外臺茯苓飲在兒科疾病中的應用概況

魏宇晴 楊一民

1.福建中醫藥大學，福建 福州 350000；2.福建中醫藥大學附屬廈門中醫院兒科，福建 廈門 361000

外臺茯苓飲源自唐代的《外臺秘要》卷八引《延年秘錄》，后被收錄于《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》附方中。該方由人參、白術、茯苓、橘皮、枳實、生姜6味藥組成，有健脾益氣、行氣化飲之功，臨床用以治療脾胃虛弱、水飲內停所致的各種病癥。人以脾胃為本，本就應時時顧護，小兒脾常不足，更應注意調理脾胃，脾胃機能健旺，則根本常固。兒童時期多數疾病始于內傷脾胃，外臺茯苓飲不失為兒科日常調理與臨床治病之良方。

1 兒童時期的生理病理分析

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，在生理上主要表現為脾常不足、肺常不足。小兒時期生長發育迅速，對各種營養物質的需求量大，而此時脾胃的運化機能尚未完善，故而出現相對不足。脾與肺為母子關系，脾運化產生的水谷精微有賴于肺的宣發輸布方能濡養肌腠，肺主氣的生理功能亦有賴水谷精微的充養，據于此，肺氣的強弱在很大程度上取決于脾氣的強弱，脾胃健旺，則肺衛自固。小兒脾常不足，脾虛則肺氣亦弱，腠理不密，易為外邪所侵。

近年來，隨著生活水平的提高，食物種類極大豐富，家長對兒童的喂養亦愈發重視。但與此同時，小兒“脾常不足”，脾胃功能發育未完善，過多的進食與飲食偏嗜常常會加重脾胃負擔，損害脾胃臟腑機能，以致脾胃運化失司。明代萬全在《幼科發揮·調理脾胃》中提及類似的社會現象：“今之養子者，谷肉菜果，順其自欲，唯恐兒之饑也，兒不知節，必至飽方足……脾胃之病，多傷飲食也。”足見拳拳父母之心，古今一也。

《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”脾肺二臟在生理上協同作用，以調節全身水液代謝，在病理上亦互相影響。中州不健，水谷不化精微，不足以充養肺衛，腠理不密，則易反復感冒。脾胃虛弱，游溢之精悉化痰飲，水飲不化，聚濕生痰，脾胃之氣為水飲阻礙，中焦氣機不暢，影響肺氣宣降，且肺脾協同作用的水液代謝鏈受阻，更易水飲射肺，成為反復咳痰喘的宿根，是以兒童時期易發生消化系統與呼吸系統疾病。

脾胃乃后天之本，在生長發育迅速的兒童時期，脾胃功能不全對全身臟腑機能的影響尤為明顯。“四季脾王不受邪”，調理脾胃，亦是“治未病”原則在兒科的重要體現[1]。因此，無論是日常調護，或是臨床治病，亦或是病中護理，均應注意顧護脾胃。

2 方藥組成與功用分析

《金匱要略》附方中該方的藥物組成為：茯苓、白術、人參各三兩，橘皮二兩半、枳實二兩、生姜四兩。附方條文中簡要論述了本方所對應的病因與治法：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食。消痰氣，令能食。”《醫宗金鑒》認為本方的病機為中、上二焦氣弱，導致肺脾二臟的功能失常，水飲入胃，脾不能將精氣輸歸于肺，肺通調水道功能失司，無法疏布水液。僅就藥物組成來看，本方可認為是由四君子湯化裁而來，方中以人參、茯苓、白術健脾益氣，去性緩壅滯的甘草，加橘皮、枳實、生姜以溫中行氣化飲[2]。本方方藥組成亦暗合異功散、枳術湯、橘枳姜湯、橘皮湯之意，有健脾益氣、行氣化飲之功。

