運用經方辨治盆腔炎性疾病后遺癥臨證擷要

鄭志博 劉雁峰 孔鑫靚 周雨玫 李 影

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）是盆腔炎性疾病未得到及時、正確的治療而導致的盆腔內組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成[1]，以往多稱“慢性盆腔炎”。本病以小腹疼痛反復發作為主要臨床特征，可伴見腰骶酸痛、帶下增多、月經不調、異位妊娠和不孕等，嚴重影響女性的身心健康和生殖健康[2]。目前，西醫針對本病尚無特殊有效的治療方法，以抗生素治療為主，但效果不理想，且病情容易反復[3-4]。張仲景的經典著作《傷寒論》和《金匱要略》為后世醫家提供了眾多經驗，研究顯示經方治療SPID療效確切，能夠有效緩解疼痛，并降低盆腔炎性疾病的復發率。因此，本文簡要梳理仲景方治療SPID的辨證要點和方藥特色，希望能夠為臨床辨治本病提供參考。

1 腹痛綿綿——養血利水，當歸芍藥

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人懷妊，腹中?痛，當歸芍藥散主之。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。”當歸芍藥散原文即用于治療婦人腹中痛，是治療血虛夾瘀、水濕內盛證的常用方。盆腔炎性疾病后遺癥日久不愈，耗傷氣血，血虛不能榮養胞宮、胞脈，不榮則痛，故腹痛綿綿；氣血虧虛，沖任失養，血海不滿，故月經量少；血不養肝，肝失條達，故性情急躁或抑郁；肝木克脾土，脾虛濕盛，濕阻中焦，故納呆食少。因此本方臨床應用以腹痛綿綿、月經量少、性情急躁、納呆食少、舌淡苔白膩、脈弦細為辨證要點。此外，尚可伴見小腹或墜或脹、帶下量多、小便不利、婚久不孕等癥。

當歸芍藥散方中藥物可分為兩組，其中當歸、芍藥、川芎養血活血調經，茯苓、白術、澤瀉健脾利水滲濕。諸藥合用，共奏養血利水、活血止痛之功效。《岳美中醫案集》指出：“此方之證，腹中攣急而痛，或上迫心下及胸，或小便有不利，痛時或不能俯仰……方中芎、歸、芍藥和血舒肝，益血之虛；苓、術、澤瀉運脾勝濕，除水之氣。方中多用芍藥，芍藥專主拘攣，取其緩解腹中急痛。合用之，既疏瘀滯之血，又散郁蓄之水。”臨床將此方應用于以腹痛綿綿為主要表現，以血瘀夾虛、水濕內盛為主要病機的SPID患者，往往收效滿意。傅劍鋒[5]研究顯示當歸芍藥散治療SPID有效率高達91.9%。楊寶芹等[6]研究證實加味當歸芍藥散治療SPID有效率顯著優于單純應用抗生素組。

2 小腹脹痛——行氣散結，四逆加味

《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散針對的基本病機是肝郁氣滯、肝脾氣郁，原文用其治療陽郁四肢厥逆，臨床不論有無“四逆”之證，病機相符皆可用之。盆腔炎性疾病后遺癥遷延日久，患者飽受疾病折磨，往往導致肝郁氣滯，氣滯則血停，胞宮、胞脈氣血運行不暢，不通則痛，故小腹脹痛；情志不暢，肝失疏泄，故經行或前或后，經量多少不定；肝郁氣機不利，則胸脅乳房脹滿；木郁克土，肝脾不和，則脘悶不舒，噯氣食少。因此本方臨床應用以小腹脹痛、月經先后不定、經量或多或少、情志抑郁、胸脅乳房脹滿、脘悶不舒、舌黯紅苔白、脈弦為辨證要點。此外，部分患者可伴見四肢涼但喜冷飲，下肢涼而面部易生痤瘡等氣郁于內不得宣散的臨床表現。

四逆散中柴胡疏肝解郁，透邪升陽，使肝氣條達，郁熱外達；白芍入肝善走血分，有活血化瘀之功；枳實破氣消積，合柴胡以行氣而散瘀結，配白芍能和血而消瘀滯；甘草健脾和中，調和諸藥，與芍藥同用緩解少腹疼痛之急，與枳實相配調理脾胃氣機之升降。四藥合用，共奏疏肝解郁、行氣散結、調和肝脾、緩急止痛之功效。臨床常用于以小腹脹痛為主要表現的肝郁氣滯型SPID患者，尚可結合病癥酌情加用香附、郁金、荔枝核、丹參、紅藤、雞血藤等藥物，以加強行氣活血、散結止痛之力。婦科名家王子瑜教授認為四逆散的方藥組合與盆腔炎沖任瘀結的病機相契合，通過四逆散之宣通氣血以消內在瘀滯，郁、瘀得除則諸恙可愈，故將其作為盆腔炎治療的基礎方[7]。尹蘇平等[8]研究顯示四逆散加味可顯著改善盆腔炎性疾病患者的癥狀積分及疼痛程度。黃海平等[9]研究表明，與單用抗生素相比，四逆散加味聯合抗生素治療可更顯著地降低SPID患者血清C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平。

