新型冠狀病毒肺炎的中西醫結合診療概述

宋盈穎 貴 磊 覃健杰 劉建來

1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000

2020年2月11日世界衛生組織(WHO)將新型冠狀病毒肺炎正式命名為COVID-19(Oorona Virus Disease 2019)，國際病毒分類委員會將新型冠狀病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2)。SARS-CoV-2為有包膜的單鏈RNA新型冠狀病毒，和SARS-CoV、MERS-CoV同為β屬，但與二者分別僅有約79%和50%的基因序列一致性[1]。關于其來源目前尚未明確，還需研究追溯。SARS-CoV-2可被75%乙醇、除氯己定外的含氯消毒劑、乙醚、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑等有效滅活。但消毒劑和消毒方式的選擇需根據具體消毒要求而選擇[2]。

SARS-CoV-2可通過飛沫、密切接觸、氣溶膠、糞-口等傳播方式感染人的呼吸道、腸道和中樞神經系統。人群普遍易感，但高齡及患有如高血壓、糖尿病、心血管疾病的人群感染及發展為重型的風險更大[3]。被感染者潛伏期一般為1～14天，但鐘南山院士曾表示其最長可達24天[4]。COVID-19臨床以發熱、干咳、乏力等癥狀為主，部分患者也可表現為腹瀉、納呆等胃腸道癥狀。重癥患者可出現呼吸困難、低氧血癥等，更甚者可出現急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等危重表現。目前根據患者的臨床表現將COVID-19分為輕型、普通型、重癥、危重型四類。此外，根據流行病學史調查發現，有無癥狀感染者的存在，且需注意的是他們同樣具有病毒傳染性[5-6]。

鑒于本病“無論老少強弱，觸之者即病”且“病狀相似”，故中醫認為本病為感受疫戾之氣所致的“疫病”。結合本病發病于潮濕的冬季，及患者持續低熱、乏力、納呆、腹瀉、舌苔厚膩等臨床表現，張伯禮院士和劉清泉院長等[7]將“濕、熱、毒、虛、瘀”歸納為本病主要病理因素；王永炎教授[8]認為本病是濕寒疫毒夾燥夾寒所致；仝小林[9]和薛伯壽[10]教授均認為本病為“寒濕疫”等。雖然專家們對本病的具體觀點略有不同，但大家普遍認同該病是以“濕毒”為核心，病機為濕毒夾雜寒、熱等邪氣入侵機體，致使氣血失調、陰陽失衡，病位在肺，累及脾胃、心、腎等臟。

經過醫務、科研工作者數月努力，目前COVID-19的檢測手段越來越多，耗時越來越短，準確率也越來越高，在治療上也結合我國傳統醫學的優勢，探索出一條各展所長的中西醫結合道路。

1 實驗室檢查

COVID-19的診斷目前還是以對鼻咽拭子、呼吸道分泌物、血液進行病毒核酸檢測(PT-PCR)及病毒基因測序(NGS)為主。對于臨床存在的鼻咽拭子核酸檢測假陰性情況，研究發現下呼吸道分泌物樣本的準確率更高[11-12]，故對于少痰不易咯出或無痰患者，可運用高滲鹽水霧化吸入的誘導痰技術來采集下呼吸道分泌物標本[13]。目前血清總抗體和IgM、IgG抗體檢測也成為新的診斷方法，且總抗體靈敏度要高于IgM和IgG抗體檢測[14]。而現作為輔助診斷的胸部影像學在病毒檢測試劑盒資源不足的早期，也曾作為一種重要的臨床診斷手段存在。此外有研究表明C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、紅細胞沉降率(ESR)三項聯合檢測靈敏性很高，有助于COVID-19的診斷[15]。

其他如血常規、生化檢驗、肝功能、腎功能、心肌酶、凝血檢測等檢驗一般不作為對COVID-19的診斷依據，但它們聯合影像學等在治療過程中可隨時監測病情變化，為醫生制定和調整治療方案提供依據。對病情迅速惡化的患者應及時進行細胞因子檢測。而血氧監測、動脈血氣檢測、生命體征監護等則為重型、危重型和幼齡患者必備項目。

