從百合病論新型冠狀病毒肺炎之康復

冉昌陽 吳興邦 楊西茜 楊 帆 李云海 許樹才

1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫藥大學附屬新華醫院/湖北省中西醫結合醫院，湖北 武漢 430015

進入21世紀，世界范圍內相繼發生了SARS、MERS、人禽流感、甲型H1N1流感等重大傳染病。2019年12月以來，一種新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)迅速席卷全球各國，截至2020年12月19日全球已超7580萬人感染，累計死亡逾167萬例。其中新冠肺炎康復期人群數量龐大，所以對于新冠肺炎患者的康復調理尤為重要，新冠肺炎康復期患者癥狀雖復雜多變，但挖掘中醫經典《金匱要略》可以發現百合病諸癥與新冠肺炎康復期癥狀頗具相似之處。由此可見，通過辨證論治，可將百合病之證治法則運用于新冠肺炎康復調理中，即所謂“異病同治”“證同治亦同”。

1 新冠肺炎的病因病機

新冠肺炎病因乃感受寒濕疫邪[1]，病位主要在肺。病機關鍵為“寒、濕、瘀、毒、虛”，“正虛感邪”而發病[2-3]。初期輕型患者感寒濕疫邪居多，癥見發熱、身痛、咳嗽、胸悶、嘔惡、納呆等寒濕內盛之象。若寒濕久稽，則濕郁化熱，濕熱犯衛，癥見發熱微惡寒；濕停中焦，脾胃失運，癥見胸悶脘痞，納呆便溏。若寒濕疫邪未清，在陽盛之體，從陽化熱，乃成濕毒，濕毒停于上焦，肺氣壅滯，則見胸悶氣促；濕毒結聚中下二焦，則見腹脹便秘等一派濕熱彌漫景象。若濕毒壅盛，疫毒閉肺，肺氣閉塞，則見發熱、咳嗽、喘憋，甚則肺絡受損，血隨痰出。濕毒在肺，尚屬衛分，若濕毒內陷，則營分受邪，心神不安，癥見神昏譫語，吐衄發斑。遂至后期，正虛于外，邪盛于內，內閉外脫，病情兇險，以上即寒濕毒瘀演變之過程。亦有轉愈之體，正勝邪退，邪衰正虛，此時正氣已傷，即進入康復期，新冠肺炎康復期多余毒留戀，陰傷氣耗[4]。此期正傷邪戀，乃見母病及子，或肺脾俱虛，癥見乏力懶言，納呆便溏等濕邪留戀之象。或濕邪傷陰，熱邪耗氣，氣陰兩傷，癥見干咳氣短，口干欲飲，舌紅脈細之象；心陰受損則心煩失眠，精神失常；或素體濕盛之人可見口苦，尿赤，舌紅苔黃之象；濕邪上犯，蒙蔽清竅可見頭昏眩暈；邪戀甚者，余熱結于腸腑，可見腹脹便秘、潮熱譫語，舌黃苔燥，脈沉等陽明腑實之象。

