張曉峰溫清并用論治多囊卵巢綜合征的經驗

韓變利 楊海娟 惠雪蓮 董鸝蕓

（西安市中醫醫院，陜西 西安 710016）

指導：張曉峰

多囊卵巢綜合征（PCOS）據其臨床癥狀及特征，可歸屬于中醫學“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇。張曉峰教授為陜西省名中醫，從事中醫臨床工作30余年。張教授在借鑒先賢和現代中醫學家對本病理論認識和臨床治療經驗的基礎上，結合自己的臨床實踐，認為PCOS多具有虛實夾雜、寒熱錯雜的特點，并提出溫清并用的治療原則。溫補脾腎之陽以治本，祛其痰、濕、熱邪以治標，溫清并用，治療寒熱錯雜之證。現將其治療PCOS的經驗總結如下。

1 多囊卵巢綜合征的病機特點

1.1 陽虛內寒是病之本 PCOS常見月經后期甚或閉經，早在古代醫籍中即有關于陽虛致病的論述。《素問·骨空論》曰：“督脈者……此生病……其女子不孕。”《素問·調經論》又云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀而不能流，溫則消而去之。”明·張景岳《婦人規》云：“凡血寒者，經必后期而至。然血何以寒？亦惟陽氣不足，則寒從內生，而生化失期，是即所謂寒也”；又云：“元陽者，即無形之火，以生以化，神機是也。”《圣濟總錄·婦人無子》云：“所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒故也。”《傅青主女科》亦云：“夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍。今胞胎既寒，何能受孕。……胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也。”可見，素體陽虛或寒傷陽氣導致腎陽虛弱、命門火衰，或火不暖土、生化失期，或心陽不振、血運無力，均可導致胞宮失于溫煦，沖任氣血失于溫通，終致月經后期甚或經閉不行，以及不孕。由此可見，陽虛內寒是PCOS病機之本。

1.2 痰濕阻滯為病之要 張教授認為PCOS之所以不同于一般的排卵障礙性月經失調和不孕，就在于其特殊的病理。其臨床表現除了陽虛內寒外，痰濕阻滯的特點也十分突出，如：外在的肥胖、多毛、面部及頭發油膩；內在的卵巢體積增大、卵泡增多以及卵巢表面平滑，白膜增厚且明顯膠原化，形成的膠原纖維素較正常粗，呈板層狀包繞卵巢等。《景岳全書·痰飲》明確指出：“腎主水，水泛亦為痰……而痰之本無不在腎。”李中梓《醫宗必讀》則有言：“脾為生痰之源。”而元代朱丹溪則云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經血不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”清·舒弛遠亦云：“濕痰者其腹漸大，飲食喜惡不常”，且“留飲（痰脂）窒塞，是以經血不行，兼之腎陽不足，不能化氣而痰乃能占據胞胎”。可見痰濕之本雖在脾腎，而一旦形成，壅留于沖任、胞宮，阻滯氣機，阻遏氣化，從而阻隔不通。從先后因果關系來看，此為繼發病理，為病之漸，卻成為PCOS病機之要點。

1.3 濁瘀交結、沉伏胞絡為病之甚 痰濕蘊積、日久不消，必然化濁，且濁為有形之邪，易阻滯氣機，氣不運血則致血瘀，而血瘀氣滯又阻礙水濕敷布、濕濁排泄，所謂“血不利則為水”“水不利則為血”。血水混合膠著、互為因果、惡性循環，沉伏于胞脈、胞絡之間，深痼難解，此為病之甚，臨床難以見效，難以根治。

1.4 濕熱蘊蒸、寒熱錯雜為病之變 PCOS其病之本為陽虛內寒，故其所繼發之痰濕、濕濁、瘀血及其痰瘀互阻、濁瘀交結，本當寒化，是為病之常。但因體質因素或外在誘因，亦可日久化熱而導致濕熱蘊蒸或瘀熱蘊毒熏蒸上焦甚或全身，臨床不僅可見頭面油垢、上唇生髭、面部及胸背泛發痤瘡，還可見周身多毛或黑棘皮癥，更可見既有月經錯后、畏寒腹冷，又有面部痤瘡、口舌生瘡等寒熱錯雜之證，此乃病之異變，正是本病病機復雜之所在。

2 溫清并用治療PCOS

張教授認為陽虛內寒、痰濕阻滯、濁瘀交結是PCOS之主要或核心病機，其所表現的證候屬于基本證候，而在此基礎上呈現出的寒熱錯雜證候則屬于派生證候。當然不排除少數患者在發病之初就表現為火熱之證。中醫學強調“治病必求于本”，又主張“有是證，用是藥”。對于未夾熱證的基本證候，自然要溫補脾腎之陽，化痰除濕，理氣行滯，泄濁祛瘀，而所用藥物必定偏于溫燥；對于單純火熱之證，必然要清熱瀉火、清利濕熱，或滋陰瀉火，所用藥物自然偏于寒涼。這是辨證施治的基本原則，所謂“寒者熱之”“熱者寒之”。而對于在PCOS患者中占有相當比例的寒熱錯雜之證，自然就得溫清并用。此類患者上焦熱象與下焦虛寒之象均明顯。單純服寒涼清熱之藥則寒象益甚，陽虛內寒，不得溫煦，經脈阻滯；同時寒涼藥物易冰遏氣血，難免雪上加霜，加重閉經、不孕等；但過于溫熱必定助陽動火，難免火上澆油。要使溫、清兩法熔于一爐而相反相成，就必須分清主次，掌握好輕、重、緩、急。

