早期康復護理在急性腦卒中吞咽障礙患者中的應用

張 文

（遼寧省本溪市中醫院腦病科，遼寧 本溪 117000）

急性腦卒中患者最為常見的一種癥狀就是吞咽障礙，有超過半數的急性腦卒中患者在發病后，都會存在一定程度吞咽障礙的情況[1]。出現吞咽障礙一般是假性球麻痹導致的，進而引起患者難以吞咽、飲水嗆咳、語言障礙，長期進食不當和進食，使得急性腦卒中患者出現營養不良、脫水和吸入性肺炎，嚴重影響了患者的生存質量和預后[2]。所以，應當針對伴有吞咽障礙的急性腦卒中患者早期給予康復護理，改善患者吞咽，避免誤吸，繼而預防吸入性肺炎，促進患者預后[3]。本研究擇取我院于2018年5月至2019年5月收治的72例急性腦卒中患者，所有患者均存在吞咽障礙，探討伴有吞咽障礙的急性腦卒中患者應用早期康復護理干預的臨床效果，現做以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取本溪市中醫院收治的72例急性腦卒中患者為研究對象，時間為2018年5月至2019年5月，所有患者均存在吞咽障礙，根據隨機數字表法將其劃分為平行組（n=36）和早期組（n=36）。平行組中，男性女性患者比例為20∶16，年齡范圍最小44歲、最大78歲，平均年齡（64.84±3.61）歲；早期組中，男性女性患者比例為21∶15，年齡范圍最小45歲、最大78歲，平均年齡（65.10±3.22）歲。納入標準：①確診為急性腦卒中。②確定存在吞咽障礙。③意識清醒。排除標準：①真性球麻痹者。②無法保持坐位。③意識障礙。④無法配合研究。所有患者均對本研究知情同意，且兩組患者的基線資料對比無統計學差異，P＞0.05，可以比較。

1.2 方法 輕度吞咽障礙：能夠經口進食，但有輕微吞咽困難；中度吞咽障礙：能夠經口進食部分食物，需要靜脈營養；重度輕度吞咽障礙：無法經口進食，需靜脈營養、鼻飼。

平行組患者接受常規護理干預，防止碰撞、病情監測、飲食干預等。

早期組患者在此基礎上加行早期康復護理，即在患者入院當天就給予康復訓練，根據患者程度給予基礎和攝食訓練。①重度：患者在入院2～3 d后病情趨于穩定，可以開始鼻飼。給予患者口腔護理，每日2次，先對口腔進行清潔，再對舌頭和口腔黏膜進行按摩，時間為1～2 min。給予患者冷刺激訓練，使用冰棉棒蘸水后對患者咽后壁、咽側壁、舌根，叮囑患者進行空吞咽練習。經過訓練能夠基本完成吞咽后，要盡早將胃管拔除，進行后續的吞咽訓練。②中度：根據吞咽肌群施行不同的吞咽功能訓練。吸吮訓練，針對喉部內收肌和頰肌的訓練，在訓練過程中洗凈患者的手指，使用無菌紗布包裹一根手指伸入患者口中，讓患者吸吮手指，感受吸吮。讓患者吸氣后閉嘴，讓氣體能夠充滿雙頰，多練習吹起和鼓腮，加強頰肌收縮。每日上午和下午各做一次，每次5～10 min。咽部冷刺激：將生理鹽水放入無菌冰箱冷藏，使用一次性注射器抽取5 mL冷藏后的生理鹽水，分3次以上沿著患者的咽后壁、咽側壁、舌根注入，叮囑患者進行吞咽，加強吞咽力度，對吞咽反射進行刺激，每日上午和下午各做1次。按摩咀嚼肌和舌肌，如果患者無法自行伸出舌頭，可使用棉棒對患者舌頭進行上、下、左、右撥動，撥動8～10次，隨后讓患者閉嘴叩齒8～10次。如果患者能夠伸出舌頭，讓其盡力伸舌舔上嘴唇、嘴角、下嘴唇8～10次，隨后讓患者閉嘴咬牙磨牙8～10次。每日上午和下午各做1次，每次4個循環。喉抬高：指導患者將收治放置于甲狀軟骨上方，對著鏡子進行空吞咽聯系，感受甲狀軟骨的向上運動，每日上午和下午各做一次，每次空吞咽20次。語言練習：在每日上午和下午訓練的同時，讓患者大聲地反復數1～10，護理人員要及時糾正患者的發音。鼓勵患者平時多發聲，可以與他人談話聊天、大聲朗讀等。③輕度：主要進行進食訓練。進食姿勢，進食最好保持直背坐姿，也可頭部和身體稍向前屈，讓食物能夠通過健側咽部，或者讓患者將頭向患側偏轉，擴大健側咽部利于食物進入。臥床患者在進食時，將其頭部抬高形成30°角，前屈頭部。食物選擇，最好選擇糊狀食物，如湯、菜泥和蛋羹，通過半流質食物提供水分，防止嗆咳，食物應當色香味俱全，促進患者食欲。食團大小，通常先給予患者少量，一般為3～4 mL，隨后逐漸加量至一湯匙，每次進食后讓患者多進行幾次空吞咽，保證食物能夠全部咽下。

