兒童重癥甲型流感合并急性壞死性腦炎1例報告

煙海麗 馬春英 彭獻華 龐飛 李升 賈天明 衛建輝

作者單位：1.472000 河南 三門峽，三門峽市中心醫院兒童重癥醫學科；2.450000 鄭州，鄭州大學第三附屬醫院

壞死性腦炎是指腦組織的局部炎癥，主要以腦組織的壞死為主，周邊可有膠質增生，其通常由細菌、病毒或者霉菌等感染引起，是臨床上最嚴重的腦部感染性疾病，其死亡率高達70%～90%[1-2]。該病具有起病急驟、病情進展快，極易合并多臟器功能衰竭、無特異性藥物治療、病死率高等特點，多見于兒童。兒童是流行性感冒的易感人群，也是重癥流感的高危人群[3]，而重癥流感中的一少部分可急速進展為壞死性腦炎。因此，早期準確診斷及有效治療對預后至關重要。目前，本病的早期發現、精確診治仍有巨大困難，預后較好者非常罕見。我科成功救治的1例表現不典型的兒童重癥甲型流感合并急性壞死性腦炎患兒。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒，女，4歲6月，以“發熱伴流涕2 d，間斷肢體抽搐1 d”為代主訴于2019年12月23日收入我科。患兒于入院前2 d無明顯誘因出現發熱，測體溫38.6 ℃，伴流涕，偶有咳嗽，無咳痰，無寒戰，無惡心及嘔吐，無頭暈頭痛，無腹瀉、無皮疹等癥狀，以“普通感冒”予以退熱、抗感染等治療后癥狀無緩解。1 d前，患兒突然出現寒戰，面部皮膚潮紅，測體溫最高達42.0 ℃，后出現肢體抽搐，進而意識喪失，表現為呼之不應，上肢屈曲，下肢僵直，雙眼上翻，口角流涎，口唇紫紺，就診于診所后予以苯巴比妥鈉注射液100 mg肌注后抽搐緩解。數分鐘后再次出現肢體抽搐，進而處于淺昏迷狀態，二便失禁。急診于當地醫院，急查甲型流感病毒抗原陽性，血沉、C反應蛋白、肝功能中轉氨酶以及乳酸脫氫酶均明顯增高，予以帕拉米韋抗病毒、靜注人免疫球蛋白沖擊治療1次，患兒癥狀無減輕。為求進一步治療，急診轉入我院兒童重癥醫學科。患兒平時身體健康，系第1胎足月順產，否認有缺血缺氧性腦病史，無外傷史，無毒物接觸史，無食物與藥物過敏史。否認有遺傳性疾病家族史。入院查體：體溫38.3 ℃，脈搏132次/min，呼吸32次/min，體重16 kg，血壓127/77 mmHg，發育適齡，營養一般，處于深昏迷，對聲音和疼痛刺激物無反應，不能配合體格檢查，Glasgow評分3分(睜眼1分、言語1分、運動1分)。全身皮膚蒼白，無皮疹，無出血點或瘀斑，四肢末端略涼。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射消失。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，鼻腔有少量清水樣液體，鼻導管吸氧下口唇紅潤，口周無紫紺。頸軟，無強直和抵抗，胸廓對稱無畸形，兩肺呼吸運動略深快，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及濕啰音及痰鳴音。心前區無異常搏動，心界不大，心率132次/min，心律齊有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下部位未觸及，腸鳴音1次/min。四肢無畸形，四肢末端略涼，指趾端發紺，四肢肌張力高，肢體肌力0級。神經系統檢查：壓眶無反應，角膜反射消失，腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均未引出，腦膜刺激征陰性，雙側巴氏征陽性，克氏征、布氏征陰性。

