股骨轉子間骨折分型的研究進展

曹富江

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

股骨轉子間骨折是老年人群常見的骨折疾病，占全身骨折的2%～4%。近年來，隨著社會老齡化的加劇，老年人口的占比逐年增高。因老年人多伴有骨質疏松癥狀，髖部又為骨折高發區域，所以全球股骨轉子間骨折的比例逐年增加[1-2]。股骨轉子間骨折有多種分型，但采取哪種分型來指導臨床治療尚存有爭議[3]。本文對常用的股骨轉子間骨折分型進行綜述，為骨科醫師在臨床工作過程中針對股骨轉子間骨折分型的選擇提供參考。

1 股骨轉子間骨折分型

因股骨轉子間骨折的分類原則不一，主要區分類型現有以下幾種：①Evans分型。②Boyd-Griffin分型。③Ramadier分型。④Decoux &Layard分型。⑤Ender分型。⑥Tronzo分型。⑦Jensen分型。⑧Deburge分型。⑨Bfiot分型。⑩AO分型。臨床大致可以歸為2類：一類是根據骨折的解剖學特點進行描述的分型，如Evans分型、Decoux &Layard分型和Ramadier分型；另一類是根據骨折的預后特點的分型，如Tronzo分型、Jensen-Evans分型和Ender分型。

2 股骨轉子間骨折分型對臨床治療的意義

股骨轉子間骨折分型對臨床治療具有指導意義。明確骨折分型可更好的預測預后，在治療前明確股骨轉子間骨折分型可更有效的對骨折后骨折端的穩定性做出判斷，進而有助于臨床醫師為患者選擇最佳的治療方式，減少或避免術后各種并發癥的發生[4]。股骨轉子間骨折的臨床分類較多，在臨床應用中Evans分型、Boyd-Griffin分型、Jensen分型和AO分型應用較廣泛，以下將對這4種分型進行重點介紹，其他分型作簡要介紹。

2.1 Evans分型 Evans分型[5]根據股骨轉子間骨折后骨折線的走形方向可分為2種類型：骨折線走形方向從大轉子開始逐漸延伸至內下的小轉子為Ⅰ型，是順轉子間的骨折；骨折線的走形方向為反斜形，從小轉子開始向外下方向逐漸延伸為Ⅱ型，是逆轉子間的骨折，同時由于骨折遠端受到內收肌群的牽拉作用，導致骨折遠端受力后出現向內移位的趨勢。此外，Evans Ⅰ型骨折又可分為4度，其中1度骨折和2度骨折均為穩定性骨折，而3度骨折和4度骨折及EvansⅡ型為不穩定性骨折。Evans分型提出一個重要觀點：股骨轉子間骨折后骨折穩定的關鍵是股骨轉子區后內側部位連續性的恢復程度。Jensen分型[6-7]的依據是股骨轉子間骨折復位后骨折是否穩定[8]以及骨折后是否累及大轉子和小轉子[5-8]。Jensen分型可分為以下類型：Ⅰ型表現為累及轉子間的兩部分骨折，ⅠA型指兩部分骨折無移位，IB型為骨折后兩部分骨折同時伴有骨折端的移位但復位后骨折穩定。Ⅱ型指順轉子間的三部分骨折，ⅡA型為除了主骨折線外還包含1個游離的大轉子，ⅡB型指骨折后除了主骨折線之外同時包含1個游離的小轉子。Ⅲ型指除了主骨折線外，大轉子和小轉子均出現骨折后游離的四部分骨折。在Jensen骨折分型中，Ⅰ型和ⅡA型為復位后穩定型骨折，ⅡB型、Ⅲ型為復位后不穩定型骨折。這是由于Ⅰ型和ⅡA型小轉子并未受到累及，股骨距復位后可傳遞應力，術后出現骨折移位、螺釘切出和內固定斷裂等并發癥的發生率較低；相反，ⅡB型、Ⅲ型術后易出現上述各種并發癥，失敗率 較高。

2.2 Boyd-Griffin分型 Boyd-Griffin[9]根據骨折線的數量和走形將股骨轉子間骨折分為4種類型。Ⅰ型指簡單股骨轉子間骨折，骨折線起自大轉子，沿轉子間線一直延伸至小轉子；Ⅱ型指粉碎性骨折，骨折線多位于轉子間線，同時伴有骨皮質的多發骨折，骨折斷端復位相對較困難；Ⅲ型指骨折線自股骨干近端延伸至小轉子或其遠端，可伴有不同程度的粉碎性骨折；Ⅳ型是2個或2個平面以上的轉子間骨折和股骨骨干近端的骨折。另外，因Ⅳ型股骨干骨折線多為斜形或螺旋形走形，導致骨折端多不穩定。

