劉復興教授經驗方治療血熱型過敏性紫癜驗案舉隅

張錦麗 劉于媛 朱雅婧 黃 虹

云南省中醫醫院/云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021

劉復興教授是全國第三批國家級名老中醫，云南省首批省級中醫藥繼承工作指導老師，從事中醫皮膚病臨床工作40余年，劉復興教授臨床長于辨證，精于用藥，善用經典指導辨證，立法處方。筆者導師黃虹教授，是劉復興教授學術經驗繼承人，臨床工作中學習運用劉復興教授經驗在治療過敏性紫癜上取得良好的療效，可供晚輩進一步借鑒。

過敏性紫癜又稱亨許-紫癜(Henoch-Schonlein,HSP)、IgA血管炎。IgA血管炎是一種變態反應性細小血管炎和毛細血管炎(由IgA型抗體介導),其最典型的特征為非血小板減少的、肉眼可見的皮膚紫癜[1]。其發病原因和機制至今未完全闡明。其臨床特點是紫癜、腹痛、關節痛和腎損害，但血小板不減少。本病屬于中醫學“血證”范疇，并與“葡萄疫”“紫癜”“斑毒”等病癥表現相似。西醫治療可用復方蘆丁、鈣劑、維生素C、抗組胺制劑等，必要時使用糖皮質激素。中醫治療則可以從正虛和邪實兩個方面入手，臨證觀察，辨證分析思維涉及較廣。劉復興教授認為，過敏性紫癜多是本虛標實之證，病者素體稟賦不強，脾胃運化不足，氣不攝血為本；兼感風熱之邪，病久熱傷血絡，風熱與血熱相博，蘊盛聚毒，迫血妄行以致血溢出脈外，瘀滯凝聚而發斑。在此基礎上，劉復興教授根據患者癥狀及皮疹形態進行辨證自擬四草湯治療血熱型過敏性紫癜[2]。

1 血熱型過敏性紫癜證型表現

雙小腿及雙足背可見瘀斑、瘀點，部分皮疹融合成片，色鮮紅，稍高出或不高出皮膚，壓之不褪色，局部皮溫稍高，對稱分布。伴有心煩，面紅口干，口渴喜飲，納可，眠差，小便短黃，大便燥結，舌質紅，苔黃，脈數或滑數。

2 四草湯組方及臨證加減

劉復興教授自創四草湯具有清熱涼血、活血通絡的功效。具體組方如下：紫草、茜草、旱蓮草、仙鶴草。氣分熱者加石膏、甘草；衛分熱者加忍冬藤、金銀花；血分熱者赤芍、牡丹皮；胃熱重者加重樓、郁金；氣虛者加黨參、生黃芪；陰虛者加青蒿、銀柴胡、地骨皮；大便難解加大黃、夜交藤或秦艽；腹痛泄瀉、瀉后痛減者加痛瀉要方；下焦濕熱者加三妙散等。

3 方義分析

該方以紫草為君藥，其性味甘、寒，歸心、肝經，具有涼血活血、解毒透疹的功效?！侗静菥V目》曰：“紫草，其功長于涼血活血，利大小腸?！惫噬浦渭t斑、灼熱等。茜草：性味苦、寒，具有涼血止血、活血祛瘀的功效，止血而不留瘀的特點。李時珍的《本草綱目》中所記載：“茜草赤色而性溫，味微酸而帶咸，色赤入營血，性溫而行瘀滯，味酸入肝而咸走血分，是手足厥陰血分的藥，專于行血活血。”旱蓮草：性味酸，寒，具有滋補肝腎，涼血止血的功效，兩藥清熱涼血滋陰共為臣藥。仙鶴草：性味苦、澀、平，具有收斂止血、補氣養血、補而不滯的功效，為佐使藥。中醫理論中常強調“肝主藏血”，氣有固攝血液之能，肝氣充足，則能固攝肝血不致出血。四草湯中君、臣、佐使藥均歸肝經，使得肝氣調達、充足，而此方中活血藥與止血藥同用，具有相反相成的作用；且全方性寒，正切中過敏性紫癜“血熱”的病機[3]。臨床應用，效果甚佳。

4 病案分享

4.1 病案一 張某，男，30歲，2018年10月20日就診。患者因“四肢皮膚瘀斑、瘀點5月余，再發加重1周”就診?；颊?月前因“上呼吸道感染”后出現踝部少量瘀點，壓之不褪色，起初未予重視，皮損逐漸擴大至四肢，自行涂擦中藥藥水(具體不詳)，未見緩解，曾至當地醫院診治，診斷為“過敏性紫癜”，予以口服“潑尼松片”“維生素C”等治療，皮損逐漸消退，但停藥后癥狀時輕時重，1周前上述癥狀再發加重，雙小腿及足背部散在瘀斑、瘀點融合成點、片狀，時感瘙癢，局部皮溫稍高，無發熱、腹痛及關節痛等，口苦、口干明顯，心中煩躁，聲高氣粗，納眠可，飲水量多，小便正常，大便干燥。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。輔助檢查：血、尿常規未見異常。

專科檢查：四肢皮膚可見瘀斑、瘀點，色暗紅，雙小腿及足背部皮損部分融合成點、片狀，稍高出皮膚，撫之礙手，壓之不褪色，呈對稱分布，局部皮溫稍高。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。西醫診斷：過敏性紫癜。中醫診斷：葡萄疫；中醫辨證：血熱證。治法：清熱涼血，利濕通絡。方藥：四草湯加減。具體方藥如下：紫草30 g，茜草30 g，旱蓮草15 g，仙鶴草30 g，炒黃柏15 g，薏苡仁30 g，川牛膝30 g，赤芍30 g，牡丹皮 15 g，生地黃30 g，葛根30 g，防風20 g，路路通10 g。3劑，水煎內服，每日2次，每次150 mL，2日1劑。醫囑：避風寒，慎起居；避免過度勞累，抬高雙腿；忌服魚、蝦等海鮮，牛、羊肉、蛋制品、奶制品等發物。