綜上，本方所治病癥，涉及中焦脾胃與上焦肺，外臺茯苓飲補中益氣補脾胃之虛，逐宿水破諸氣，宣揚上焦，內寓補土生金、肺脾同調之意。根據胡希恕先生的六經辨證體系，本方應歸于治里虛寒證的太陰病方[3]。太陰病的本質為里虛寒，陽氣溫化推動無力，臟腑機能下降，津液失于輸布，痰飲水濕內停，脾喜燥惡濕，易為濕邪所困，且痰飲水濕阻礙胸中氣機，肺氣失于宣發肅降，易出現咳痰喘等肺系癥狀。根據六經與臟腑經絡的對應情況，正好涵蓋脾與足太陰脾經、肺與手太陰肺經。本方臨床常用于各種消化與呼吸系統疾病的治療。

3 臨床應用

3.1 小兒泄瀉 泄瀉是小兒時期的常見病，以大便次數增多，糞質稀薄為特征，又稱腹瀉。《幼幼集成·泄瀉證治》云：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃……脾胃受傷……而泄瀉作矣。”《幼科發揮·脾所生病·泄瀉》云：“泄瀉有三，寒熱積也。寒瀉者不渴……熱瀉者有渴……積瀉者面黃，所下酸臭食也。”若患兒無外感表現、不渴、所下稀溏無明顯酸臭者，多為脾胃虛寒，則可用外臺茯苓飲進行調理。

閆敏娜[4]認為小兒脾胃功能不全，若過食生冷，易損傷脾陽發生泄瀉，此時可在外臺茯苓飲的基礎上進行加減化裁，適當調整藥味和比例，治以溫中健脾，輔以導滯，以恢復中州運化功能。同時指出，小兒泄瀉，脾胃之陽既傷，中州不負重任，此時用藥宜味少量輕，以免加重脾胃負擔。朱夢龍[5]用外臺茯苓飲加減治療小兒外感使用抗生素治療后出現的腹瀉，認為抗生素味苦大寒，若藥后出現腹瀉，多為損傷脾陽，此時可輔以外臺茯苓飲加減以恢復脾胃機能。同時指出，外感病治療過程中，亦應注意顧護小兒脾胃，若出現泄瀉等胃腸方面的不良反應，外臺茯苓飲不失為調護良方。

3.2 小兒厭食 厭食近年來在兒科臨床上發病率較高,以進食減少為主要表現。本病的病因，多為飲食積滯或脾胃虛弱，治療上一般以“健脾不在補貴在運”為原則，且在藥物治療的同時，需配合飲食調護，方可取效。現代臨床研究[6]表明，厭食多伴胃運動功能障礙，節律紊亂。西醫臨床并無特效藥，多予促胃腸動力藥以對癥處理[7]。

高正星[8]認為若厭食病機為脾虛不運，飲停中焦，此時應用外臺茯苓飲“消痰氣、令能食”，則方證對應，再注意“調其飲食，適其寒溫”，患兒多能漸趨康復。盧敬東[9]用外臺茯苓飲加味治療115例小兒厭食癥患者，對照組采用多潘立酮混懸液加多酶片治療，茯苓飲組115例患兒中，食欲、食量恢復至正常者71例，對照組痊愈者僅37例。統計學結果顯示治療組總有效率為92.2%，高于對照組的77.9%，差異有統計學意義(P<0.01)。夏桂選[10]認為脾胃虛弱導致水飲內停為小兒厭食的常見病機，現行多版《中醫兒科學》教材都未將此類型編寫納入，醫生在臨床診療以“消食導滯”為思路，治療效果欠佳。外臺茯苓飲補運兼施，滌除中焦水飲，助運脾胃陽氣，療效確切，其在小兒厭食的臨床治療中多有應用。袁海紅等[11]根據臨床經驗認為，無論是否由痰飲引起的厭食，外臺茯苓飲均有良好的療效，并用茯苓飲加減治療64例厭食患兒，5 d為1個療程。結果顯示，單純中藥治療組總有效率高達98.44%，高于對照組(江中健胃消食片組)的70.31%。且根據療效判定標準，服藥5 d后，茯苓飲組治愈率為82.81%，健胃消食片組治愈率僅有17.19%。中醫學在恢復人體正常臟腑機能方面確有獨特優勢，茯苓飲在治療小兒厭食方面，效果較好，值得臨床重視與推廣。

