頭痛的鑒別診斷

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫學院

頭痛是臨床最常見的癥狀之一，頭痛很難有一個確切的定義，根據范圍劃定，頭痛是指頭顱上半部(眉毛、耳輪上部、枕外隆突連線以上)的疼痛。

1 頭痛的發病機制

1.1 顱內病變 如腦腫瘤、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦膜炎、腦膿腫、顱內高壓癥、各種動脈炎和靜脈竇炎等。

1.2 功能性或精神性疾病 如顱內外血管高度擴張引起的偏頭痛、顱內及后頸部肌肉收縮所致的緊張性頭痛、神經癥頭痛。

1.3 全身疾病 如發熱、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癲癇大發作之后，鼻竇炎、弱視和屈光不正、血管擴張藥使用后也可引起頭痛。

2 頭痛的分類

根據發病的緩急可分為急性頭痛(病程在2周內)、亞急性頭痛(病程在3個月內)和慢性頭痛(病程大于3個月)。根據病因可分為原發性頭痛(如偏頭痛、緊張性頭痛等)和繼發性頭痛(如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛)。

3 頭痛的診斷及鑒別診斷

對于頭痛的診斷和鑒別診斷，病史最為重要，病史包括頭痛發作的急緩、發作的時間，以及頭痛的性質、部位、緩解及加重的因素，先兆癥狀及伴發癥狀等，在病史的基礎上，結合詳細的體格檢查和合適的輔助檢查，才能做出正確診斷。

4 頭痛疾病的鑒別診斷

根據患者的主要伴隨癥狀，對可能發生頭痛疾病的臨床特征進行介紹。

4.1 急性、伴惡心嘔吐、意識障礙

4.1.1 高血壓腦病 本病見于高血壓患者，由于動脈壓突發急驟升高，導致腦血管調節功能失控，產生嚴重腦水腫的一種急性腦血管疾病。急驟起病，病情發展非常迅速。臨床可見動脈壓升高，平均動脈壓常在150～200 mmHg之間，顱內壓增高，意識障礙，癲癇發作，陣發性呼吸困難。治療為迅速降低血壓、降低顱內壓，消除腦水腫，控制癲癇，病因治療等。

4.1.2 偏頭痛 偏頭痛是臨床最常見的原發性頭痛類型，臨床以發作性中重度、搏動樣頭痛為主要表現，頭痛多為偏側，持續4～72 h，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日常活動均可加重頭痛，安靜環境、休息可緩解頭痛。偏頭痛是一種常見的慢性神經血管性疾患，多起病于兒童和青春期，中青年期達發病高峰，女性多見，男女患者比例為1∶2～1∶3，常有遺傳背景。

4.1.3 其他疾病 腦出血、蛛網膜下腔出血。

4.2 急性、伴發熱

4.2.1 腦膜腦炎 腦膜腦炎是由病毒或細菌引起的腦膜和腦實質炎癥。急性或亞急性起病，常見的首發癥狀有精神障礙、癱瘓、頭痛、發熱、意識障礙、惡心嘔吐及癲癇性抽搐等。多數患者均有腦電圖異常。治療原則為抗感染和抗變態反應，防治腦水腫，改善神經代謝和缺血缺氧狀態。

4.2.2 其他疾病 顳動脈炎、病毒性感冒。

4.3 緩慢發生、逐漸加重可伴精神癥狀

4.3.1 神經梅毒(麻痹性癡呆) 神經梅毒為梅毒螺旋體感染神經系統所引起的疾病。35～45歲多見。隱襲發病，常以精神障礙為首發癥狀，早期為性格改變、焦慮不安、易激動或抑制退縮、不修邊幅、記憶力及空間定向力障礙、欣快和夸大妄想常較為突出。可見阿-羅瞳孔、震顫、言語不清和癲癇發作。如癥狀繼續進展，結局為癡呆狀態、痙攣性癱瘓或去皮質狀態。治療藥物首選青霉素G、激素等。

4.3.2 其他疾病 腦部腫瘤。

4.4 伴視力障礙

4.4.1 青光眼 是一種常見的致盲眼病，包括先天性、原發性和繼發性青光眼3種。臨床表現為眼脹痛、頭痛、視力下降，可伴有惡心嘔吐。治療包括降眼壓(乙酰醋胺)、縮瞳(毒扁豆堿)等藥物及手術。青光眼分為開角型青光眼和閉角型青光眼。閉角型青光眼急性發作時，可在1～2 d內造成永久性失明，應及時采取降眼壓等救治措施。

4.4.2 其他疾病 頸內動脈供血不足或梗死、偏頭痛、顳動脈炎、垂體腫瘤。

4.5 伴癲癇發作

4.5.1 腦血管畸形 顱內血管畸形是顱內血管床的發育畸形，其中以動-靜脈畸形最多見，約占半數以上。腦動-靜脈畸形多見于年輕人，男性比女性多見。腦動-靜脈畸形平時無任何不適或偶爾有癲癇發作。畸形血管破裂出血，形成腦內血腫或蛛網膜下隙出血，可突然出現劇烈頭痛、頸硬，伴有惡心、嘔吐和意識障礙，并可出現偏癱、偏盲、失語及偏側感覺障礙等定位體征，腦動脈造影可確診。

4.5.2 腦囊蟲病 囊蟲病是最常見的累及腦組織的寄生蟲病之一，以華北和東北為多發地區。人體是豬肉絳蟲或有鉤絳蟲的中間宿主，同時也是終宿主。作為中間宿主，囊尾蚴寄生在腦膜(蛛網膜下隙)或腦實質內。臨床表現復雜多樣，常見癥狀為癲癇發作、腦積水、顱高壓(頭痛、嘔吐)。血清和腦脊液的補體結合試驗可為陽性。CT和磁共振(MRI)有利于診斷。

4.5.3 其他疾病 腦腫瘤。

4.6 伴眩暈 椎-基底動脈供血不足：多發生于 50歲以上，有動脈硬化、高血壓、糖尿病、冠心病或頸椎骨質增生者。可在安靜或活動時突然起病，癥狀發展至高峰多在2 min內，一般不超過5 min，常反復發作，24 h內完全恢復，不留神經功能缺損體征。多表現為眩暈、復視、平衡失調、頭痛、吞咽困難及感覺障礙等。治療包括病因、抗血小板聚集、擴血管及手術等。