付金榮教授治療月經后期伴重度斑禿驗案舉隅

張 超 付金榮

上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032

月經后期是指月經周期錯后7日以上，甚者3～5個月一行，持續兩個周期以上，又稱“經遲”“經行后期”“經事愆期”[1]。相當于現代醫學月經稀發范疇，是由于卵泡期長、卵育緩慢、或黃體功能不全引起。西醫多采用激素治療，用藥期間周期正常，但停藥后易反復。斑禿則是一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發，輕癥患者大部分可自愈，但近一半患者病情纏綿易反復，少數嚴重者可累及整個頭皮，甚至全身毛發則較難治愈[2-3]。本病發病機制尚不明確，主要認為與自身免疫、內分泌失調、微循環障礙以及精神和遺傳因素相關[4]。西醫無論是傳統治療如糖皮質激素、周圍血管擴張劑、免疫抑制劑，還是新型療法如Janus激酶抑制劑、富血小板血漿療法、308 nm準分子光/激光、點陣激光、磷酸二酯酶-4抑制劑等或多或少都存在局部或全身的不良反應[5]。中醫藥治療月經后期和斑禿均有療效[6-7]，但月經后期合并重度斑禿并不常見，現將付金榮教授治療經驗整理如下。

1 病因病機

治病首辨虛實，月經后期虛者多因腎虛、血虛、虛寒導致精血不足，沖任不充；實者多因血寒、氣滯、痰濕、血瘀導致血行不暢，沖任受阻，血海不能按時滿溢而經遲[1]。斑禿俗稱“鬼剃頭”，屬中醫“油風”范疇，虛者多由肝腎不足、氣血兩虛引起；實者多由血熱生風、血瘀毛竅所致[8]。付金榮教授認為二者共同病因病機乃臟腑虧虛為本，瘀血內停為標。臟腑虧損則生化無源，以肝腎不足為主因。腎主天癸，肝主血海，經水即血水所化，血盛則經水如期，經量如常。《諸病源候論》云：“血盛則榮于須發，故須發美；若血氣衰弱經脈虛竭，不能榮潤，故須發禿落。”瘀血阻絡致新血不生，血海不能按時充盈令經行衍期，毛發不榮而落。

2 治則治法

2.1 調補肝腎為本 付金榮教授治療月經后期合并重度斑禿從肝腎論治。《格致余論·陽有余陰不足論》曰 : “主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”腎藏精，精血同源，其華在發。肝藏血，發為血之余。劉完素《素問病機氣宜保命集》曰 : “天癸即行，皆屬厥陰論之。”足厥陰肝經循行既入毛中，環陰器，抵小腹，又與督脈會于巔，經絡不通則血海不能按時滿盈，須發失于濡養。足厥陰肝經與沖任二脈互為溝通，沖任的通盛有賴于肝的調節，肝郁則血行郁滯，惟有肝主疏泄、藏血等功能正常發揮，疏肝以使氣血調暢，以助沖任二脈通暢，方可令經血藏泄有時[9]。《醫學正傳·婦人科》云：“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸而閉也。”任督二脈皆起于胞宮，上行頭面，任脈主血，督脈主氣。氣血調達則上榮頭發，下填胞宮。

2.2 活血化瘀為標 女子以血為用，滋補肝腎以養其血，若瘀血內阻，則血行不利，新血不能上達下至。《血證論》云: “凡系離經之血，與養榮周身之血已睽絕而不合，瘀血在上焦，或發脫不生。”又云：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻成瘀。”祛瘀者賴乎正，不補血而瘀不能盡去，故滋養肝腎以培其源為本，佐活血化瘀以通其絡為標。