2 百合病與溫熱病的聯系

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》[5]曰：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤。諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數。”何為“百合病”，部分學者認為此病起于全身經絡，然《金匱懸解》指出“如是則經絡臟腑，莫名其部，寒熱燥濕，難分其條”，《諸病源候論》指出“百合病者，謂無經絡，百脈一宗，悉致其病”，《內經》曰：“凡傷于寒，則為病熱。熱氣遺留不去，伏于脈中，則昏昏默默，凡行臥、飲食、寒熱、皆有一種虛煩不耐之象矣。”《溫熱經緯》曰：“此病仲景以百合治之，即以百合名其病。其實余熱逗留肺經之證，凡溫暑濕熱諸病后皆有之，不必疫也”，“百合病者，皆緣時疫新愈，其三焦腠理榮衛之交，余熱未清，正氣困乏，不能流暢。如人在云霧之中，倏清倏渾。如日月被蝕之后，或明或暗，故有種種不可名言之狀。而其口苦、小便赤、脈微數，乃余熱的證也”。《溫熱經緯》一書將百合病歸入疫病范疇,該書認為此病可由“溫暑濕熱”各種致病因素引起，其病乃“時疫新愈，余熱未清”所致。劉馨雁[6]認為百合病癥狀可出現在熱病各個階段，百合病證治之法適用于熱病的辨治。黃天宇等[7]認為百合病乃傷寒發展過程中邪熱影響全身經脈所致，難以從單一臟腑經絡辨治，其治療當以“補益精氣”為主。馮馭臣[8]指出百合病病機為熱病之后，余熱犯胃，胃氣不和，其治療當著重于中焦陽明胃腑。王安冉[9]認為百合病為心肺肝氣血失調，陰陽失衡所致。從禹[10]提出百合病因熱留脈中，損耗陰血，且有傷陽致瘀之勢。以上觀點對百合病沒有完全統一的認識，但都認為百合病屬溫病或傷寒熱病范疇，病機演變及治療上也各有所側重。雖然現代溫病囊括了傳染與感染類疾病，但其與傷寒具有本質上的一致性，但是傷寒還涉及到熱病的恢復調理[11]。由此認為，百合病可屬溫病范疇，但其根于傷寒，故不應忽視仲景創此病之本意即百合病辨治法則在熱病恢復調理中的重要作用。

3 百合病與新冠肺炎康復期的聯系

百合病癥狀復雜，可分為兩類：一是神志方面：精神恍惚，沉默寡言，飲食行動失常，如寒無寒，如熱無熱等；二是陰虛內熱：口苦，小便赤，脈微數[12]。《金匱要略》提到“每溺時頭痛者，六十日乃愈，若溺時頭不痛，淅淅然者，四十日愈，若溺時快然，但頭眩者，二十日愈”，此段以小便時頭痛程度判斷百合病預后，其頭痛之輕重及治療時間長短取決于百合病陰虛程度[13]，若醫者不識此癥，誤將頭痛作實證論治，則病情不減反增。百合病出現諸多癥狀，難以從單一臟腑辨證，其辨治當重視脾胃陰陽氣血[14]，以上皆啟示醫者百合病之辨治不應局限于單一臟腑，當兼他臟，且應顧護體內氣血陰陽。邪熱遺留程度之不同，氣血陰陽損傷之多寡皆影響百合病之預后，這與新冠肺炎康復期的辨治不謀而合，新冠肺炎康復期多余邪留戀，陰傷氣耗，更有夾濕夾痰夾瘀之可能[15]，其癥狀復雜多變，亦可出現精神失調、納呆、乏力、口苦、尿赤等百合病癥狀，其邪氣侵犯脾胃，則見納呆乏力；邪氣行于心肝，則精神失調；邪氣竄于肝膽則見口苦，流于膀胱則尿赤。新冠肺炎康復期患者以氣虛證、氣陰兩虛證為主[16]，氣虛則以肺脾氣虛多見，“肺朝百脈，助心行血”，肺氣虛餒可致心脈瘀阻，從而氣虛血瘀，血不養心，則心神渙散，沉默寡言。氣陰兩虛當以心肺脾之氣陰虧損為主，心陰不足則心煩失眠；肺陰虧虛則咳嗽、咽干；胃陰虧損，則飲食失常，納差厭食。“肝主筋，脾主肉”，脾氣虧虛加之肝氣郁結，氣血生化乏源，即可見肌肉瘦削，乏力納差，行動失常。綜上可知，新冠肺炎康復期之辨治可與百合病互參，其辨治當謹守病機，知犯何逆，隨證治之，不應局限于單一臟腑，且應重視“脾胃陰陽氣血”，此即為“異病同治”“證同治亦同”也。