2.3 Ramadier分型 Ramadier分型將股骨轉子間骨折分為7種類型[10]。Ⅰ型：股骨頸和股骨轉子間骨折，骨折線僅累及股骨頸基底部，未累及股骨頸其他部位。如伴有移位的骨折可能導致患者出現髖內翻及內旋畸形。Ⅱ型：轉子間兩部分骨折，占股骨轉子間骨折的比例為24%，這種類型的骨折為順轉子間骨折，伴有小轉子骨折，骨折線沿小轉子向外上走形，大轉子多無骨折或僅有輕微骨折。Ⅲ型：轉子間復雜型骨折，約占所有轉子間骨折的31%，這種類型的骨折為順轉子間骨折，多伴有骨折移位，同時累計大小轉子。Ⅳ型：轉子間骨折伴外翻移位。Ⅴ型：轉子下骨折。Ⅵ型：轉子和股骨干骨折。這種類型的骨折，其骨折線經過大轉子和股骨干近端，骨折塊多有移位，多見3部分骨折塊。Ⅶ型：股骨轉子下 骨折。

2.4 Decoux &Layard分型 Decoux &Layard分型[11]是Decoux和Layard對Ramadier分型的改良，將7種分型簡化為4種分型，更簡單直接。Ⅰ型為股骨頸-轉子間骨折；Ⅱ型為股骨轉子間骨折；Ⅲ型為股骨轉子下骨折；Ⅳ型為股骨轉子下-股骨干骨折。

2.5 Ender分型[12]根據股骨轉子間骨折的機制將其分為4型。Ⅰ型為外翻型轉子間骨折，根據骨折線的走形、骨折移位情況和損傷嚴重程度可將其分為3種亞型。Ⅰa型：簡單的兩部分骨折，骨折線僅經過股骨轉子前外側，存在完整的股骨頸后內側骨皮質，且無明顯的骨折移位；Ⅰb型：骨折線累及股骨轉子后方的骨皮質，股骨頸后側骨皮質多伴有不同程度的損傷；Ⅰc型：股骨頸粉碎性骨折，伴有大量的股骨轉子前外側及后內側骨皮質的缺損，骨折塊存在明顯的移位，且骨折周圍軟組織多伴有嚴重損傷，為嚴重不穩定型骨折。Ⅱ型為股骨轉子間嵌插骨折，包括內收骨折，骨折往往無明顯移位。Ⅲ型為股骨轉子間骨折。Ⅳ型為股骨轉子下骨折。

2.6 Tronzo分型 以Evans分型為基礎，將股骨轉子間骨折分為5種類型。Ⅰ型：不完全性骨折，通常骨折不伴有明顯的移位，經過處理后骨折相對穩定。Ⅱ型：非粉碎性骨折，這種類型骨折線多經過大轉子和小轉子，可伴有骨折移位，復位治療后骨折穩定。Ⅲ型：粉碎性骨折，股骨頸下方存在移位，同時伴有大轉子嚴重骨折和骨皮質分離，為不穩定型骨折。Ⅳ型：粉碎性骨折，骨折塊分離。V型：反轉子間骨折，伴或不伴大轉子骨折分離，為不穩定性骨折。Tronzo[13]認為，后側骨皮質的完整性是影響矢狀位骨折穩定性的重要 因素。

2.7 AO分型 臨床較為常見的股骨轉子間骨折分型為AO分型[14]。股骨轉子間骨折被AO組織納入整體骨折分型系統[15]。在AO分型中，股骨轉子間骨折全部歸為A類骨折。A1型指骨折線經過股骨轉子的簡單骨折，其內側骨皮質可提供良好的結構支撐，外側骨皮質保留完好，為穩定性骨折。其中A1.1指骨折線沿轉子間線走形的骨折，A1.2在骨折線經過轉子間的基礎上還通過大轉子，A1.3是指順轉子間的骨折，骨折線延長至小轉子下方。A2型為粉碎性骨折，骨折線經過轉子間，同時股骨頸內側和后方骨皮質伴有多個平面骨折，但外側骨皮質保存完好，除了股骨頸內側有較小的骨折塊形成外，均為不穩定性骨折。A2.1指骨折后存在1個骨折塊位于內側，A2.2指有數個骨折塊位于內側，A2.3指骨折線經過小轉子下方，且其長度超過1 cm；A3型指反轉子間的骨折，股骨頸外側骨皮質受累，為不穩定性骨折。其中A3.1和A3.2為簡單股骨頸骨折（A3.1的骨折線為斜形，A3.2的骨折線為橫形）A3.3指粉碎性骨折。AO分型對股骨轉子間骨折后的骨折端形態學進行描述，其可為骨折后內固定物的選擇及術后預后效果做出 判斷[16-17]。

3 小 結

股骨轉子間骨折無論應用哪種分型，對骨折的穩定性、骨折是否累及大轉子、小轉子是否缺損、是否存在完整的股骨距等做出正確的判斷十分重要[18-19]。轉子間骨折后累及小轉子及股骨距的粉碎性骨折使得來自股骨近端的應力傳導失去支撐，易造成術后出現各種并發癥，如髖內翻以及頭頸螺釘切出等[20]。此外，骨折累及到股骨頸后內側骨皮質會導致缺損，骨折累及大轉子會導致矢狀面出現不穩定、骨折移位等復位不良的情況[21-22]。另外，逆轉子間骨折內固定術后常因骨折不穩定，應力集中而導致各種并發癥的發生，如螺釘切割、內固定物斷裂等。因此，對轉子間骨折分型的充分理解利于預測和避免術后并發癥的發生，從而對股骨轉子間骨折的治療方式的選擇有重要的意義[23-25]。