桂枝湯在冠心病心陽虛證治療中的應用?

劉雯雯， 龔 軒△

(1.長江大學醫學部，湖北 荊州 434023；2.廣州輔心堂科技有限公司， 廣州 511458)

由《中國心血管病報告2018》概要可知，現階段國內心血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)患者為2.9億，腦卒中1300萬，冠心病患者1100萬，CVD死亡率據各病因之首，居民疾病構成的40%以上[1]。目前，我國農村居民主要疾病死因45.01%為心血管病，城市為42.61%，且CVD患病率仍處于持續上升狀態。現今治療冠心病多采用介入治療和旁路移植術2種方式，然而目前仍然存在一些問題,部分患者植入支架后出現支架內再狹窄,部分患者即使規律服用治療冠心病的藥物,其胸悶乏力癥狀仍無法得到有效緩解[2]。中醫學講求“整體觀念”和“辨證論治”，近年來在治療冠心病方面取得了很大進步，臨床復發率、病死率低且副作用少，患者的生活質量得到提高[3]。中醫學認為心陽虛衰、邪氣入侵是冠心病的主要病機，屬正虛標實，而桂枝湯可溫補心陽，和營通痹。本文在使用桂枝湯的基礎上探討冠心病的辨治，以期對冠心病的診療提供新思路。

1 心陽虛的成因與辨治

1.1 正虛標實可致心陽虛

張仲景在《金匱要略》中首次提出“陽微陰弦”的理念，主張陽氣虧虛是導致胸痹心痛的重要病因病機。“陽微”是指臟腑功能衰微，氣血陰陽生化不足。正虛之處即為容邪之處，正虛則邪氣上乘，胸痹乃成。“陰弦”是陰寒邪盛，指痰濁、水飲、瘀血內停之征。《丹溪心法》記載：“心虛而停水……心不自安。[4]”劉渡舟在論苓桂劑時指出：“心屬火，為陽中之陽臟……不能降服下陰，則使寒水上泛。[5]”《素問·調經論篇》曰：“陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間。今寒氣在外……故寒栗。”只有心陽虛而沒有陰邪上犯，也不會形成胸痹，正所謂“以其陰弦故也”。

無論是氣血陰陽的虧虛使病邪直入，還是痰濁瘀血停留日久，使正氣虧虛，都說明正虛和邪實均能致心陽虛，同為冠心病的病因病機。在臨床上，心陽虛多表現為心悸，而邪實內侵多表現為心痛甚，是以“不通則痛”。在致病過程中相輔相成，先后為序。

1.2 桂枝湯對心陽虛的作用

六經之中太陽為表，其經絡以足太陽膀胱經為主,臟腑與肺對應。太陽病多指外邪入侵、邪正交爭屬表證。少陰為太陽之底，其經絡為手足少陰二經，臟腑以心腎為主。少陰病多損及心腎，陽氣虛衰屬里證。且少陰與太陽相表里，太陽誤治在先，少陰虛衰在后，太陽少陰二者的聯系與“衛出下焦”理論有關。正如《靈樞·營衛生會》云：“營出于中焦,衛出于下焦。”因此衛弱者常見于心腎陽虛之人。陽氣不足，水火不濟，“氣上沖”是心陽虛的外候。《難經》提出：“損其心者, 調其營衛”[6]。桂枝湯是《傷寒論》的第一首方, 后世稱之為“群方之冠”，是解肌發表、調和營衛的代表方[7]。《本草求真》言桂枝“入肌表，兼入心肝”[8]，能溫通心陽。桂枝湯中桂枝解肌發表；芍藥益陰斂營；生姜助桂枝解肌，暖胃止嘔；大棗益氣補中，滋脾生津；炙甘草之用是為佐使。各藥相和，有“善補陽者陰中求陽，陽得陰助則生化無窮”[9]之功。從張仲景和歷代醫家的研究與實踐中得知，桂枝湯能溫補心陽，在治療虛證時療效佳，對當今治療冠心病心陽虛證具有指導意義。