2 西醫治療

2.1 西藥治療方案

2.1.1 抗病毒藥物 由于目前還沒有針對SARS-CoV-2的特效抗病毒藥物，故現根據既往對β屬病毒如SARS和MERS的治療經驗，以及對SARS-CoV-2基因組信息和生物信息學等的研究，在現有抗病毒藥物中篩選出了一批試用于COVID-19治療的藥物。如廣譜抗病毒藥物利巴韋林、阿比多爾、法匹拉韋、α-干擾素等[16]；本為治療HIV但發現對SARS-CoV和MERS-CoV有作用的洛匹那韋/利托那韋(克力芝)、達蘆那韋[17]；通過抑制SARS-CoV-2與ACE2受體結合及提高體內PH值而抑制病毒復制的氯喹[18]。因對上述藥物多為超說明書使用，故臨床需根據患者個體情況慎重選擇，一般建議最多兩種抗病毒藥物聯用，且要密切關注藥物可能出現的副作用。

2.1.2 抗菌藥 當患者因免疫抑制或機械通氣等原因出現疑似細菌、真菌感染表現時，要考慮最可能感染的病原菌并盡量在明確病原菌后再規范選擇抗菌藥物，盡量避免抗菌藥的盲目使用和濫用。

2.1.3 抗炎藥 對于炎癥反應，輕型和普通型患者使用維生素C、甘草酸制劑等即可[17]；IL-6水平升高的雙肺廣泛病變患者及重型患者可試用托珠單抗治療[16]；機體炎癥反應過激、氧合指標及影像學不斷惡化的患者，可考慮在3～5天內使用糖皮質激素快速控制炎癥風暴阻止病情的迅速惡化，但使用時要嚴格把握用量，避免繼發感染及其他不良反應[19]；另有研究提出重型、危重型患者出現“細胞因子風暴”時可使用烏司他丁抗炎抗感染性休克[17]。

2.1.4 免疫調節劑 經臨床觀察發現，多數COVID-19患者尤其是重型、危重型患者可出現淋巴細胞計數減少等考慮免疫低下的表現，故國家和地方各級發布的診療方案中均提出了針對以上情況可酌情考慮使用人免疫球蛋白、胸腺素等免疫調節劑以提高患者機體免疫[16,17,20,21]。

因COVID-19是一個既往無治療經驗的新疾病，故治療中對藥物的使用既要在已有的使用或研究經驗上大膽創新，又要充分考慮患者的機體狀況、藥物的不良反應及相互作用等多方面因素，在追求療效的同時保證藥品使用的安全性。

2.2 西醫其他治療手段 一般支持治療：保證熱量和休息，維持水、電解質平衡，及時給予有效的氧療，有條件的醫療機構建議H2/O2:66.6%/33.3%的氫氧混合吸入。

在接受標準氧療后呼吸窘迫、低氧血癥不能得到改善的患者，應考慮給予高流量給氧或無創機械通氣，若癥狀仍不能緩解者則需進行氣管插管和有創機械通氣。但需注意制定肺保護性通氣策略，并可在保證氣道平臺壓≤35cmH2O情況下適當進行高PEEP，以減少有創機械通氣帶來的肺損傷，幫助患者早日進行肺康復治療。嚴重ARDS患者俯臥位機械通氣效果不佳時應及時使用體外膜肺氧合(ECMO)治療。單純呼吸衰竭患者可僅選擇VV-ECMO，需循環支持的呼吸衰竭患者則需選擇VA-ECMO[16]。

鑒于使用恢復期血漿治療法在流感、SARA、MERS、埃博拉等傳染性疾病的治療中都曾發揮積極的作用[22-23]，在沒有特效藥和疫苗的目前，針對重型、危重型患者可考慮使用該療法。但臨床使用恢復期血漿治療法時需嚴格把控血漿的安全性，避免因輸血而致其他疾病的傳播，同時也要保證血漿較高的中和抗體滴度。

此外針對COVID-19患者出現的其他不同癥狀，臨床多已探索出了相應的應對方法。如針對患者機體內的“細胞因子風暴”，除藥物治療外亦可采用血液凈化治療；腎功能嚴重損傷的重癥患者，要查明致損原因，可采用腎替代治療等。