1.2 實驗室檢查 血常規中白細胞13.13×109/L，中性粒細胞百分比91.5%，淋C反應蛋白11.24 mg/L，降鈣素原55.05 ng/L；甲型流感病毒抗原陽性；凝血系列中D二聚體＞80 mg/mL、凝血酶原時間34.6 s、凝血酶原活動度17%、國際標準化比率3.14、纖維蛋白原0.67 g/L(危急值)、部分凝血活酶時間64.9 s、凝血時間38.4 s；N端腦鈉肽前體6 807 pg/mL；肝功能中總膽紅素25.0 μmol/L、直接膽紅素16.24 μmol/L、谷丙轉氨酶9 160 U/L(危急值)、谷草轉氨酶15 200 U/L、總蛋白65.6 g/L、白蛋白31.6 g/L；腎功能中尿素氮13.74 mol/L、肌酐132.0 μmol/L；電解質中鈣1.90 mmol/L；心肌酶譜中乳酸脫氫酶33 000 U/L、肌酸激酶1 860 U/L(危急值)、肌酸激酶同工酶105 U/L、肌紅蛋白502.0 ng/mL；空腹血糖5.6 mmol/L；血氣分析(氣管插管后呼吸機輔助呼吸)結果中血乳酸(Lac)5.5 mmol/L、pH=7.248、PCO222.9 mHg、PO2183 mHg、SaO299.5%、HCO3-10.0 mmHg、ABE 15.8 mmol/L；血培養鑒定無細菌生長；尿常規：隱血(+++)，尿蛋白(++)；腦脊液常規和生化結果為正常范圍。

1.3 輔助檢查 顱腦磁共振顯示急性壞死性腦炎。腦電圖示重度異常腦電圖：彌漫性中高幅2.3～3 c/s大慢波為主，彌漫性大腦皮質損害。經顱多普勒超聲(TCD)提示腦血管痙攣。

2 治療

入科后以“兒童重癥甲型流感、病毒性腦炎”立即予以呼吸機(VC模式)輔助呼吸并吸氧8 d后撤機，繼續吸氧。帕拉米韋抗病毒與頭孢曲松鈉抗感染治療14 d，果糖注射液降顱壓，磷酸肌酸鈉營養心肌、復方甘草酸苷保肝等保護各臟器和改善各臟器功能，肝素鈉抗凝，血液凈化清除炎癥因子、輸注紅細胞及冷沉淀和新鮮冰凍血漿糾正貧血和改善凝血功能障礙，補充人血丙種球蛋白，維持內環境穩定。尼莫地平注射液擴張腦血管以解除血管痙攣及營養腦組織等對癥支持治療。治療1周后患兒由深昏迷轉入昏睡狀態，定向力不清，記憶力近于喪失，間斷出現自發性去大腦強直發作，予以苯巴比妥鈉注射液、咪達唑侖注射液鎮靜等對癥治療后未再發作。2周后偶有微笑、簡單言語問答，可進流食、軟食并且無嗆咳、嘔吐，生命體征正常且較平穩，心肺腹部無異常，四肢肌張力略高，肌力正常。神經系統檢查無陽性體征。復查血常規、凝血功能、C反應蛋白、降鈣素原、肝腎功能、心肌酶譜及血氣分析等結果基本正常。顱腦MR示左側額葉皮層局限水腫、腦電圖及經顱多普勒超聲均較前顯著好轉。經多學科會診并參閱復習相關文獻后臨床診斷：①兒童重癥甲型流感、病毒性腦炎、急性壞死性腦炎；②彌漫性血管內凝血；③呼吸衰竭；④心力衰竭；⑤腎功能不全；⑥急性肝臟損；⑦膿毒血癥[4-6]。患兒出院后一直進行專科康復治療至今，定期隨訪，末次電話隨訪2020年9月29日，家屬訴患兒整體情況穩定，生命體征正常且平穩，言語欠流利，反應稍遲鈍，認知功能和記憶功能略差，四肢活動可但功能稍差，進食時無嗆咳，睡眠可，大小便無失禁。