1.3 觀察指標與評價標準 對比兩組患者的吞咽功能級數、康復效果。

吞咽功能：采用洼田飲水試驗評估，讓患者端坐喝下30 mL溫開水，觀察并記錄患者咽下所需時間以及是否出現嗆咳。1級：能夠一次性順利將水咽下；2級：能夠分兩次將水咽下，且沒有嗆咳情況出現；3級：能夠一次性將水咽下，但存在嗆咳情況；4級：需要分兩次以上將水咽下，且存在嗆咳情況；5級：無法將水全部咽下，且頻繁嗆咳。

康復效果：分為治愈、緩解、無效。治愈：吞咽功能評分大于等于9分；緩解：吞咽功能評分為3～8分；無效：吞咽功能評分低于3分。總有效率=（治愈例數+緩解例數）/總例數×100.00%。

1.4 統計學方法 本研究數據采用SPSS21.0軟件進行分析處理，康復效果為計數資料，表達為[n（%）]，接受χ2檢驗，吞咽功能評分為計量資料，表達為（），接受t檢驗，P＜0.05則認為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的吞咽功能評分對比 平行組患者的吞咽功能級數（3.90±1.11）級，早期組患者的吞咽功能級數（2.40±0.81）級，早期組患者吞咽功能評分優于平行組患者，組間數據存在統計學差異，t=6.5497，P=0.0000＜0.05。

2.2 兩組患者的康復效果對比 平行組中治愈11例、緩解13例、無效12例，患者總有效率66.67%；早期組中治愈21例、緩解11例、無效4例，患者總有效率88.89%。早期組患者總有效率優于平行組，組間數據存在統計學差異，χ2=5.1429，P=0.0233＜0.05。

3 討 論

腦卒中患者因其中樞神經元不可逆的損傷、病灶、水腫帶神經元損傷，其運動功能的恢復不能僅僅依靠藥物干預[4]。早期的康復訓練能夠建立側支循環軸突的突觸聯系，促進大腦半球代償，修復代償功能，通過有效的刺激使破損的運動反射弧能夠重新建立[5]。臨床試驗顯示，腦部的可塑性比較強，主要表現是功能代償和重組[6]。中樞神經細胞在儲備狀態下受到反復刺激后，其閥值降低進而變為活化狀態，康復護理能夠促進受損神經細胞形成新軸突，對功能進行重塑，活化中樞神經元及代償健側功能[7]。

口腔和咽部有很多的溫感覺受體和機械受體，對于吞咽功能的促進作用最大，冷刺激和按摩刺激都能夠對口腔敏感度進行增強，改善吞咽質量[8]。本研究所采用的早期康復護理就是通過對運動神經元進行刺激，對興奮性實現調節，改善運動輸出，促進患者恢復吞咽功能[9]。

本研究中，平行組患者的吞咽功能級數（3.90±1.11）級，早期組患者的吞咽功能級數（2.40±0.81）級，早期組患者吞咽功能評分優于平行組患者，說明早期康復護理干預能夠更好地改善患者的吞咽功能；早期組患者總有效率88.89%，優于平行組患者總有效率66.67%，說明早期組康復護理干預的效果更佳。在王立波[10]的研究中，觀察組干預后Barthel指數評分、SF-36生活量表評分均高于對照組（P＜0.05）；證實在急性缺血性腦卒中治療過程中予以早期康復護理能夠提升患者日常生活能力及生活質量。

綜上，早期康復護理應用于伴有吞咽障礙的急性腦卒中患者中，相較于常規護理，能夠更好地提升腦卒中患者的吞咽障礙恢復效果，改善患者的吞咽功能，具有重要的臨床意義，值得推廣和應用。