3.3 小兒咳喘 咳喘為兒童最常見的呼吸系統疾病，茯苓飲亦可發揮重要作用。《醫學入門·咳嗽》云：“肺氣動則咳，脾濕動則嗽，脾肺俱動，則咳嗽俱作。”咳嗽有痰，即動脾濕，正如《醫宗必讀》所言：“治痰不理脾胃，非其治也”。

楊林相[12]認為兒童哮喘的發病，多由于外邪引動伏痰，發作期雖以肺系癥狀為主，治療時亦應注意肺脾同治，標本兼顧，其以青龍茯苓飲(小青龍湯聯合外臺茯苓飲加減)治療寒性支氣管哮喘患兒158例，隨訪5年，總有效率97.5%。《中醫內科學·咳嗽》謂：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，久咳多為肺脾同病，馬家駒[13]常于慢性咳痰喘的穩定期用此方進行調理，認為此時應用外臺茯苓飲較常規的溫補方劑更勝一籌，該方標本兼治，攻補兼施，既可祛除已經存在的痰飲水濕，又能溫中補虛以恢復脾胃的運化機能，從根源著手調整人體內部環境，杜絕生痰之源，較單純的溫中健脾或攻逐水飲更貼合臨床實際情況。

4 使用要點

4.1 重用陳皮 馮世綸教授臨證常重用陳皮[13]，以助運脾胃、溫中理氣。成人一般用15～30 g，對兒科用藥亦有借鑒意義。《圣濟總錄·小兒》明確指出：“凡小兒之病，與大人不殊，惟用藥分劑瘥小耳。”兒童酌情減量即可。

4.2 常加半夏 胃有停飲的脾胃系疾病臨證常有嘔惡表現，胡希恕先生應用此方時常加半夏[14]，合小半夏加茯苓湯、二陳湯等方義，以加強溫中化飲、降逆止嘔的作用。

4.3 白術、蒼術、生白術的選擇 三者的功效同中有異，臨證應用時可更加精細。《本草崇原》認為，白術、蒼術在作用上有緩急之別，白術甘溫健脾，作用偏于補脾，蒼術苦溫燥濕，偏于運脾[15]。即脾虛用白術，濕盛用蒼術[16]。若脾虛兼見大便不暢或便秘，可重用生白術，一般用量在15 g以上，以溫中生津通便，臨床多獲良效[17]。

4.4 勿忘生姜 生姜辛溫，太陰水飲病中常重用，為溫中散飲主力，原方中生姜用量最大，不可不察。

4.5 注意攻補比例 本方中參苓術為補，橘枳姜偏攻，雖說本方攻補兼施，但臨證應用時不可拘泥原方原量，應根據疾病的虛實比例動態調整攻補比例，虛多則多用參苓術，實多則多用橘枳姜，以求療效最大化。

5 小結

雖然相關臨床研究尚存在樣本量較小等問題，但臨床療效值得肯定。從中醫理論角度分析，外臺茯苓飲補脾不忘運脾，藥味精簡，組方精當，在脾胃系疾病中廣泛應用，臨床多獲良效。“肺為儲痰之器，脾為生痰之源”,小兒咳痰喘的病標雖在肺，病本卻在脾，茯苓飲攻補兼施，標本兼治，方中蘊含著后世的健脾補虛、溫中化飲、肺脾同調、培土生金等治法，在肺系疾病的治療中亦可發揮重要作用。在肺系疾病與脾胃系疾病多發的兒科，茯苓飲值得臨床推廣應用。