3 討論

壞死性腦炎是臨床上最嚴重的腦部感染性疾病，其死亡率高達70%～90%，其壞死部位主要局限于額葉、顳葉及頂葉，枕葉極少見，以皮質及其以下的白質損害顯著，受到損害的組織易形成囊腫。壞死性腦炎是流行性感冒，特別是重癥流感的最嚴重的并發癥，是病情進展的最后階段。兒童是重癥流感的高危人群，在中重度流感患兒中約1/3會出現嚴重并發癥，危重癥流感病死率為30%～50%[7]。重癥流感的診斷是在確診為流感的基礎上，出現下列情況的一種或者一種以上者：①神志改變，反應遲鈍、嗜睡、煩躁、驚厥等；②呼吸困難和(或)呼吸頻率增快；③嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；④出現少尿、無尿及急性腎損傷；⑤低血壓；⑥動脈血氧分壓降低或者氧合指數(PaO2/FiO2)＜300 mmHg；⑦胸部X線顯示雙側或者多肺葉浸潤影，或者入院48 h內肺部浸潤影擴大≥50%；⑧肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)等酶的水平迅速增高；⑨原有基礎疾病明顯加重，出現臟器功能不全或者衰竭。流感病毒的實驗室檢測方法有病毒抗原檢測、核酸檢測以及血清抗體檢測。常見的致病因素：缺氧、各種中毒、嚴重顱腦外傷、腦膜炎/腦炎、敗血癥、代謝紊亂、先天遺傳性代謝病、驚厥性疾病、神經系統變性疾病、風濕性疾病等。當確診為流感患兒出現高熱、抽搐時，應高度疑診為流感相關的病毒性腦炎和(或)重癥流感，盡早評估神經系統損害如流感相關性腦損傷，檢查以腦脊液檢查及腦電圖為首選，并優先選用頭顱磁共振(MRI)[8]。本病需與Reye氏綜合征、Leigh病、流行性腦脊髓膜炎、化膿性腦膜炎、急性出血性休克性腦病、變態反應性腦炎、森林性腦炎、顱內腫瘤、急性播散性腦脊髓炎等進行鑒別。

本例患兒以“發熱伴流涕”為首發癥狀發病，以“普通感冒”治療，后病情急劇惡化，出現多次肢體抽搐，短時間內出現意識喪失，處于昏迷狀態，化驗甲型流感病毒抗原陽性，因病情危重未能在第一時間進行腦脊液檢查、腦電圖和頭顱CT/MRI，但已經合并肺臟、腦、心臟、腎臟、肝臟損傷等，并且提示預后較差，故此緊急情況予以搶救性對癥支持治療，以最大限度地挽救生命。我們基于上述病情情況分析后認為，患兒處于學齡期其機體免疫功能相對低下，且不排除被周圍有流行性感冒病史者傳染，而流行性感冒的主要致病菌是流感病毒，結合化驗中甲型流感病毒抗原檢測結果陽性可證實患兒為甲型流感病毒感染引起的流行性感冒。隨著病情的進一步進展，合并了病毒性腦炎，腦脊液檢查結果也佐證了病毒性腦炎的診斷，但由于某些因素，患兒病情惡化，出現全身炎癥反應綜合征，進而導致多臟器嚴重損傷及功能衰竭、中樞神經系統及血液系統損害、凝血功能障礙等等，最終形成了急性壞死性腦炎。患者在短時間內出現多器官急性嚴重損傷及功能衰竭、多系統損害，一方面是流感病毒本身的毒力作用，另一方面是全身炎癥反應，甚至是炎癥風暴的結果。患兒病情進展中出現的肢體抽搐、昏迷、去大腦強直發作等，我們認為與急性嚴重的感染導致顱內感染引起雙側大腦半球腫脹、顱內壓增高，從而影響腦部血液循環和腦脊液重新分布，形成顯著的占位效應，進而壓迫腦干、中樞神經系統等密切相關。這與文獻報道相一致[9-10]。

我們查閱復習壞死性腦炎相關文獻[11-13]。上世紀五十年代國外學者Crawlford以及Robinson對壞死性腦炎的病例進行報道。上世紀六十年代的國內學者盧亮等成功診治1例壞死性腦炎，并通過尸解進行病理診斷最終確診。1983年，孫秀麗、趙基恩治療1例臨床表現十分復雜的病毒性腦炎患者，經過尸解證實為壞死性腦炎。我們診治的本例臨床表現、病情變化的規律，以及病原學檢測、顱腦影像學等均與上述文獻報道十分相似，本病例患兒經治療后生命體征正常并且穩定，神志部分恢復，無法進行病理診斷，但我們綜合分析后一致認為診斷壞死性腦炎是明確的、成立的。

綜上所述，壞死性腦炎是流行性感冒最嚴重的急危重癥、最常見死因，其救治的成功率極低，重癥甲型流感合并壞死性腦炎預后較好更是罕見。因此，及時、早期精準診斷至關重要，科學精準施治直接影響預后。