早產兒動脈導管未閉臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷為早產兒動脈導管未閉(ICD-10：Q25.001)。

（二）診斷依據

根據《實用新生兒學(第4版，邵肖梅，人民衛生出版社，2011年)》《諸福棠實用兒科學(第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛生出版社，2015年)》。

臨床癥狀：臨床表現差異較大，分為癥狀性動脈導管未閉(PDA)和無癥狀性PDA。典型病例，脈壓增大(＞25～35 mmHg)、心前區搏動增強、水沖脈；胸骨左緣第二、三肋間可聞及收縮期雜音；心動過速[心率(HR)＞160～170次/min]；部分病例呈現難以改善的呼吸困難導致需要氧療、機械通氣時間延長，喂養不耐受等。

超聲心動圖：二維超聲及多普勒可助診斷及鑒別診斷，彩色多普勒超聲直接顯示經動脈導管的異常分流束。

（三）進入路徑標準

第一診斷必須符合早產兒動脈導管未閉(ICD-10：Q25.001)。

當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（四）標準住院日

根據胎齡、PDA導管大小及疾病嚴重程度不同有較大差異，平均住院7～14 d。

（五）住院期間的檢查項目

必需的檢查項目：血常規、尿常規、大便常規；心電圖、超聲心動圖、頭顱超聲；胸部X線片；肝腎功能；凝血功能。

根據患者病情進行的檢查項目：血氣分析、心肌酶、血清肌鈣蛋白(cTnI)、腦利鈉肽(BNP)或氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)。

（六）治療方案的選擇

根據《實用新生兒學(第4版，邵肖梅，人民衛生出版社，2011年)》《諸福棠實用兒科學(第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛生出版社，2015年)》。

一般治療措施：限制液體量，對早產兒的補液方案是限制液體量的同時保證滿足生理需要；氧療、機械通氣，糾正低氧血癥和酸中毒。

關閉PDA藥物的應用。吲哚美辛，目前國內吲哚美辛通常為腸溶片，但首選是靜脈制劑，常用劑量首劑0.2 mg/kg，間隔12～24 h用第2和第3劑，每次0.1 mg/kg，出現以下情況應延遲用藥：尿量＜ 1 mL/(kg·h)超過8 h；血小板計數(PLT)＜60×109/L；12 h內發現腦室內出血(IVH)；血肌酐＞140 μmol/L；活動性出血。布洛芬：推薦使用劑量，第1劑10 mg/kg，第2、3劑5 mg/kg間隔24 h，口服布洛芬的胃腸道不良反應少，與吲哚美辛對PDA的治療作用無明顯差別。最佳的藥物治療時間是生后4～7 d。通常需要1～2個療程。

手術治療：多無需手術。對存在藥物治療禁忌和第二療程失敗的癥狀性PDA可行手術干預，但手術治療近期及遠期不良預后的風險更大，對于新生兒期PDA結扎手術的選擇需審慎。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行，根據其母孕產史、臨床癥狀體征及輔助檢查，合理使用抗菌藥物。

（八）出院標準

①病情穩定，一般情況良好，完成復查項目，超聲心動圖檢查顯示動脈導管關閉。②早產兒體重超過1 800～2 000 g，體溫正常，可經口喂養。③無需要住院治療的合并癥和/或并發癥。

（九）變異及原因分析

①胎齡越小，PDA關閉機會小，即使關閉也可反復開放，導致癥狀反復加重、住院時間延長，增加醫療費用；②藥物治療無效或者嚴重的癥狀性PDA，容易合并導管相關性肺部感染、喂養不耐受、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)、IVH等而導致病情反復甚至病情加重，增加相應檢查及治療項目、增加醫療費用；③部分嚴重病例或持續不好轉的患者需手術治療，而轉入外科治療途徑。