疑似急性心肌梗死的主動脈夾層臨床特征

馬 英

（遼寧省盤錦遼油寶石花醫(yī)院急診科，遼寧 盤錦 124010）

主動脈夾層是臨床上比較少見的但病情極為兇險的一種心血管類病癥，如果不對患者進(jìn)行及時的救治，就會導(dǎo)致患者出現(xiàn)較高的病死率[1]。這種病癥典型的臨床特點是患者會存在持續(xù)劇烈的撕裂樣疼痛，或患者存在瀕死樣疼痛，易與急性冠狀動脈綜合征混淆，所以臨床對這種病癥進(jìn)行診治的過程中，應(yīng)予以重視和鑒別[2]。多數(shù)患者在特殊情況下可能會因為存在心電圖ST段抬高被誤診為急性心肌梗死，臨床醫(yī)師據(jù)此對患者采取急診溶栓或冠狀動脈介入治療等錯誤的方法進(jìn)行干預(yù)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)致命性的、不可逆的后果。本文主要以回顧性分析的方法研究10例以心肌梗死為主要臨床表現(xiàn)的主動脈夾層患者的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以回顧性分析的方法對2017年1月至2018年2月醫(yī)院收治的10例疑似急性心肌梗死的主動脈夾層患者相關(guān)臨床病歷資料進(jìn)行分析，選擇同期來我院進(jìn)行檢查的主動脈夾層患者30例作為調(diào)查對象；年齡48～82歲，平均年齡為（68.15±12.05）歲；男性患者20例，女性患者10例。其中累及冠狀動脈導(dǎo)致心肌梗死的患者有2例。所有研究對象簽署知情同意書，本研究符合倫理委員會的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者符合歐洲心臟病學(xué)會主動脈疾病的診斷和治療指南中的相關(guān)原則。經(jīng)體格檢驗、臨床表現(xiàn)檢查、多普勒超聲檢查、主動脈CT造影檢查等方法確診。急性主動脈夾層定義：在發(fā)病2周內(nèi)的主動脈夾層。Stanford A型定義：加層累積患者的生主動脈、主動脈弓等。Stanford B型定義：累積患者左鎖骨下動脈以及較遠(yuǎn)部位的主動脈夾層[3]。②所有患者符合歐洲/美國心臟病學(xué)會關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在典型的心肌壞死生化標(biāo)志物升高或回落情況，所有患者伴有下列1項表現(xiàn)則為確診：合并心肌缺血癥狀；存在病理性Q波；存在ST段抬高或存在壓低情況；出現(xiàn)在冠狀動脈介入治療術(shù)后[4]。

1.3 方法 調(diào)查患者的臨床一般資料、既往病史以及相關(guān)臨床癥狀體征（包括胸部疼痛、背部疼痛、腹部疼痛、暈厥癥狀、休克表現(xiàn)、血壓波動表現(xiàn)、主動脈雜音表現(xiàn)等），檢查患者的心電圖表現(xiàn)和心臟彩色多普勒超聲，分析患者的CT血管成像（CTA）、實驗室相關(guān)檢查指標(biāo)[主要包括D-二聚體、肌鈣蛋白I、血常規(guī)和氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）]，還要分析患者的冠狀動脈造影檢驗和外科手術(shù)治療等。此外，通過門診和電話隨訪等方式了解患者的相關(guān)病情轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計所有患者累積冠狀動脈出現(xiàn)心肌梗死所占比例；分析患者的主要病情表現(xiàn)，了解患者的性別和年齡情況，統(tǒng)計并記錄患者的一般資料表現(xiàn)，分析患者的治療和愈后相關(guān)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）] 表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究同期收治主動脈夾層患者30例，累及冠狀動脈而出現(xiàn)心肌梗死10例，占33.00%，其中1例表現(xiàn)為前壁心肌梗死，占10.00%，2例表現(xiàn)為下壁心肌梗死，占20.00%，7例表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死，占70.00%。經(jīng)調(diào)查顯示，男性發(fā)病率高于女性，其中男性患者7例，女性患者3例；發(fā)病年齡集中在42～78歲，平均發(fā)病年齡為（57.18±12.06）歲；有6例患者存在高血壓病史，占60.00%；9例患者存在不同程度的胸痛癥狀，占90.00%；伴隨背部疼痛患者7例，占70.00%，伴隨暈厥患者3例，占30.00%，伴隨煩躁不安5例，占50.00%，伴隨低血壓6例，占60.00%。所有患者行實驗室心肌酶學(xué)檢驗結(jié)果均顯示陽性，D-二聚體水平為（18.92±1.86）μg/mL；3例患者經(jīng)冠狀動脈造影未發(fā)現(xiàn)合并冠狀動脈開口的情況，占30.00%；經(jīng)胸心臟超聲和胸部CTA診斷明確其辨識率為100.00%。本研究中 2例患者以外科手術(shù)方案治療，占20.00%，1例患者術(shù)后24 h內(nèi)死亡，占50.00%，另外1例患者存活，占50.00%。所有患者均隨訪6～12個月，其中3例存活，占30.00%，7例死亡，占70.00%。