4 百合病用方探析

4.1 百合地黃湯 百合地黃湯為百合病之主方，古今醫家多以此方治療情志相關疾病，然其適應癥并非局限于此，《桂林古本傷寒雜病論》云：“溫病，治不得法，留久移于三焦……其在下焦，從腰以下熱，齒黑，咽干，宜百合地黃牡丹半夏茯苓湯。”此處以百合地黃湯加減治療溫熱病邪留于下焦，陰虧已極者，其癥狀重于新冠肺炎康復期諸癥，故于百合地黃湯中加入牡丹皮、半夏、茯苓三藥，以清下焦邪熱兼養心肺之陰。“傷暑，汗出已，發熱，煩躁，聲嘶，脈反浮數者，此為肺液傷，百合地黃加牡蠣湯主之。”此處以百合地黃湯加牡蠣治療傷暑之氣津兩傷者[17]。《血證論》提到：“肺病火氣上沖，晝日不咳，臥則咳逆，氣不得息者，宜清燥救肺湯合百合地黃湯治之。”此處以百合地黃湯療嗽疾效如桴鼓。

《長沙藥解》曰：“溫疫、疹病之家，營郁內熱，大用生地，壯其里陰，繼以表藥發之，使血熱外達，皮膚斑生，亦為要物。”以百合、生地二物組方，滋陰透熱之力倍增，百合“涼金瀉肺兼補中益氣之功”，生地亦可“引經而清熱”即直達腎經，使腎水充而邪熱清也，此二藥兼顧心肺脾腎四臟，用法不可謂不妙也。

現代臨床以百合地黃湯治療肺系疾病也屢見不鮮，何新民[18]以百合地黃湯加減治療肺氣腫和肺心病收效顯著；陳連起[19]以百合地黃湯加減有效控制大葉性肺炎導致的低熱；任玲[20]以百合地黃湯聯合普魯卡因治療肺結核有效減輕患者的咯血癥狀；李權等[21]發現以百合地黃湯加減治療流感后感染性咳嗽，起效迅速。

4.2 百合知母湯 發汗后百合病未解，釀生變證，用百合知母湯。百合病本已陰津耗傷，若一味發汗更徒傷津液，使陰分愈傷，加重心煩失眠口渴等癥。《本草綱目》謂知母入肺胃二經，滋腎清肺。百合、知母二藥合用，滋陰清熱之力倍增，現代臨床運用其效甚佳，尤衛平[22]以百合知母湯、百合地黃湯加減治療陰虛燥熱型失眠，有效縮短了患者入睡時間，改善心煩尿赤等癥狀。

4.3 滑石代赭湯 百合病誤下之后，用滑石代赭湯。《金匱懸解》云：“百合病，得于下之后者，是以下傷中氣，濕動胃逆，肺郁而生熱也。滑石代赭湯，百合清金而瀉熱，滑石、代赭，滲濕而降逆也。”此方中滑石滲濕瀉熱，百合、代赭清金降逆。百合病誤用下法損傷胃之氣陰，使百合病癥狀加重，甚至出現嘔惡，小便不利，尿色黃赤，大便不暢等癥狀者以滑石代赭湯治療尤宜。

4.4 百合雞子湯 百合病誤用吐法之后，用百合雞子湯。吐法之后，肺胃陰傷，可見虛煩不寐，心悸盜汗等癥狀，《金匱懸解》曰：“百合病，得之吐之后者，是吐傷肺胃之津，躁動而火炎也。百合雞子湯，百合清肺熱而生津，雞子黃補脾精而潤燥也。”以百合雞子湯治療吐法后諸癥，可獲良效。

4.5 百合洗方、栝樓牡蠣散 百合病陰傷不著而口渴者，可用百合洗身治療；若陰傷較重口渴甚者，百合洗身無效時可用栝樓牡蠣散治療。《神農本草經讀》謂栝樓根補虛安中，《本草綱目》中牡蠣能夠補腎安神，去煩熱。二藥合用則瀉熱生津止渴之力倍增。

5 百合病用方于新冠肺炎康復期的應用思考

5.1 納差嘔惡 新冠肺炎康復期可出現納差、厭食、嘔惡等癥狀，此乃濕邪傷陰，胃陰虧虛或余熱未清，氣陰兩傷所致，可予滑石代赭湯合百合雞子湯治療，治療應顧護脾胃氣血，可酌加玉竹、石膏、黨參、麥冬、半夏等藥以清熱養陰，益氣降逆。