3 中醫辨證分型

國家衛健委發布的第七版診療方案[16](以下簡稱“第七版方案”)根據COVID-19患者具體癥狀、舌脈象等四診合參，為各型和恢復期患者分別進行辨證分型：輕型有寒濕郁肺證和濕熱蘊肺證；普通型有濕毒郁肺證和寒濕阻肺證；重型有疫毒閉肺證和氣營兩燔證；危重癥為內閉外脫證；恢復期有肺脾氣虛證和氣陰兩虛證。

地方診療方案與衛健委的在辨證分型大方向上基本一致，初期疫毒侵襲，中期疫毒內閉，末期內閉外脫，恢復期正虛邪戀，但具體方面因參考地方氣候、生活習慣、病例特點等而稍有出入[24]。如北京市主要分為正虛邪受、疫毒襲肺、疫毒閉肺、內閉外脫等證，恢復期分為氣陰兩虛和余邪未盡兩證[25]；廣東省則為早期濕熱郁肺證，中期疫毒閉肺證，極期肺閉喘脫證，恢復期分為氣陰兩傷和肺脾兩虛兩個證型[26]。

4 中醫治療

4.1 中藥治療方案 在遵循中醫“治未病”和“三因制宜”的治療原則前提下，通過對臨床COVID-19患者中醫治療效果的觀察分析發現，中醫在預防感染、緩解癥狀、阻止病情加重、降低死亡率、提高預后質量等方面均取得較好成效。

在防疫方面，第七版方案對處于臨床觀察期有乏力伴胃腸不適者推薦解表和中的藿香正氣制劑，有乏力伴發熱者推薦解表清熱的金花清感顆粒、連花清瘟膠囊和疏風解毒膠囊等中成藥。關于湯藥組方，有研究[24]經過對20個省市66個防疫方中用藥頻次和高頻次藥物功效的分析發現，南北方各地擬方雖不完全相同，但均以補氣藥、清熱藥、解表藥和化濕藥等為主，體現了外防疫毒侵襲、內補虛扶正的防疫原則，且藥理學分析發現，這些藥物具有較強的抗病毒、抗菌和提高免疫力的作用[27]。

針對確診患者，中醫根據COVID-19的癥狀及病因病機，為臨床提供了適用于各型患者的“清肺排毒湯”和分別針對不同證型擬的組方，并篩選出喜炎平、血必凈、痰熱清、熱毒寧等清熱解毒類注射液，醒腦靜注射液、安宮牛黃丸、蘇合香丸等醒腦開竅類中成藥，以及生脈、參麥、參附等扶正固脫類注射液。但因中醫治療講究“三因制宜”，在有條件時建議一人一方，故官方提供的組方僅供臨床參考使用。但結合衛健委和地方提供的診療方案可發現，中醫治療基本上是按初期辟穢化濁、宣肺透邪，進展期宣肺透腑、清熱解毒，危重期開閉固脫、解毒救逆，恢復期清解余邪、益氣養陰健脾的原則進行的[24]。

4.2 中醫其他治療手段 針灸是臨床治療COVID-19時除中藥外運用較多的中醫治療方法。例如董善京等[25]對方艙醫院36例有腹瀉癥狀的COVID-19患者進行為期7d的艾灸治療，結果顯示總有效率97.2%，病毒核酸轉陰率86.1%；黃仙寶等[29]對42例COVID-19患者施以熱敏灸治療，結果顯示患者負性情緒、胸悶、納差等癥狀均有明顯改善，等。

此外，推拿治療，穴位貼敷，八段錦、太極拳等傳統功法，藥物熏洗，藥膳調理等也都是臨床有效的中醫治療和康復方法[30-31]。

5 結語

經過各方面的共同努力，關于COVID-19的中西醫結合診療方案不斷得到完善，我國疫情得到了基本的控制。但國際疫情尚且嚴峻，在繼續堅持國內嚴密防控措施的同時，要加強境外輸入的管控工作，可以借鑒此前已有的瘧疾的境外輸入防控經驗[32]。此外就目前國際疫情形勢而言，短時間內在世界范圍內控制疫情還不能實現，因此研究工作的重點應是加快疫苗及針對SARS-CoV-2的特效藥物的研究，為早日取得世界范圍的抗疫勝利而努力。