3 討 論

主動脈夾層是臨床上較為少見的一種血管危急重癥，很多患者在發(fā)病后，存在撕裂樣的疼痛。近年來，隨著臨床疾病譜的改變和診斷水平的不斷提升，該病癥的發(fā)病率也表現(xiàn)為逐年上升的趨勢[5]。該病癥發(fā)病急驟，病情進(jìn)展較快，臨床病死率相對較高，如果不加以干預(yù)患者會快速死亡[6]。該病癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，在發(fā)病早期很容易被誤診。對該病癥患者進(jìn)行早期診斷和治療能幫助患者改善愈后，對促進(jìn)患者的病癥治療發(fā)揮理想的效果[7]。從臨床角度分析，主動脈夾層一般多見于中老年男性群體中，主要發(fā)病年齡段為50～70歲，且男性發(fā)病率是女性的2～3倍。本調(diào)查結(jié)果顯示，男性患者7例，女性患者3例；患者的發(fā)病年齡集中在42～78歲，平均發(fā)病年齡為（57.18±12.06）歲，這與相關(guān)臨床資料起到相互印證的作用。

對于存在胸部疼痛的患者，如果僅局限于常規(guī)的急性冠狀動脈綜合征的相關(guān)診斷，則很容易導(dǎo)致漏診，一旦延誤對患者的診斷和治療，就可能會導(dǎo)致患者失去生命。既往臨床醫(yī)師因缺乏對于該病癥的認(rèn)識，故臨床誤診率或漏診率較高[8]。近年來，臨床醫(yī)師對于該病癥的認(rèn)識不斷加深，故臨床誤診率逐漸降低。一般主要通過Debakey分型方法和Stanford分型方法對主動脈夾層患者進(jìn)行分型，這2種方法相比，后者相對而言更簡單和實用[9]。通過Stanford分型方法可將主動脈夾層患者的病癥分為2個癥型，病變范圍累積升主動脈者為A型，病變僅會累積左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端降主動脈者為B型。臨床約存在10%以上的A型患者，這些患者都會存在急性心肌缺血或急性心肌梗死而導(dǎo)致心電圖改變，患者存在主動脈根部夾層血腫向右后側(cè)擴展，故右側(cè)冠狀動脈易被累及，這往往會使右側(cè)冠狀動脈開口或近端產(chǎn)生壓迫，甚至形成血栓或閉塞的夾層。主動脈夾層一般存在后壁心肌梗死或下壁心肌梗死中[10]。本研究中存在2例患者并發(fā)下壁心肌梗死，1例并發(fā)前臂心肌梗死。夾層破入心包會導(dǎo)致患者迅速出現(xiàn)心包填塞，進(jìn)而會使得患者出現(xiàn)猝死等相關(guān)表現(xiàn)。

主動脈夾層的主要臨床癥狀是存在疼痛癥狀，這種癥狀的發(fā)生率約占90%。本研究中僅存在1例老年患者未主訴胸痛癥狀，可能是因為在入院時已經(jīng)存在嚴(yán)重的神志缺失，進(jìn)而掩蓋了疼痛。雖然主動脈夾層的疼痛易與急性心肌梗死的疼痛癥狀相混淆，但其疼痛存在一定的特點，臨床應(yīng)注意與之進(jìn)行鑒別。主動脈夾層患者的疼痛表現(xiàn)為撕裂樣，患者難以忍受，且發(fā)作突然。除此以外，主動脈夾層疼痛存在轉(zhuǎn)移痛點的表現(xiàn)。從休克狀況表現(xiàn)來說，主動脈夾層在急性期30%以上的患者會出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓的狀況，患者會存在四肢皮膚濕冷、脈搏減弱，進(jìn)而出現(xiàn)休克癥狀。A型主動脈夾層患者存在主動脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)，并合并潑水樣的雜音，且患者胸骨右側(cè)明顯比左側(cè)清楚。主動脈關(guān)閉不全會導(dǎo)致患者出現(xiàn)脈壓差明顯增大的表現(xiàn)，患者雙上肢血壓存在不對稱。

主動脈夾層患者還存在D-二聚體異常表現(xiàn)。對D-二聚體檢驗相對比較簡單，在各個醫(yī)院都是一種較為常用的檢驗項目。大血管病患者的血漿中D-二聚體的濃度明顯比急性冠狀動脈綜合征患者更高，D-二聚體可以作為診斷主動脈夾層疾病早期的分子標(biāo)志物。主動脈夾層患者還存在心電圖改變，累積的冠狀動脈一般都是患者的右側(cè)冠狀動脈，因此下壁心肌梗死需注意排除存在夾層的可能性，特別是對少數(shù)前壁心肌梗死的患者，需提高警惕。主動脈夾層患者冠狀動脈造影的特點：一般未顯示冠狀動脈開口、冠狀動脈完全正常、右側(cè)冠狀動脈開口閉塞、單純開口閉塞的患者經(jīng)過PCI干預(yù)后存在胸痛無法緩解的表現(xiàn)。從影像學(xué)角度來看，通過CTA能夠清楚的觀察到主動脈夾層患者的夾層破口的主要位置和病變范圍，同時能大概了解患者的血管分支和周圍的解剖關(guān)系，敏感度達(dá)到100%。

綜上所述，主動脈夾層導(dǎo)致的心肌梗死相對少見，但病情表現(xiàn)嚴(yán)重，具有較高的病死率，臨床易被誤診，所以早期需明確相關(guān)診斷，并采取有效的手術(shù)方案進(jìn)行干預(yù)；特別是對于合并煩躁、背部疼痛和D-二聚體水平異常的患者，需以懷疑的態(tài)度加以診斷，以提升患者的檢出率。