二診：2018年10月30日復診?；颊呶丛V特殊不適，病情穩定，四肢皮損顏色變暗，無明顯瘙癢，無新發皮損，口干緩解，納眠可，二便調。查體：舌紅，苔黃膩，脈滑數?；颊卟C未變，效不更方，守前方繼服用3劑。

三診：2018年11月10日復診?；颊咴V時四肢皮損顏色變暗、變淡，部分皮損已基本消退，已無新發皮損，納眠可，二便調。查體：舌紅，苔薄黃，脈數。皮疹漸退，改荊芩湯加味：荊芥15 g，黃芩15 g，生地黃30 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，紫草15 g，白鮮皮30 g，地膚子30 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，川牛膝30 g，竹葉10 g，連翹15 g，紫蘇梗15 g。3劑，水煎內服，每日2次，每次150 mL， 2日1劑，飯后半小時溫服。

按語：患者多因平素稟賦較差，脾胃運化不足，氣血化生乏源，導致氣不攝血，加之外感風熱之邪，熱邪入里，擾動血分，使血熱破血妄行；熱邪煎灼津液，日久成瘀，瘀阻脈絡，則見四肢皮膚瘀斑、瘀點，皮溫稍高；熱微則癢，覺局部皮膚瘙癢，熱盛傷津，故見口干喜飲水；熱擾心神，則見心中煩躁、聲高氣粗，舌紅，苔黃膩，脈滑數正是血熱之征，故予四草湯加減以清熱涼血，活血通絡。劉復興教授曾說：“濕邪在皮膚病中占有較重要位置”。該病多發生于下肢，且病程纏綿難愈，與“濕性趨下”的中醫理論相吻合。在此病案中合用三妙散清熱健脾、利水化濕。在清熱涼血的同時，加以健脾利濕，標本同治。加用生地黃、赤芍、牡丹皮清血分熱；葛根解熱生津止渴；防風、路路通祛風解表，勝濕解痙。三診時患者血熱不甚，予荊芩湯以清熱涼血、活血通絡。同時，忌口在治療本病中發揮著重要作用，即忌海鮮、牛羊肉等發物。

4.2 病案二 楊某，男，13歲，2019年2月20日就診斷?；颊咭颉半p下肢瘀斑、瘀點1周”就診?；颊咴V1周前因“上呼吸道感染”后出現踝部散在瘀點，起初未重視，后皮損逐步擴大至雙小腿處，壓之不褪色，皮溫稍高，時感瘙癢，口干，納眠可，小便黃，大便可。舌紅，苔薄黃，脈浮數。?？撇轶w：咽部稍充血，雙下肢瘀斑、瘀點，部分重疊，局部皮溫稍高，呈對稱分布。舌紅，苔薄黃，脈浮數。西醫診斷：過敏性紫癜。中醫診斷：葡萄疫；中醫辨證：血熱證。治法：清熱利濕，涼血祛風。方藥：四草湯加減。藥用：紫草30 g，茜草15 g，旱蓮草15 g，仙鶴草30 g，荊芥15 g，黃芩15 g，石韋20 g，綠豆30 g，防風20 g，砂仁15 g，白茅根30 g。3劑，水煎內服，每付藥服2天，每天服2次，每次150 mL。囑患兒嚴格忌口。輔助檢查：尿常規：紅細胞(+)；血常規未見明顯異常。

二診： 2019年2月27日復診?；颊呶丛V特殊不適，皮疹顏色變暗、變淡，大部分已基本消退，無新發皮疹，納眠可，二便調。舌質紅，苔薄，脈數。效不更方，守前方，繼服3付。囑患者服完藥后復查尿常規。2周后電話隨訪患兒皮疹消退，尿常規無異常，未復發。

按語：本病若不及時診治，易累及消化系統、泌尿系統、關節等多處損害。本病案中，患兒病程較短，根據小兒發病容易傳遍迅速，臟氣清靈，易趨康復的特點，緊緊抓住主要病機，即可藥到病除。根據患兒病情，中醫四證合參，辨證施治，治療以清熱涼血、活血通絡為主，選用四草湯加減?；純河X瘙癢明顯，風盛則癢，合荊芥解表祛風，善清血中之風邪，黃芩清熱燥濕，善治上焦之熱，配合祛風藥，共奏清熱祛風止癢之效；加石韋以清泄肺熱利咽，綠豆清熱解毒利尿；白茅根以涼血止血；防風祛風解表入血分，防止他藥過涼，影響氣血運行；全方藥性寒涼，易傷胃，砂仁以溫脾化濕開胃。經治療，患兒好轉。

5 結語

劉復興教授曾說：“謹守病機，有者求之，無者求之，貴在堅持?！睂彶椴C時，找出疾病表象與病機本質的關系，有外邪要尋求外邪的性質，沒有外邪要尋找其它原因，邪氣盛實，正氣虛損，都要追其源頭，堅持不懈的運用精準武器對抗頑疾，不可妄下結論[4]。與此同時，劉復興教授診病用藥上，提倡藥物在精不在多，主要在于把握藥物的性味歸經。劉復興教授在中醫藥治療本病上提供標本兼治的臨床思路，對中醫經驗的傳承發展有著重要意義。在診察疾病過程中，只有在認清和掌握疾病客觀病機的基礎上，才能做到真正的“對癥下藥”。