3 小腹冷痛——溫陽化瘀，桂枝茯苓

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”本方最初用來治療瘀血阻滯、血離脈道所致的漏下不止，是婦科常用的活血化瘀方，現常用于治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢囊腫等寒凝血瘀證，盆腔炎性疾病后遺癥久病致瘀，病機相符者可選用本方治療。臨床上無論急性盆腔炎還是慢性盆腔炎，多數醫生見“炎”即用大量抗生素和清熱解毒類藥物，往往忽視了病情的演變和患者的體質變化，病程遷延及過用寒涼之品，常導致患者陽氣受損，陰寒內生，寒凝血瘀，不通則痛，故出現小腹冷痛，痛處固定，得溫痛減；陽虛外府失溫，則腰膝冷痛；陽虛不能溫煦肌表，則形寒肢冷。因此本方辨證要點為小腹及腰膝冷痛、形寒肢冷、舌淡黯或有瘀斑、苔白、脈沉緊。此外，可伴見帶下量多、稀薄，月經錯后，大便溏薄，小便清長等陽氣不足之臨床表現。

桂枝茯苓丸中桂枝溫通經脈而行瘀滯；茯苓滲濕利下以助瘀血下行；芍藥養血和營，緩急止痛；牡丹皮、桃仁活血化瘀，兼清瘀熱。全方共奏溫經散寒、活血化瘀止痛之功效。臨床常用于以小腹冷痛為主要表現的寒凝血瘀證SPID患者。畏寒肢冷者，可加用肉桂、小茴香、吳茱萸以增強溫經散寒之力；腰膝冷痛者，可加用桑寄生、川續斷、巴戟天以補腎壯陽；腹痛固定不移，疼痛明顯者可加三棱、莪術、三七粉、失笑散以活血化瘀止痛。丁寧等[10]采用桂枝茯苓丸聯合TDP照射治療慢性盆腔炎，結果顯示總有效率為96.55%。王華斌[11]用桂枝茯苓丸聯合超短波物理治療及奧硝唑片治療慢性盆腔炎，結果顯示總有效率顯著高于單純應用抗生素組，且能夠降低復發風險。Meta分析顯示，桂枝茯苓丸加減或合用西藥治療慢性盆腔炎總有效率高于單純西藥組，不良反應發生率則低于單純西藥組[12]。

4 小腹空墜——補虛行滯，黃芪建中

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”黃芪建中湯由小建中湯加黃芪而來，具有溫養氣血、緩急止痛之功效，作為補虛方廣泛應用于臨床。盆腔炎性疾病后遺癥患者病情反復，長期應用清熱利濕、活血化瘀之品，耗氣傷陽，以致氣血不足、陽虛內寒者，可考慮應用此方。盆腔炎性疾病后遺癥遷延日久，耗傷氣血，氣虛陽衰，胞宮、胞脈失于溫養，故小腹空墜，喜溫喜按；中氣不足則神疲乏力；脾陽不振則納呆食少。因此本方辨證要點為小腹空墜、喜溫喜按、神疲乏力、納呆食少、舌淡苔白、脈細弱。此外，可伴見月經量少色淡質稀、形體瘦弱、面色不華、氣短懶言等癥。

黃芪建中湯中黃芪益氣升陽，一方面使中氣足則氣血生化有源，另一方面補虛以行滯，氣旺則血行，氣暢血行則疼痛得消；桂枝溫通經脈，散寒止痛；白芍入肝，養血祛瘀，緩急止痛；大棗、甘草助黃芪補脾益氣，生姜助桂枝溫陽散寒，飴糖助白芍補虛緩急。諸藥同用，共奏補虛行滯、溫陽止痛之功效。臨床見小腹空墜為主要表現的氣血不足、陽虛內寒證SPID患者，用之有效。若體質虛弱，加太子參、黨參、炒白術等以增強益氣健脾扶正之力；若腹痛較著，可用赤芍代替白芍，加生蒲黃、五靈脂、延胡索、郁金等以增強祛瘀行滯止痛之功。趙一鳴等[13]認為黃芪建中湯具有溫中散寒、活血利濕之功效，慢性盆腔炎見小腹涼、得溫則舒，辨證屬下焦虛寒者，若單從下焦論治，雖有一時之效，但容易反復；若從中焦論治，以黃芪建中湯加減，往往事半功倍，且療效持久。張瑩[14]研究顯示加味黃芪建中湯聯合左氧氟沙星治療慢性盆腔炎總有效率顯著高于單用抗生素組，復發率則低于單用抗生素組。

5 結語

盆腔炎性疾病后遺癥的經方治療當以辨證為要，不可見“炎”即清熱解毒，見“痛”即行氣活血，炎癥亦分寒熱，疼痛當辨虛實。根據患者腹痛性質及伴隨癥狀的不同，本文總結了4個臨床常用的治療SPID的仲景方應用情況：當歸芍藥散適用于腹痛綿綿，血虛濕盛者；四逆散適用于小腹脹痛，肝郁氣滯者；桂枝茯苓丸適用于小腹冷痛，寒凝血瘀者；黃芪建中湯適用于小腹空墜，氣虛內寒者。SPID患者臨床癥狀復雜多變，治療不可拘泥于一種證型、一種方法，本文所列4首方劑僅為參考，尚有諸多經方可供靈活選用。如腹痛綿綿，兼見手足厥寒、脈細欲絕之虛寒瘀阻者，可選用當歸四逆湯[15]；小腹疼痛位置固定、大便秘結之瘀熱阻滯少腹者，可選用桃核承氣湯[16]；溫經湯[17]、少腹逐瘀湯[18]可應用于寒凝血瘀證；理沖湯[19]可治療氣血不足而見小腹隱痛不適者；此外，SPID患者急性發作見濕熱瘀阻證型，可選擇大黃牡丹湯[20]、薏苡附子敗醬散[21]等加減治療。臨證處方應做到“知犯何逆，隨證治之”，方能領悟仲景之意，提高臨床療效。