感染性心內膜炎臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷感染性心內膜炎(ICD-10：I33.004)。

（二）診斷依據

改良DUCK標準，感染性心內膜炎(IE)的主要標準如下。

病原學診斷標準。①2次血培養分離到典型的感染性心內膜炎典型微生物：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACKE組、金黃色葡萄球菌；社區獲得性腸球菌，且無原發病灶。②符合感染性心內膜炎的持續菌血癥定義如下：至少兩次間隔12 h以上的血標本培養陽性；3次血培養均陽性，或≥4次血培養時大多數陽性(第1次和最后1次標本采取時間至少間隔1 h)。③貝納特立克次體(Q熱)血培養陽性或Ⅰ相IgG抗體滴度＞1∶800。

心內膜受累證據。①超聲心動圖表現如下：擺動的心內團塊，位于反流血流噴射路徑上的瓣膜或支撐結構上，或位于植入材料上，且沒有其他解剖結構可以解釋；膿腫；人工瓣膜新發生的部分裂開。②新發瓣膜反流(原“雜音的加重或改變”不是充分標準)。

次要診斷標準。①易患感染性心內膜炎的心臟病或靜脈吸毒。②體溫＞38℃。③血管現象：大動脈栓塞、化膿性肺栓塞、真菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血和Janeway損害。④免疫現象：腎小球腎炎、Osler’s結、Roth’s斑和類風濕因子陽性。⑤微生物學證據：血培養陽性，但不符合上述主要標準或活動性感染病原體血清學證據。

感染性心內膜炎的診斷標準。①病理學診斷標準：贅生物、栓塞的贅生物或心內膿腫標本培養或組織學檢查確認微生物；組織學檢查確定的贅生物或心內膿腫，表明活動性心內膜炎。②臨床診斷標準：2條主要標準；1條主要標準+3條次要標準；5條次要標準。③疑似感染性心內膜炎臨床診斷標準：1條主要標準+1條次要標準；3條次要標準。④除外感染性心內膜炎的標準：確診其他疾??；臨床癥狀在抗生素治療后4 d內緩解；在抗生素治療4 d內，手術或尸檢沒有發現感染性心內膜炎的病理學證據；沒有達到疑似感染性心內膜炎的標準。

（三）進入路徑標準

①第一診斷必須符合ICD10：I33.004感染性心內膜炎的診斷標準，且為天然瓣膜心內膜炎。②當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。③人工瓣膜心內膜炎、心臟手術圍手術期心內膜炎和心臟內輔助裝置感染因其病原學復雜，常需要外科手術治療，不進入本路徑。

（四）標準住院日

①病原學診斷明確，抗感染治療有效的患者住院4～6周。病原學診斷不明，抗感染治療有效的患者住院4～6周?？垢腥局委煵患训幕颊哌m當延長住院時間至8周。有條件開展門診抗生素治療的醫療機構可以縮短住院時間，進行門診抗生素治療。②需要緊急手術的感染性心內膜炎病例進入感染性心內膜炎急診手術路徑，不在本路徑的應用范圍。③感染性心內膜炎患者在抗感染治療過程出現下列情況，應行緊急手術治療，退出本路徑：主動脈瓣或二尖瓣的贅生物造成瓣膜嚴重反流或狹窄，導致難治性肺水腫或心源性休克；抗感染治療后，感染未能有效控制，擴散至瓣膜周圍，造成瓣周膿腫、瓣周瘺或傳導阻滯；難治性病原微生物，例如真菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、布魯菌或貝納特立克次體等；反復發生栓塞事件；抗感染治療7 d后，血培養持續陽性或臨床癥狀不緩解。