2 桂枝湯在冠心病心陽虛證中的運用

2.1 陽虛水寒上泛可與桂枝湯

心陽作為一身陽氣之主，主要體現在對水液生成與運行的宏觀作用[10]。腎主水制陰，蒸騰水液，腎陽對水液的作用主要體現在對其蒸騰和輸布的排泄上。心陽本腎陽，二者可以互相影響，陽虛于下則不能制腎水，腎水內動，復得入內之寒邪相助，水寒上泛而沖陽位，導致水氣上沖。病人自覺胸中有氣逆或氣上沖之感，為病人自覺癥狀[9]，此為“其氣上沖”的情形。患者素有肢冷畏寒、自汗、胸悶氣急、心悸、惡心嘔吐、舌淡、苔白滑或膩、脈沉細或沉遲等表現。劉渡舟指出：“水氣上沖, 實乃與心、脾、腎三藏陽氣之虛有關，而尤以心陽虛不能降伏下陰為前提”“心陽虛衰又為發病的關鍵”，此乃握要之語[11]。治當內外兼施，灸藥結合，既灸其核上各一壯，以溫經散寒，又內服桂枝加桂湯來調和陰陽，平沖降逆，溫陽下氣。桂枝加桂湯由桂枝湯重用桂枝而成，桂枝加桂湯中桂枝合甘草為桂枝甘草湯，辛甘化陽, 能補益虛損之心陽；桂枝用量近倍于白芍1倍，其下氣、通陽散結作用更為突出，平沖降逆，治下焦陰寒之氣的上逆上沖、陰來犯陽[12]。徐靈胎曰:“重加桂枝, 不特御寒，且制腎氣，又藥味重則能達下，凡奔豚證，此方可增減用之。[13]”若偏腎陽虛者加附子；偏氣虛者加黨參、黃芪；心悸不安者加龍骨、牡蠣。此方現多用以治療外感、充血性心力衰竭、房室傳導阻滯等。

2.2 正虛血瘀可與桂枝湯

冠心病多發于老年人，老年人正虛、氣血陰陽等基本物質大幅減少，是冠心病發生的基礎，所以應注意氣血陰陽的補益[14]。孫思邈《千金要方》言：“人五十以后，陽氣日衰，損與日增，心力減退也。[15]”《醫林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管……故為心痹。[16]”心為君主之官，是陽中之太陽，心為火臟，燭照萬物，心之用均賴于心陽的溫煦推動，推動血行、充盈血脈、滋養其他臟腑都依賴于心氣的推動。由此可知，心氣和心陽在心臟的正常搏動和血液生化中起著核心作用。若心氣虛則推動無力，血行遲緩，津血停聚而成血瘀，痹阻心脈，不通則痛[14]。《素問·調經論篇》中云：“陽虛則外寒。”此時心陽虛即成，心功能受損，肢體出現寒象，冠心病癥狀便會日益加重。在治療陽虛致瘀而成的冠心病時，溫通心陽是為首要，氣行則血行。心陽不足時主要表現為心悸，心胸憋悶，形寒肢冷氣短，舌淡苔白，脈細弱或結代。正虛又以腎元虧虛為要，劉志明認為腎元匱乏是冠心病發病的始動因素，并提出冠心病以“腎虛血瘀”為關鍵病機的認識，創立補腎為主、以通為養、兼顧祛邪的冠心病治療三法[17]。因此，在運用桂枝湯溫通心陽的同時，可加補腎之劑，以補為通, 通補兼施，此時可用制首烏。制首烏是何首烏的炮制加工品, 具有補肝腎、益精血、烏須發、強筋骨的功效[18]。《神農本草經讀》曰其“久服長筋骨, 益精髓, 延年不老”[19]。又“陽微陰弦”是胸痹基本病機，故而宣通陽痹仍是治療中的重要一環。胸痹應首重補虛，治療之際還應標本兼顧，佐以化瘀、活血、理氣等祛邪之法。

