耳源性顱內并發癥

李俊鋒 張文杰

(中國醫科大學航空總醫院耳鼻喉科，北京 100012)

耳源性的顱內并發癥可能危及生命，需要立即干預，包括橫竇和海綿竇化膿性血栓性靜脈炎、腦膜炎和顱內膿腫。近年來，由于抗生素的積極應用，這些并發癥罕見。一項大型回顧性研究估計總體發病率為0.1%～2.0%。巴西一項回顧性病歷研究顯示，腦膜炎和顱內膿腫是最常見的顱內并發癥。顱內受累的跡象包括劇烈耳痛、癲癇發作、發熱、恒定的持續性頭痛、惡心和嘔吐，或局灶性神經系統癥狀。出現這些并發癥的患者應立即接受評估和治療，開始經驗性靜脈給藥治療，以覆蓋典型病原體，包括MRSA和假單胞菌。

1 硬膜外膿腫

中耳炎侵襲硬腦膜后，引起局部充血、腫脹、炎性物質滲出聚集于硬腦膜于顱底骨板之間形成膿腫，稱為硬膜外膿腫。

1.1 臨床表現及診斷 ①感染導致的體征和癥狀。最終引起顱內壓增高和視乳頭水腫，也會引起神經系統定位體征。患者常見發熱、頭痛、嗜睡、惡心和嘔吐。②合并中耳炎發作史或耳道流膿，感染通常來源于外部。耳道病原體可能是微需氧或厭氧鏈球菌和/或其他厭氧菌，如丙酸桿菌(Cutibacterium；過去稱為Propionibacterium)和消化鏈球菌(Peptostreptococcus)屬。③顳骨CT和顱腦CT、MRI檢查可見中耳乳突炎性改變及骨質破壞，硬膜外占位病變。

1.2 治療 通常需要聯合引流與抗菌治療。神經外科引流大多通過鉆孔或顱骨切開術實施。如果硬腦膜被侵蝕或破壞，則可采取移植或其他閉塞方法。何時開始抗菌治療應依據具體的臨床情況而定。對于病情不嚴重(無神經功能障礙且無敗血癥)，計劃在1～2 d內行膿腫引流手術的免疫功能正常患者，可以在獲取膿腫液體樣本后盡早開始經驗性抗菌治療。若患者存在免疫功能受損、較嚴重的臨床表現或無法在1～2 d內接受外科手術，應即刻啟用經驗性治療，不必等待采集樣本。

成人初始治療方案是：甲硝唑[7.5 mg/kg(通常為500 mg)，靜脈給藥，1次/6～8 h]，加頭孢曲松(2 g，靜脈給藥，1次/12 h)或頭孢噻肟(2 g，靜脈給藥，1次/4～6 h)

在大多數情況下，應選擇針對葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌的經驗性治療方案。如果抽吸樣本的培養和（或）革蘭染色結果呈陽性，則應使用針對已知病原體的抗菌藥物。如果無法獲取抽吸樣本，則應繼續進行經驗性治療。對于需要廣譜治療方案的患者，有效治療銅綠假單胞菌感染還可選擇美羅培南(2 g，靜脈給藥，1次/8 h)加萬古霉素。經培養鑒定出病原體后，應選用敏感抗生素。鑒于MRSA感染率較高，當懷疑或證實金黃色葡萄球菌感染時，初始治療應選用萬古霉素。如果藥敏試驗提示MSSA，則應換用萘夫西林或苯唑西林。抗菌治療療程根據臨床、實驗室(白細胞計數、紅細胞沉降率、C反應蛋白)和影像學方面的治療效果而定。如果患者獲得改善則在4～6周時進行復查。通常的抗菌治療周期為6～8周。接受手術引流且內科和外科治療效果良好的患者，我們通常治療6周。對于伴有骨髓炎的患者、未接受手術引流的患者和治療起效緩慢的患者，通常治療8周。

2 耳源性腦膜炎

耳源性腦膜炎是指急性或者慢性化膿性中耳炎通過各種途徑蔓延至軟腦膜和蛛網膜引起的急性化膿性炎癥，是最常見的顱內并發癥。可分為局限性腦膜炎和彌漫性腦膜炎，又稱耳源性腦膜炎。疑似細菌性腦膜炎是一種醫療急癥，必須立即采取診斷性步驟來明確具體病因，從而啟動適當的抗生素治療。細菌性腦膜炎若不經治療，則死亡率接近100%。即使采取了最佳治療，也可能發生并發癥和死亡。幸存者常遺留神經系統后遺癥。

2.1 臨床特征 細菌性腦膜炎的患者通常病情嚴重，常在癥狀發作后不久就診。細菌性腦膜炎進展速度的決定因素與宿主和微生物毒力因子有關。任何形式的細菌性腦膜炎，若未經治療或在病程很晚時期才進行治療，幾乎都可以致命。急性細菌性腦膜炎的經典三聯征包括發熱、頸強直和精神狀態改變，常為突然起病，三聯征見于約40%的患者。在中老年腦膜炎患者群中三聯征出現率高于青年人。常見的臨床特征包括劇烈頭痛(84%)、發熱＞38 ℃(74%)、頸強直(74%)、格拉斯哥昏迷評分＜14(71%)和惡心(62%)。

