陳瑩教授治療月經過少經驗擷菁

李 越 陳 瑩

1．遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032

月經過少是指月經周期正常，經量明顯少于原1/3，或經期不足2天，甚至點滴即凈者。又稱“月經量少”“月經澀少”[1]。近年來此病的發病率逐漸增高，易漸發為閉經、不孕等疾病，對患者生活和工作影響明顯[2-3]。現代醫學未將月經過少確定為一種疾病，往往常將其視為多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰等疾病的一種臨床表現[4-6]。然臨床上常遇到一些理化檢查報告均正常的月經過少患者，現代醫學通常采用激素治療以增內膜厚度，可以短時間內改善癥狀，停藥后易復發且易影響月經周期[7]。中醫藥的治療往往追本溯源，治病求本，通過調整各臟腑功能及氣血運行恢復正常月經，遠期療效顯著。

陳瑩教授為遼寧省名中醫，長期致力于中西醫婦產科學臨床、教學、科研工作近40年，總結了大量治療月經類疾病的經驗。其中對月經過少的治療更是見解獨到，將其整理如下。

1 病因病機

“邪之所湊，其氣必虛”，陳瑩教授認為此病的發生以臟腑虛弱為主，尤責脾腎。脾腎不足，影響氣血運行，成痰成瘀，沖任胞宮虛弱或受阻，發為月經過少。如《女科證治準繩》中述“經水澀少，為虛為澀”。虛者，先后天化生不足，經血乏源，致血海不充，無以為下；澀者，有形實邪阻滯，沖任不暢，致血海凝滯，當下不下。然本病病因以脾腎兩虛為主，痰瘀阻滯為標。總屬本虛標實之病。

1.1 脾腎兩虛為主 中醫認為脾腎功能正常對月經的正常滿溢至關重要。《素問·上古天真論》中早已明確指出月經的生成全賴腎精腎氣充足。而后《醫宗金鑒精選》在天癸月經之原中，又述“先天天癸，謂腎間之動氣，乃稟自父母，資其始也；后天精血，謂水谷之所化，得之形成之后，資其生也。”即天癸生于先天父母之精，而滋養于后天脾胃化生的氣血[8]。 《醫學正傳》中言“月經全借腎水施化，腎氣既乏，則經血日以干涸”。若腎氣未充或先天稟賦不足、房勞多產或手術外傷等傷腎，均可影響腎的生理功能，而致腎陰陽失衡，腎精腎氣不足。腎虛，經血化生乏源，血海日漸空虛，而致月經量減少。若脾胃本虛或過食生冷、或憂思過度傷脾，均可導致脾土虛。脾胃虛弱，難以克化水谷精微，濡養天癸，則天癸不足。又沖任隸屬陽明，沖為血海，任主胞宮，脾土虛弱，沖任失養，致胞宮血海不充，經血過少。

1.2 痰瘀阻滯為其標 脾主運化，脾氣脾陽充足是維持氣血津液正常生成運化的根本，脾氣脾陽虛，推動溫化失常。清氣不升，濁陰不降，水濕聚而為痰；營氣化生不足，推動乏力，血行緩慢聚而為瘀。腎陽為一身陽氣之根本，腎陽充足可溫煦氣血津液，助其正常運化。腎陽虛衰，陰陽失衡，虛寒內生，津液運行緩慢而成痰；寒主收引，血液遇寒則凝而為瘀。沖任調達是經血正常運行的根本，胞宮通暢是經血正常排泄基礎。然痰瘀阻滯沖任，壅塞胞宮，致經血運行不暢，胞宮不充，月經量減少。

2 治療原則

本病的治療以補腎健脾為主，一則使臟腑恢復其生理功能，脾可健運，腎可生精；二則減少痰瘀的產生，沖任調達，經血可行。腎陰陽平衡，腎精腎氣充足，天癸正常化生，血海充盈；腎陽充足，溫煦周身氣血，氣血得溫則行，不再聚而為痰、凝而為瘀；腎陽又可上溫脾陽，脾陽充足，脾氣健運，氣血津液可正常生成運化，清可升濁可降，水道通利，氣順血行，無以化痰成瘀。補腎健脾的同時兼以化痰，祛瘀，使原有病理產物及時排出，恢復氣血運行，沖任暢達，血海得充。

治療以分期論治為主，根據胞宮藏瀉有時的特點，經前期及經期，治療以理氣化痰、活血化瘀為主，使痰濁、瘀血在胞宮滿溢之際隨經血而排出，予病邪出路，及早袪之；經后期及經間期，治療以補腎健脾、養血調經為主，此時胞宮處于藏而不瀉階段，正是益腎填精之時，及時補益脾腎，填充血海，以備下次月經來潮。方藥予自擬補腎化痰方，以補腎助陽、健脾化痰為主，并于經前10日加活血化瘀藥，以助氣血運行，使痰瘀盡袪。常配和使用中成藥血府逐瘀膠囊(天津宏仁堂藥業有限公司;國藥準字Z12020223;每粒裝0.4 g)，經前10日開始，6粒,日2次口服，經量較少時經期不間斷口服，經量恢復至正常經量一半后服至月經第3天，經量恢復正常后，服至月經第1天。