2.3 肝郁氣滯可與桂枝湯

對于冠心病的發病機制，情志因素一直被中醫所重視。人體一旦長期在不良精神情緒刺激下，便會導致肝藏血及疏泄功能失常，氣血運行不暢，致心脈失養或痹阻而引發胸痹心痛[20]。就五行傳變關系來說，肝屬木，心屬火，肝病及心為母病及子，故有“胸痹之為病，肝為起病之源，心為傳病之所”的論斷，可見肝系在胸痹心痛的發病中具有重要作用[21]。《明醫雜著》中有“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏……清其源也”[21]之論。《讀醫隨筆》更是明確指出：“肝者……握升降之樞者也”[22]，這表明情志抑郁可致肝郁，進而使心氣不行，胸痹始成。心氣不足則血行不暢，脈絡瘀阻，痰濁瘀滯，陰寒內生，胸痹心痛乃成。此時可用疏肝泄膽、調暢氣機、調情志郁結之劑，而桂枝湯便可助營衛之調和。《金匱方歌括》云：“桂枝振心陽，如離照當空，則陰霾全消，而天日復明。[23]”桂枝辛溫性發散，通陽化氣而利血行，輔以白芍疏肝活血。《本草求真》認為白芍“味酸微寒無毒，功專入肝經血分斂氣”[8]。李中梓在《本草征要》也提出白芍“養血斂陰，柔肝定痛 ”[24]。桂枝和營通陽，必用芍藥以通之，二藥合用發散收斂，相輔相成，更能引疏肝解郁之劑以入心，共奏通陽解郁之功。若脾胃不和可加玄參、石斛、黃精，亦有陰中求陽之意，而又能調理肺脾胃[20]；另入茯苓、砂仁祛濕化濁，調和脾胃，養后天之本。若補益腎之元氣可加桑螵蛸、山茱萸等補益固澀藥，此方現多用于治療隱匿性心臟病。

2.4 風邪傷陽可與桂枝湯

《諸病源候論》認為“心痛者，風冷邪氣乘于心”，指出風邪是胸痹發病的重要因素[25]。《諸病源候論·心痛病諸候》言：“心，陽氣也……冷熱相擊，故令痛也。[26]”《素問·調經論篇》云：“寒氣積于胸中而不瀉……凝則脈不通。”《圣濟總錄·心痛總錄》言，心痛的發生與“從于外風，中臟既傷，邪氣克之”有關[27]，均說明胸痹心痛與感受風邪傷及胸陽且與邪實痹阻有關。長期處于氣候異常變化、環境惡劣條件中，人體易感受六淫之邪而發病，且尤以風寒之邪常見，其性兼他邪而犯心滲透，侵入心脈絡。血脈凝滯而受風, 經絡失用，經脈不通，心陽受損，心脈瘀阻，心痛引背，冠心病乃成。風性胸痹多為突發性、陣發性、放射性，與其善行數變有關。其臨床表現為心前區憋悶疼痛，甚則放射至左肩背、咽喉、左上臂內側等部位，常伴有心悸氣短、自汗、舌體胖有齒痕、舌質暗、苔薄白、脈弦。《傷寒論》第95條云：“太陽病……欲救邪風者，宜桂枝湯。”此條論述太陽中風證，風邪偏甚，營衛失和，方用桂枝湯。徐大椿言：“提出邪風二字，見桂枝湯為驅風圣藥。”桂枝湯便可為用。考慮到桂枝開表之力較弱，此時可適當使用辛溫的祛風藥。風藥最早見于李東垣《脾胃論》一書，論述了風藥具有發散郁熱、升陽助補、行經活血、開郁氣、燥濕化痰等功效。其氣味辛薄，藥性升浮[28]，用以通陽宣痹，加強發散風寒解表之功。可入防風、荊芥，二者相輔相成，共達開腠理、發汗之功。正如《本草求真》云：“用防風必兼荊芥者，以其能入肌膚宣散故耳。[8]”風藥亦稱“動藥”，有“升、散、行、透、動”的特點，對治療胸痹心痛并非單一作用，而是作用于疾病各個環節，多層次、多途徑地發揮綜合性的治療作用[28]。

3 小結

胸痹心痛作為本虛標實之證，本虛與標實相兼而行且貫穿始終，不可孤立開來。在治療冠心病心陽虛證時，以桂枝湯溫補心陽，而后進一步明確陽虛的具體臟腑和病因，根據不同臨床表現適時加減，和營通痹。桂枝湯的臨床應用廣泛，可涉及不同系統疾病。張仲景在《傷寒論》中通過對桂枝湯的化裁，包括藥量增減治療不同證候，其治法和常用藥精簡獨到也正說明了這一點。今在經方指導下，辨證審因，適時加減，如此才能使中醫治療取得進步和發展。