5.2 干咳氣短 《內經》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，新冠肺炎康復患者尤其是老年患者常兼他臟虧虛，干咳氣短主要乃肺脾氣陰耗傷所致，但對有如冠心病、慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病患者常夾痰夾瘀，夾痰者以百合地黃湯為主方加入半夏、陳皮、蘇子、萊菔子等降氣祛痰之藥；夾瘀者可以百合地黃湯加入桃仁、紅花、川芎、丹參、三七等活血祛瘀之品；若兼脾腎不足者以百合地黃湯加入黨參、黃芪、山萸肉、肉桂、紫河車等藥以補脾益腎。

5.3 口干 患者癥見口干口渴、納差乏力、舌紅少苔、脈細無力等，應以滋養胃陰為主，可予栝樓牡蠣散加蘆根、西洋參、麥冬等藥。

5.4 口苦便赤 患者癥見口苦、小便黃赤、胸脅滿悶等，此時陰液已虧，里熱尚熾。心肺陰傷，余邪仍盤踞于中下二焦，犯于肝膽則見口苦，胸脅滿悶；行于膀胱則津液受灼，尿色黃赤，總體而言皆由心肺陰傷，水虧火旺所致，當治以養心疏肝，滋陰清熱，可予百合知母湯加梔子、黃芩、柴胡、澤瀉、淡竹葉等藥。

5.5 汗出 “汗為心之液”，新冠肺炎康復期汗出多為虛實夾雜，陰傷氣耗、心肺虧虛所致。以自汗為主者，當以百合地黃湯加入黃芪、防風、白術、桂枝、白芍、牡蠣等藥以調和營衛、補氣收斂。以盜汗為主者可以百合知母湯加入麥冬、五味子、熟地、茯苓、丹皮等藥以補益肺腎、滋陰清熱。

5.6 失眠 失眠多由余邪未清，內擾心神或焦慮恐懼所致，此時心肺陰傷，百脈失和，治療上選用百合地黃湯尤為適宜，可予百合地黃湯合百合知母湯加入酸棗仁、茯神、遠志、夜交藤、龍骨、牡蠣等藥以清熱養陰安神。

5.7 心悸 心悸當分虛實，實證乃余熱侵擾或濁瘀阻絡所致。余熱未清者可以百合地黃湯加入梔子、黃芩等；濁瘀阻絡者見頭痛、舌暗、脈澀等癥狀可加入桃仁、郁金、石菖蒲等。虛證多由氣血虧虛，血不養心所致，可以百合雞子湯加入黨參、黃芪、半夏、陳皮、遠志等藥以益氣養血止悸。

5.8 便秘 新冠肺炎康復期患者可出現腹痛拒按、潮熱譫語、汗出，舌黃燥起刺，或焦黑，脈沉實等陽明腑實證候，《長沙藥解》載：“地黃滋潤寒涼，最滑大便，火旺土燥者宜之。傷寒陽明病，腑燥便結，多服地黃濃汁，滋胃滑腸，勝用承氣。鮮者尤捷，故百合地黃湯以之瀉臟腑瘀濁，其力幾同大黃。”以百合地黃湯合承氣湯類治之，可獲奇功。