3 驗案舉隅

患者顧某，女，24歲，已婚未育，主訴：月經后期伴脫發半年余，初診時間：2019年5月26日。病史：患者自訴平素月經規律，從2018年7月至12月每日加班至凌晨，睡眠嚴重不足，出現嚴重脫發，近半年頭頂部毛發基本脫光，焦慮乏力，2018年11月至2019年2月同時出現月經后期，每服黃體酮則經行，遂至上海市某中醫醫院就診，治以補氣養血后脫發未見好轉，前次月經：2019年3月17日(服用黃體酮)，量多，色紅，無痛經及血塊。后前往華山醫院就診，診斷為重度斑禿，予鹵米松外涂配合復方甘草酸苷片口服治療仍未見明顯好轉，遂前來求診。現癥見：末次月經：2019年5月14日，經行7天，量少，每天1張護墊，色暗，無痛經，有血塊。脫發明顯，僅存稀疏幾根。平素神疲乏力，胃納尚可，夜寐尚安，二便調，舌質暗紅，苔薄白，脈細。輔檢：(2019年5月13日 性激素)：雌二醇 76.15 mIU/mL，促黃體生成素 10.6 IU/mL，促卵泡刺激素6.46 IU/mL，孕酮 0.38 nmol/L，睪酮 80.63 nmol/L↑，泌乳素 4.63 mIU/mL，雄烯二酮 6.87 pmol/L，促甲狀腺激素 2.53 ng/L。西醫診斷：月經病、重度斑禿。中醫診斷：月經后期、油風。辨證：肝郁腎虛證。治則：補腎調周，疏肝解郁。處方：云茯苓15 g，當歸9 g，生熟地各12 g，赤白芍各12 g，川芎9 g，郁金12 g，柴胡5 g，黃芪15 g，女貞子9 g，制首烏9 g。14劑，水煎服，早晚各1次。

2019年6月16日二診。末次月經：2019年6月4日,經行5天，量較前明顯增加，每天2張衛生巾，色暗，仍有血塊，經前乳房脹痛，無進行性脫發，舌質暗紅，苔薄白，脈細。治以補腎調周，活血祛瘀。方予：上方去川芎，加菟絲子15 g，丹參15 g，桃仁9 g。14劑，水煎服，早晚各1次。后每兩周復診，7月月經按期而至，余無不適。

2019年8月19日復診：月經逾期，乳房脹痛，余無不適，舌質暗紅，苔薄白，脈細。治以補腎調周，活血化瘀。處方：當歸9 g，生地9 g，熟地9 g，白芍12 g，川芎6 g，澤蘭9 g，澤瀉9 g，益母草12 g，制香附9 g，川牛膝9 g，桃仁9 g，紅花9 g，女貞子9 g，鹿角霜12 g，龜板9 g。14劑，水煎服，早晚各1次。

服藥后月經于2019年8月21日至，經過1年的調理，病情未見反復，最后一次隨訪時間：2020年5月25日，現患者經事已準，經量漸暢，瘀血漸消，發量漸長。

按語：本案患者因初入社會諸多不適，工作壓力及強度過大加上準備新婚事宜操勞過度導致焦慮和情志不暢，出現月經后期和嚴重脫發。付金榮教授認為焦慮則暗耗陰血，經水出諸腎，精血虧虛天癸無源為化，故以四物湯為底方養血補血，補腎調周。肝腎同源，肝主藏血，肝血不足則胞宮空虛，頭發失養。女貞子性涼，益肝腎，安五臟；制首烏性微溫，益精血，補肝腎，二藥一涼一溫相輔相成，共奏補肝腎，烏須發之功。《臨證指南醫案》曰: “女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。”情志不暢則肝郁氣滯，肝氣郁結則經脈閉阻，佐以郁金、柴胡疏肝解郁調暢氣機。肝木克土，肝氣不疏易伐脾土。付金榮教授善用云茯苓，取助運化之功，加上黃芪益氣健脾，補后天脾胃之本。茯苓又可防補益養血藥太過滋膩助濕內蘊。藥味雖精簡，但療效滿意，復診時月經如期至，經量明顯增多，予菟絲子補腎養肝，溫脾助胃續固其本。菟絲子為補脾、腎、肝三經要藥，《本草匯言》言其補而不峻，溫而不燥。在調補肝腎基礎上予丹參、桃仁活血通絡，祛瘀不傷血。川芎走而不守，久用恐有傷血動血之弊故棄之。此后隨診付教授以臨證加減，患者月經按期至已有兩月，六診時患者月經逾期，但乳房脹痛乃月經將至前兆，付金榮教授續予四物調沖、補腎調經的基礎上投血肉有情之鹿角霜和龜板滋陰養血，填補沖任以助月經來潮。

4 小結

月經不調與脫發臨床表現各異，付金榮教授抓住二者之間共同病機，乃肝腎虧虛，精血不足為本，瘀血內停阻滯脈絡為標，從氣血津液以及經脈循行等方面辨證論治，效如浮鼓。正如費伯雄《醫醇賸義》中所說：“同病各發，見癥雖異，而致病則同，化裁變通，于不執成見之中，確有定見。”付金榮教授見微知著，辨證準確，藥到病除。