急性細菌性腦膜炎呈兩種表現形式。第一種，經數日進行性發展為腦膜炎，在此之前可能有發熱性疾病。第二種，病程為急性暴發性，患者經數小時迅速發展成為膿毒癥和腦膜炎的表現。快速進展型通常伴有重度腦水腫。

大多數細菌性腦膜炎患者表現為發熱及腦膜炎癥的癥狀和體征(惡心、嘔吐、易激惹、厭食、頭痛、意識模糊、背痛和頸強直)。出現這些表現之前，患者常有上呼吸道感染癥狀。

癥狀和體征在一定程度上取決于疾病的持續時間、宿主對感染的反應以及患者年齡。某些表現可能提示特定的細菌病原體：①遲發性腦梗死見于1%～4%的細菌性腦膜炎患者，可能與地塞米松輔助治療有關。②李斯特菌腦膜炎患者在感染病程早期發生癲癇發作和局灶性神經功能障礙的傾向增加，并且部分患者可能表現為菱腦炎(腦干腦炎)綜合征(表現為共濟失調、顱神經麻痹和/或眼球震顫)。一項納入367例由單核細胞增多性李斯特菌引起的中樞神經系統(Central Nervous System, CNS)感染的研究表明，最常見的表現是發熱(92%)和神志改變(65%)。CNS李斯特菌病的臨床表現詳見其他專題。③某些細菌，尤其是腦膜炎奈瑟菌，可引起特征性的皮膚表現，如瘀點和可觸及性紫癜。在兩項納入社區獲得性細菌性腦膜炎患者的大型病例系列研究中，分別有11%和26%的患者出現皮疹；在這兩項研究的皮疹患者中，分別有75%和92%與腦膜炎球菌性腦膜炎有關。另一項納入258例腦膜炎球菌性腦膜炎成人患者的研究中，皮疹存在于64%的患者，其中91%為瘀點狀。然而，其他研究在腦膜炎球菌腦膜炎病例中觀察到皮疹病例≤26%。

2.2 治療方案 疑似細菌性腦膜炎是一種醫療急癥，必須立即采取診斷步驟以確定具體病因。理想情況下，應在腦膜炎治療開始前進行詳細的病史采集、體格檢查、血液檢查和腰椎穿刺。然而，在有低血壓和終末器官衰竭的暴發性病例中，快速干預尤為必要；可以在獲得完整病史、體格檢查和行腰穿之前給予抗生素。在此類病例中，應在給予抗生素前進行血液采樣培養，并盡快行腰穿。

疑似細菌性腦膜炎患兒病史的重要方面包括：①病程；②有符合腦膜炎癥的癥狀；③出現癲癇發作，這是一項有預后意義的重要表現；④存在易感因素，除了表中列舉的易感因素，其他易感因素為：近期呼吸系統或耳部感染、去過腦膜炎球菌病流行地區、接觸細菌性腦膜炎患者、耳蝸植入裝置或解剖缺陷(例如皮竇或泌尿道異常)；⑤免疫接種史；⑥藥物過敏史，特別是對抗生素的全身性過敏反應，如果存在此類過敏史，可能會影響抗生素治療的選擇；⑦近期使用過抗生素，這可能會影響血液和(或)CSF培養的檢出率。

檢查疑似細菌性腦膜炎重要方面包括生命征、一般狀況、是否存在腦膜刺激征、神經系統檢查和皮膚檢查。①生命征可為容量狀態、是否存在休克，以及顱內壓是否增高提供線索。體循環高血壓、心動過緩及呼吸抑制(庫欣三聯征)一系列表現是顱內壓增高的晚期標志；②對于＜18月齡的兒童在入院時應測定頭圍；③急性細菌性腦膜炎患者也可能有其他細菌性感染的臨床表現(例如面部蜂窩織炎、鼻竇炎、中耳炎、關節炎、肺炎)。

血液檢查：包括全血細胞計數和分類計數、血小板計數及2份需氧血培養，電解質和葡萄糖、BUN以及肌酐濃度有助于確定CSF中糖/血糖比值和計劃補液治療。如果發現瘀點或紫癜性病變，則表明需要評估凝血功能。經仔細的病史詢問和體格檢查后任何疑診為腦膜炎的情況均應進行腰穿，除非存在腰穿的特定禁忌證。此外，初始CSF培養陰性但腦膜炎臨床體征持續存在的可能需要復行腰穿。腰穿的禁忌證包括：心肺受損、顱內壓增高的體征、視乳頭水腫、呼吸用力改變、局灶性神經系統體征，以及腰穿部位的皮膚感染。