3 遣方用藥

陳瑩教授根據前人經驗，結合研究創立自擬方劑補腎化痰方: 菟絲子、雞血藤各25 g，白術、澤瀉、澤蘭、茯苓各20 g，清半夏、香附、鹿角霜、茜草、陳皮、蒼術、覆盆子、川芎各15 g，炙甘草10 g。此方在六君子湯的基礎上加減，去方中大補元氣的人參，偏重健脾祛濕；另方中重用菟絲子、鹿角霜，使全方偏于補腎助陽，菟絲子為君，又可滋腎陰，化天癸；加入澤瀉、蒼術增強健脾利水之效；茜草祛瘀通經，澤蘭活血調經兼利水；雞血藤行血補血調經, 尤善治血虛血瘀之證；川芎、香附兩藥合用，行血活血之力尤甚；覆盆子益腎固澀，且防行散太過；甘草調和儲藥。全方補而不滯，溫而不燥，攻而不過，使脾腎得溫得養，痰瘀得袪得利。

臨床上根據患者的兼證不同酌情進行加減。顏面痤瘡加枇杷葉、桑葉清肺熱之類；若腹脹、反酸加神曲、雞內金健胃消食之類；面有瘀斑、經血有塊加王不留行、三棱破血逐瘀之類；心脾兩虛致失眠、怔忡加夜交藤、龍眼肉、合歡花養血安神；肝氣郁滯致經前乳脹、善太息加柴胡、郁金、荔枝核疏肝理氣。用藥時，陳瑩教授強調應注意固護脾胃后天之氣，脾胃健運才可發揮藥物的最大功效。

4 典型病案

患者張某，39歲，已婚，孕2產1(順產1，自然流產1)，工具避孕。2019年2月15日初診，主訴:月經量減少5個月。現病史：平素月經周期為4～5/28～30天，量中，色暗紅，血塊(+)，無腹痛。5個月前開始經常熬夜，月經量進行性減少。末次月經:2月2日至4日，第二日2片衛生巾，余用護墊即可，色暗紅，血塊(+),經前輕微乳脹，經期伴腰酸、小腹墜脹，多夢，大便秘，納可，小便調。否認藥物、食物過敏史。舌質稍紅邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。查激素示：E2:73.24pg/mL,P:0.84 ng/mL,T:0.37 ng/mL,PLR:10.14 ng/mL,FSH:6.39 mIU/mL,LH:8.49 mIU/mL。查彩超示：子宮內膜0.6 cm，余無明顯異常。診斷：月經過少(脾腎兩虛兼痰瘀證)。處方：①補腎化痰方減蒼術，加火麻仁15 g，黃精12 g，黃芪、丹參、連翹、王不留行各10 g，14劑，溫水沖服，每日1劑，早晚分服；②血府逐瘀膠囊，經前10日開始口服。

二診：2019年3月22日，末次月經3月1日至5日，量較前稍增多，色暗紅，仍有血塊，有輕微小腹痛。自述服藥后困倦，余無不適。舌質暗邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。處方：①上方減連翹、火麻仁，加薏苡仁12 g，蒼術、路路通各10 g，黃芪改為15 g，14劑，溫水沖服，每日1劑，早飯分服；②血府逐瘀膠囊。

三診：2019年4月10日，末次月經4月3日至7日，量較前明顯增多，余無不適。舌質稍胖大邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。處方：①補腎化痰方加藿香12 g，當歸15 g，佩蘭、蠶沙、黃芪、防風各10 g，21劑，溫水沖服，每日1劑，早晚分服；②血府逐瘀膠囊。月經周期中持續服用中藥湯劑，于經前10日開始口服血府逐瘀膠囊，按此周期服藥，繼續治療2個周期，患者月經量逐漸恢復。停藥3個月后，電話隨訪，月經量正常。

按語： 此患者已過五七，陽明脈本衰，又因經常熬夜暗耗精血，導致陰精不足，終累及脾腎。腎虛則腎精腎氣不足，難以化生充足的天癸；脾虛則生成運化氣血失常，致經血乏源，發為月經量漸少；陰虛生內熱，灼煎經血，煉而成瘀，固見經血暗紅伴血塊，瘀阻氣機，見小腹墜脹。脾虛，津液生成不足，又熱灼津傷，而致便秘。腰為腎之府，腎虛則腰府失養而致腰酸。陰血不足，無以上輸濡養神機腦竅，而致多夢。治療應以補腎健脾為要，兼以袪瘀化痰通經。患者首次就診時于經后期，即將到達經間期，固以補脾腎為主，予補腎化痰方，因陰虛內熱加連翹，黃精，便秘加火麻仁，經前乳脹加王不留行，因蒼術苦、溫，免其過耗陰精固去之，先以補虛為要。經間期一過，胞宮欲瀉經血，此期配合中成藥血府逐瘀膠囊加強活血袪瘀之力，使瘀邪盡除。二診時，虛火已除，大便通暢，減連翹、火麻仁，因服藥后自覺困倦，加蒼術、薏苡仁以健脾燥濕，增加黃芪用量，更助補氣生血之力。患者仍有小腹痛，結合舌質暗以路路通通絡活血、祛瘀通經。三診時，經血已增，然結合舌脈其仍留有濕邪，遂于基礎方上加藿香、佩蘭健脾化濕之品，又加防風，取其以風勝濕之功，增強袪濕之效，黃芪、當歸同用，補氣以生血，使經血快速恢復如常。按此方法繼續服藥，兩個周期后經血量恢復如常。

5 小結

陳瑩教授認為本病以本虛為主，進而導致標實阻滯，故調節脾腎兩臟，使其恢復正常生理功能是治療月經過少的重中之重。治療上分期論治，以補益脾腎為主，并順應胞宮藏瀉變化規律，于經前期及經期，著重活血行氣，化痰袪瘀，適時瀉邪，盡早祛除病理產物，使脾腎健運，沖任通暢，經血如常而下。