（五）住院期間的檢查項目

必需的檢查項目。①血常規、尿常規、便常規。②血培養：應該在使用抗生素之前進行，如果患者病情允許，應該考慮停用經驗性抗生素治療后進行。至少應采集3套血培養標本如果病情進展速度為亞急性，且病情并不危重，在等待血培養及其他診斷性實驗結果時，推遲開始抗生素治療是合理的。在急性起病的情況下，應在開始經驗性抗生素治療前1 h內采集3套血培養標本。③肝腎功能、電解質、血糖、類風濕因子、血沉、C反應蛋白。④超聲心動圖：對于疑似IE的患者，經胸超聲心動圖是首選的診斷性檢查方法。經胸超聲心動圖的敏感性相對較低，但其特異性接近100%。因此，沒有發現贅生物并不能排除感染性心內膜炎的診斷，但是發現瓣膜形態和功能均正?？纱蠓档透腥拘孕膬饶ぱ椎目赡苄?。當臨床高度懷疑感染性心內膜炎時，例如持續性菌血癥、具有多個感染性心內膜炎的次要標準，或者菌血癥是由感染性心內膜炎常見致病菌所致，以及經胸超聲心動圖存在技術局限的時候，應該行經食管超聲心動圖。部分經胸超聲心動圖已經發現異常的患者需要行經食管超聲心動圖檢查，以判斷是否需要手術治療，如嚴重的瓣膜反流、主動脈瓣心內膜炎、經適當抗生素治療血培養持續陽性或發熱的患者。如果超聲心動圖檢查陰性，再次臨床評估仍高度懷疑感染性心內膜炎的患者，應重復超聲心動圖檢查。⑤心電圖。⑥胸部X線檢查。⑦牙科醫生評估牙齒健康。

根據患者病情進行的檢查項目。①其他影像檢查應根據病史和體格檢查的陽性發現來制定，例如腰背痛的患者，行脊柱的磁共振(MRI)或CT掃描，判斷有無脊柱炎或椎間盤炎；有腹痛或肋脊角壓痛的患者，應行腹部CT掃描，判斷是否存在脾梗死、腎梗死、腰肌膿腫或其他腹腔內感染。②抗核抗體、雙鏈DNA抗體、ENA抗體、補體等，以鑒別是否為系統性紅斑狼瘡引起的無菌性心內膜炎。

（六）治療方案的選擇

對于疑似感染性心內膜炎但不存在急性癥狀的患者，并不一定總是需進行經驗性治療，可等到獲得血培養結果后進行治療。對于癥狀和體征強烈提示急性感染性心內膜炎的患者，可能需進行經驗性治療。在選擇經驗性治療的藥物時，應考慮到最可能的致病菌。通常經驗性治療應覆蓋鏈球菌、腸球菌和金黃色葡萄球菌(靜脈吸毒者，包括甲氧西林耐藥株)。

經驗性首選治療方案(非靜脈吸毒者)：①青霉素G 2 000萬～2 400萬單位，持續靜脈注射或分次注射(1次/4 h)；②或氨芐西林12 g持續靜脈注射或分次注射(1次/4 h)；③或聯合萘夫西林或苯唑西林2 g靜脈注射1次/4 h；④或阿米卡星5 mg/kg靜脈注射(1次/8 h)，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h。 青霉素過敏者備選方案：萬古霉素30～60 mg/(kg·d)，分2～3次靜脈注射，保證谷濃度在15～20 μg/mL；或者達托霉素6～10 mg/kg靜脈注射1次/d。

經驗性治療方案(靜脈吸毒者或右心心內膜炎)。首選：萬古霉素30～60 mg/(kg·d)，分2～3次靜脈注射，保證谷濃度在15～20 μg/mL。備選：達托霉素6～10 mg/kg靜脈注射1次/d。

有條件能開展細菌最低抑菌濃度(MIC)測定的醫療機構，應測病原菌的MIC值，根據MIC值選擇抗感染方案。具體方案如下。

草綠色鏈球菌/牛鏈球菌(青霉素G 的MIC≤0.12 μg/mL)。首選：青霉素G 1 200萬～ 1 800萬單位分次注射(1次/4 h)+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程2周；青霉素G 1 200萬單位～1 800萬單位，分次注射(1次/4 h)，療程4周；頭孢曲松2 g靜脈注射 1次/d，療程4周。備選：頭孢曲松2 g靜脈注射1次/d+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程2周；萬古霉素15 mg/(kg·d)靜脈注射1次/12 h，療程4周(青霉素過敏者)。

草綠色鏈球菌/牛鏈球菌(青霉素G的M I C 0.12～0.5 μg/mL)。首選：青霉素G 1 800萬單位分次注射(1次/4 h)4周+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射 1次/8 h，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，2周。備選：萬古霉素15 mg/(kg·d)靜脈注射1次/12 h，療程4周。