每當懷疑存在細菌性腦膜炎時，均應進行革蘭染色。其優勢在于，在培養結果可獲得的前1 d或更早就可提示細菌病因。細菌性腦膜炎中常見病原體的特征性形態如：革蘭陽性雙球菌提示肺炎、鏈球菌革蘭陰性雙球菌提示腦膜炎奈瑟菌、小的多形性革蘭陰性球桿菌提示Hib菌、革蘭陽性球菌或球桿菌提示B組鏈球菌、革蘭陽性桿菌和球桿菌提示單核細胞增多性李斯特菌。

疑似細菌性腦膜炎的成人患者若存在以下≥1項危險因素，應該在腰穿之前完善頭CT：①免疫功能受損狀態，如HIV感染、免疫抑制治療、實體器官移植或造血干細胞移植；②中樞神經系統(CNS)疾病(占位性病變、腦卒中或局灶性感染)病史；③新發癲癇發作；④視乳頭水腫；⑤意識水平異常；⑥局灶性神經功能障礙。

2.3 治療 一旦確診該病，在患者生命體征穩定的情況下，根據細菌培養選擇有效、足量抗生素的同時，可酌情啟用糖皮質激素治療。確診后若病情允許應盡早實施乳突根治術，清除中耳病灶，保持引流通暢。若顱內壓過高，則應降低顱內壓，待顱內壓控制后進行手術。對癥、支持治療，包括維持水電解質平衡，補充營養等。

3 乙狀竇血栓靜脈炎

早期啟用抗生素治療中耳炎常可預防其進展為乳突炎及繼而擴散至乙狀竇。膿毒性乙狀竇血栓的形成只與乳突氣房感染有關。感染從該部位直接擴散至覆于乙狀竇之上的硬膜外隙，或通過導靜脈進行擴散。大部分人具有右側優勢型靜脈循環，其上矢狀竇引流至右側乙狀竇。少數人存在左側優勢型靜脈循環。優勢側的乙狀竇閉塞會影響上矢狀竇的靜脈引流。由于負責腦脊液重吸收的蛛網膜絨毛會引流至乙狀竇，所以優勢側的乙狀竇血栓形成會導致交通性腦積水，有時稱之為耳源性腦積水。

3.1 臨床表現 膿毒性乙狀竇血栓形成為亞急性起病。癥狀通常始于入院前數周。耳痛一般為首發癥狀，在頭痛發作前可持續存在數周。未就醫或使用不當抗生素治療會導致感染擴散至乳突，并繼而擴散至硬膜外隙。頭痛通常劇烈、持續存在，且位于感染耳同側的額-顳-枕區。

接近半數患者會出現惡心和嘔吐，可被誤診為重度胃腸炎。其他癥狀包括眩暈、復視、畏光及頸僵硬。有些患者會出現由膿毒性肺栓塞引起的排痰性咳嗽，痰為血性。體格檢查結果，80%的患者存在發熱，且患者常常表現出中毒性貌容。幾乎所有患者耳部檢查異常；40%的患者會出現鼓膜破裂，20%的患者鼓膜混濁、發紅。半數以上的患者有耳后腫脹，由乳突導靜脈閉塞引起，這種表現稱為Gresinger征。

中耳炎、第Ⅵ顱神經麻痹及第Ⅴ顱神經刺激(顳頂和眶后疼痛)稱為Gradenigo綜合征。出現此癥候群時，強烈提示存在乙狀竇血栓形成或顳骨巖嵴部炎癥。

3.2 診斷 所有患者的乳突X線片均有異常，顯示密度增加伴乳突小梁丟失、骨性硬化及顳骨和頂骨的溶骨性病變。MRI是首選的診斷性檢查方法。在MRI或CT排除腦膿腫的可能性后，應對全部患者進行腰椎穿刺檢查。變形桿菌(Proteus)最常見，其次是金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌(Escherichia coli)及厭氧菌。感染常常是包含需氧菌和厭氧菌的多種微生物混合感染。3.3 治療 膿毒性側竇血栓形成的主要治療手段是抗生素，而在未能快速退熱時則為外科手術治療。在等待培養結果時就應開始治療，需立即使用大劑量靜脈用抗生素。治療方案包含第三代或第四代頭孢菌素靜脈給藥；可能需要經驗性加用萬古霉素。一旦獲得術中培養結果，就應根據其抗生素敏感性，改變治療方案，以針對所識別出的病原體。

外科手術：對于開始抗生素治療后12～24 h內仍未退熱的所有患者，應強烈考慮行乳突根治術。術中應探查乙狀竇的上覆區域，以便可以引流感染的肉芽組織或聚集的膿液。不推薦移除乙狀竇內的血栓，因為一旦感染得到控制，就會發生再通或形成側支靜脈回流。同樣也不推薦進行頸靜脈結扎，但在抗生素大量應用之前的時代這是一項常規操作。