在PCOS患者表現的寒熱錯雜證中，熱證常以肺胃郁熱、心肝郁火、肝經濕熱為多見，要根據不同臨床癥狀靈活施治。同時，溫陽除濕，不宜大辛大熱，過于香燥；清熱瀉火，不宜大苦大寒，滋陰瀉火不過于滋膩。張教授常以當歸、白芍、丹參、雞血藤、生山楂養血活血、化瘀通絡；紫石英、淫羊藿、小茴香、葫蘆巴溫補腎陽、溫里散寒；法半夏、陳皮、茯苓、白術燥濕化痰、健脾益氣；連翹、牡丹皮、地骨皮、枇杷葉清熱瀉火；土茯苓、車前子、澤瀉、薏苡仁清利濕熱、泄濁；香附、枳殼、柴胡理氣行滯；川牛膝活血通經、引血下行、引火歸元。張教授在治療PCOS時尤其重視溫補腎陽，但鮮有大辛大熱峻猛之品，常用紫石英、淫羊藿之屬。同時指出清熱藥大多味苦性寒，苦寒直折之品最易損傷人體陽氣，針對兼夾熱證者臨床選藥宜選用清透甘平之品，以防苦寒傷陽、苦燥耗陰之弊，并適當輔以健脾和胃之品。在此基礎上，還根據寒熱孰輕孰重，是何種火熱，是否要生育以及月經周期的不同階段，進行相應的化裁。

3 驗案舉隅

劉某，女，29歲。2015年3月1日初診。

主訴：婚后2年不孕。患者婚后性生活正常未避孕，形體適中，顏面痤瘡，毛發濃密，唇周多生短髭。晨起口苦，乳房脹痛，心情動輒煩躁，不能自制，畏寒肢冷，腰膝酸軟，大便黏膩不利，夜尿多，帶下清稀。舌尖紅苔黃膩，脈弦細尺脈。在西安多家醫院求治，查子宮造影：雙側輸卵管通暢。查B超：雙側卵巢2～9 mm卵泡＞12個，黃體生成素/卵泡刺激素＞3。西醫診斷為多囊卵巢綜合征，原發性不孕。患者不愿接受西藥治療。月經初潮后周期40～50 d，甚則2個月一潮，量偏少，色淡黯，經行小腹冷痛，腰酸形寒。末次月經為2月20日。中醫診斷：不孕癥；辨證：腎虛宮寒，心肝郁火。治以溫腎暖宮，清心疏肝，調經育子。擬方溫腎清熱祛濁湯加減。處方：

紫石英20 g（先煎），淫羊藿15 g，葫蘆巴12 g，小茴香12 g，連翹15 g，淡竹葉6 g，牡丹皮9 g，柴胡9 g，當歸12 g，炒白芍15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，陳皮10 g，清半夏15 g，薏苡仁30 g，生山楂15 g。5劑。每日1劑，水煎，分2次服。

囑患者測基礎體溫，并結合B超監測排卵。根據月經四期分法，方藥適當化裁：經后期開始陰長陽消，陰長可以促進卵子、血海的發育，可酌加枸杞子以滋陰養血；經間排卵期，重陰轉陽，排出卵子，可酌加皂角刺、瓦楞子以增破血消癥之力并促排卵；經前期，陽長陰消，基礎體溫呈高溫相，陽長可以溫煦子宮，為受孕或經期做準備，故可加巴戟天溫補腎陽；行經期重陽轉陰，排出經血，除舊迎新，可加重活血通經之品如川牛膝、澤蘭之屬，以因勢利導，使胞宮泄血有時。患者共計來診12次，堅持服用溫腎清熱祛濁湯6個月，月經周期轉常，基礎體溫（BBT）由單向轉為雙相，結合B超監測有排卵。2016年3月10日來診時已停經49 d，BBT高溫相20余日未降，即查尿人絨毛膜促性腺激素陽性，診為早孕。2017年1月10日患者告知足月順產1女嬰。

按：本案患者平素陽虛內寒，助生痰濕，郁久化熱，外加情志不暢，氣滯日久化熱化火，出現心肝郁火等癥。陽虛溫化失司，血得溫則行，得寒則凝，陽虛經不調，經不調而無子嗣；陽虛日久，火不暖土，土虛不得運化漸成濕濁，濕濁化熱而變生他證。故以溫補腎陽藥為君，腎陽足，血得溫，經自調，以助消除有形之邪。熱邪、痰濁、脂膜壅塞胞宮、阻滯沖任可致肥胖、多毛、痤瘡及卵巢增大、小卵泡過多等癥，治宜清其熱、祛其濁，給邪以出路。邪氣壅盛，其本仍為腎虛，祛其熱邪、濕濁時不宜用大苦大寒大燥之品以防傷正，酌加甘淡平緩之品，使邪氣清，正氣復，正勝邪退；據寒熱癥狀偏頗，注意溫陽清熱藥物的量比，靈活化裁。溫腎清熱祛濁湯是張教授所擬的經驗方。方中淫羊藿、紫石英、葫蘆巴、小茴香共奏溫腎之功，正如“痰濕非溫不化”，溫陽藥亦可助濕邪的祛除；四物湯去熟地黃之滋膩，伍丹參活血祛瘀、雞血藤補血活血通絡，以增養血活血調經之功；清半夏、陳皮、薏苡仁補氣健脾、燥濕化痰；生山楂散瘀導滯、消脂化濁。同時依據臟腑及衛氣營血辨證加以清熱透營之清熱藥：熱郁肺胃加枇杷葉；肝火上炎、熱入營血加牡丹皮；邪熱擾心加淡竹葉之屬，使火熱得祛而正氣不損。諸藥同用，共奏溫補陽氣、清熱燥濕、祛濁導滯兼以活血之功。溫清并用，邪祛正存，胞宮得溫，經調而成子嗣，濕得化，熱得清，肥胖、痤瘡自平。