草綠色鏈球菌/牛鏈球菌(青霉素G的M I C ≥0.5 μg/mL)。首選：青霉素G 1 800萬～3 000萬單位分次注射(1次/4 h)+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射 1次/8 h，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程4～6周；氨芐西林12 g分次注射(1次/4 h)+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程4～6周。備選：萬古霉素15 mg/(kg·d)靜脈注射1次/12 h+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h，或 7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程4～6周(嚴密監測腎功能，有慢性腎病患者慎用)；頭孢曲松2 g靜脈注射1次/d+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程4～6周。

腸球菌(慶大霉素MIC＞500～2 000 μg/mL，青霉素敏感)。首選：青霉素G 1 800萬～3 000萬單位，分次注射(1次/4 h)，療程8～12周；氨芐西林12g，分次注射(1次/4 h)，療程8～12周。長程治療失敗過療效欠佳，應考慮手術。

腸球菌(青霉素G MIC＞16 μg/mL，慶大霉素敏感)：萬古霉素15 mg/(kg·d)靜脈注射1次/12 h+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h，或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程4～6周(嚴密監測腎功能，有慢性腎病患者慎用)，或者達托霉素6～10 mg/kg靜脈注射1次/d。

耐萬古霉素腸球菌(VRE)：建議請?？漆t生會診，并請心臟外科醫生會診，商討手術時機?？梢栽囉锰婵祭瓕幓蛘哌_托霉素。

甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌：萘夫西林2 g靜脈注射1次/4 h，或頭孢唑林2 g靜脈注射1次/8 h， 或萬古霉素15 mg/kg靜脈注射1次/12 h，療程 4～6周。

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌：萬古霉素30～60 mg/(kg·d)，分2～3次靜脈注射，保證谷濃度在15～20 μg/mL，或者達托霉素6～10 mg/kg靜脈注射1次/d。

HACKE組：頭孢曲松2 g靜脈注射1次/d，療程4周。

巴爾通體屬：頭孢曲松2 g靜脈注射1次/d (6周)+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h或7.5 mg/kg 靜脈注射1次/12 h(2周)+多西環素100 mg口服 2次/d(6周)。

貝納特立克次(Q熱)：多西環素100 mg 2次/d+羥氯喹600 mg/d口服，療程至少18個月。

在開始抗生素治療后48 h，應復查血培養，評價初始治療的微生物學療效，每24～48 h至少抽取2套血培養標本，直至血培養陰性。對于血培養最初為陽性的患者，療程應從血培養轉陰的第1日算起，療程4～6周(根據病原體和治療反應而決定)。

抗菌治療期間應嚴密監測患者感染性心內膜炎的并發癥，如心力衰竭、栓塞事件，以判斷是否需要手術。在抗菌治療期間，還應監測患者是否出現抗菌藥物的毒性反應。應每周對患者進行實驗室監測，包括全血細胞計數、尿常規、肝功能檢測、血沉和C反應蛋白。對于長期接受氨基糖苷類藥物治療的患者，應系列監測聽力圖。

（七）出院標準

①體溫正常，心功能正常。②血常規、肝腎功能正常，血沉、C反應蛋白較治療前明顯下降或降至正常。③血培養陰性。④已經完成4～6周的抗生素治療，或者雖未完成全程治療，但病情明顯好轉，已經達到上述3條標準，所在醫療機構已經開展門診抗生素治療，患者可以出院，在門診完成全程治療。⑤貝納特立克次體所致感染性心內膜炎(Q熱)待病情溫蒂后可以出院，在門診定期隨訪治療，完成全程治療。

（八）變異及原因分析

①治療無效或病情進展，須重復病原學檢查，重復超聲心動圖，調整治療藥物，導致住院時間延長。②多耐藥病原菌引起的心內膜炎可能需要手術治療，會導致住院時間延長。③治療過程中出現病情進展，導致血流動力學不穩定，需要緊急手術，會導致住院時間延長，退出臨床路徑。④并發嚴重的腎小球腎炎或腎功能衰竭，可能需要腎臟活檢，甚至大劑量糖皮質激素治療，會導致住院時間延長。⑤出現藥物熱或藥疹等藥物不良反應會導致住院時間延長。