擇合適的治療方法，進一步處方用藥。