6 驗案舉隅

患者某某，女，43歲。住院時間：2020年2月6日至2020年2月22日因“間斷發熱，伴乏力17天”入我院呼吸與危重癥醫學科。診治過程：患者17天前出現咽干，未在意，1月24日出現一過性發熱，體溫37.5 ℃，伴乏力，牙痛不適，未處理。1月27日再次出現發熱，體溫37.4 ℃，自服阿比多爾2粒3次/日，莫西沙星片1片1次/日及蓮花清瘟顆粒治療，患者癥狀未見好轉，2月6日患者發熱體溫38～39 ℃，伴惡寒，周身肌肉酸痛，伴胸悶氣短，惡心未吐，口干，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無心慌胸痛，無腹脹腹痛，無尿頻尿急及尿痛，就診于湖北省中西醫結合醫院行胸部CT檢查提示：病毒性肺炎，查新型冠狀病毒核酸檢測陽性。患者父親為新型冠狀病毒肺炎疑似病例，已去世，患者曾與其父親有密切接觸史。入院癥見：肌肉酸痛，胸悶氣短，活動后加重，伴乏力，惡心，納差，口干不多飲，睡眠欠佳，大便粘膩，小便赤，舌紅苔黃膩，脈濡滑而數。查體：體溫：38.6 ℃，脈搏：101次/分，呼吸19次/分，血壓：121/78 mmHg，雙肺聽診呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕啰音。患者為求進一步治療，于我院就診，入院診斷為“新型冠狀病毒肺炎”，入院后查血常規：白細胞計數11.27×109/L，中性粒細胞絕對值：11.84×109/L，血清淀粉樣蛋白A:237.35 mg/L，C反應蛋白：19.08 mg/L。肝功能、腎功能、電解質、心肌酶譜無明顯異常。予以靜滴甲強龍、利巴韋林注射液、血必凈注射液，口服阿比多爾、莫西沙星治療。同時口服中藥湯劑治療，辨證為：濕熱并重，營衛失調。方用麻杏薏甘湯合三仁湯加減，方藥如下：黃連8 g，厚樸15 g，淡豆豉10 g，石菖蒲15 g，法半夏10 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，竹茹12 g，滑石15 g(包煎)，黃芩10 g，蘆根20 g，甘草6 g，藿香12 g(后下)，佩蘭10 g(后下)。日1劑，水煎服，2次/日。2020年2月14日患者未發熱，胸悶、惡心納差等癥狀明顯改善，但仍感口干乏力氣短，出現心煩失眠，腹脹便秘，苔黃，脈沉細。查血常規：白細胞計數8.12×109/L，血清淀粉樣蛋白A:10.21 mg/L，C反應蛋白：3.26 mg/L,經辨證為：氣陰兩傷，陽明熱結。遂以百合地黃湯合調胃承氣湯加減治療，方藥如下：百合15 g，生地黃15 g，知母9 g,天花粉9 g,玄參12 g，芒硝6 g，大黃12 g，黨參15 g，麥冬10 g。日1劑，水煎服，2次/日。2020年2月20日患者癥狀較前明顯改善，查血常規：白細胞計數6.23×109/L，血清淀粉樣蛋白A:5.45 mg/L，C反應蛋白：3.12 mg/L，復查肺部CT顯示肺部病灶明顯吸收，22日連續兩次新冠病毒核酸檢測陰性出院。出院診斷：新型冠狀病毒肺炎。

按語：入院時患者濕熱之象較重，考慮為濕熱并重，營衛失調。予麻杏薏甘湯合三仁湯，方用：黃連8 g，厚樸15 g，淡豆豉10 g，石菖蒲15 g，法半夏10 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，竹茹12 g，滑石15 g，黃芩10 g，蘆根20 g，甘草6 g，藿香12 g，佩蘭10 g。服藥后患者濕邪已除，但余熱未盡，此時氣陰兩傷，陽明熱結，遂以百合地黃湯合調胃承氣湯，方用：百合15 g，生地黃15 g，知母9 g,天花粉9 g,玄參12 g，芒硝6 g，大黃12 g，黨參15 g，麥冬10 g。方中百合地黃湯加知母、天花粉、麥冬養陰清熱，大黃、芒硝緩下熱結，患者有氣虛之象(乏力氣短)，加入黨參益氣補虛。

7 小結

新冠肺炎康復期癥狀雖復雜多變，但通過辨證論治，以“異病同治”“證同治亦同”等理論為指導，可將百合病辨治之法用于新冠肺炎康復調理之中，相信以百合病證治法則為參考，輔以飲食情志調攝，能夠幫助患者早日康復。