經臍孔取瘤法在多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的應用

孔 偉 熊光武 郭 鵬 夏新宇 黃 山 李 雪 王靜波 徐惠成

(貴黔國際總醫院婦產科，貴陽 550018)

子宮肌瘤剔除術是希望保持生育能力育齡婦女的首選術式[1]，可經開腹、經陰道或腹腔鏡完成。經臍單孔腹腔鏡手術標本可經臍孔快速取出，常規多孔腹腔鏡手術標本可經腹壁小切口、經陰道后壁或經穿刺孔用肌瘤分碎器取出[2]。經腹壁小切口取出標本增加腹壁瘢痕，經陰道取標本伴隨逆行感染、直腸損傷等風險。目前，常規腹腔鏡肌瘤剔除標本大多經穿刺孔用肌瘤分碎器取出。最新的相關專家共識[3,4]推薦密閉標本袋內經分碎器分碎后取出瘤體標本。分碎器取瘤需要應用特制的密閉標本袋，置入標本袋、裝標本、分碎瘤體、處理標本袋等操作繁瑣，手術時間會延長20～30 min[3]；特制標本袋價格相對昂貴，不易推廣；分碎器在腹腔內操作亦有相關并發癥[5]。結合經臍單孔腹腔鏡臍孔通路建立和修復技術，2020年7月～2021年1月我們對23例子宮肌瘤(貴黔國際總醫院15例，貴州省安順市人民醫院8例)在常規多孔腹腔鏡手術剝除瘤體后，延長臍孔，經臍孔取出瘤體標本，在不增加特殊耗材、特殊器械和創傷的情況下，快速、安全完成取瘤，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，年齡24～50歲，平均40.5歲。16例因體檢超聲示子宮包塊、7例因月經量增多入院。病程中位數2年(1 d～10年)。術前超聲提示肌瘤單發11例，多發12例。最大肌瘤位置按照FIGO分型，1例2型，1例4型，7例5型，11例6型，3例8型(闊韌帶2例、宮頸1例)；最大肌瘤直徑平均72.5 mm(51～156 mm)。1例合并右側卵巢囊腫(直徑4 cm)；1例合并重度貧血(術前血紅蛋白 42 g/L)，5例合并輕度貧血(血紅蛋白92～103 g/L，中位數95 g/L)；1例合并原發性不孕；1例合并子宮內膜異位癥。

病例選擇標準：超聲提示子宮肌壁間、漿膜下肌瘤，具備腹腔鏡手術指征，患者要求手術并保留子宮。術前檢查排除惡性病變，排除合并其他嚴重器官疾病及腹腔鏡手術禁忌。

1.2 方法

全身麻醉，截石位。常規消毒鋪巾準備后，緊貼臍孔最低點，于臍孔正中向下做長約10 mm縱切口，氣腹針穿刺，建立氣腹，壓力設置14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar。左下腹置入2枚 5 mm trocar。常規完成肌瘤剔除、子宮縫合后，經臍部10 mm trocar置入普通標本袋，標本袋大小根據瘤體大小選擇。完成瘤體裝袋后，收緊系繩，分離鉗鉗夾標本袋系繩待用。停氣腹，取出臍部10 mm trocar。經臍孔最低點，于臍孔正中向上縱行延長臍孔切口15 mm，根據患者皮膚脂肪厚度以及瘤體大小，選擇性延長下段切口至15 mm。切開臍部皮膚總長度25～30 mm(臍孔最低點上方及下方各15 mm)，逐層切開進腹。標本袋系繩經分離鉗牽引出臍孔切口。助手協助打開并牽引標本袋，術者用巾鉗鉗夾牽拉瘤體，在標本袋內，用尖刀以“削蘋果”式[6]取出瘤體，完成瘤體取出后順勢牽出標本袋，并檢查標本袋是否完整。常規沖洗,逐層嚴密縫合臍部腹膜、筋膜，修復臍部外觀，結束手術。

1.3 觀察指標

提取標本裝袋時間，臍孔切開時間，瘤體取出時間及臍孔修復時間；肌瘤數目、質地(參照肝臟觸診標準[7]，取瘤后經手觸診明確)、重量；術后第1天評估疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)；出院后電話隨訪腹壁切口愈合情況(包括局部疼痛、紅腫、滲血、滲液及異常凸起包塊等情況)。

2 結果

23例手術均順利完成，剝除肌瘤平均2.6枚(1～8枚)；瘤體質硬9例、質中10例、質軟4例。自置入標本袋開始計時，裝袋時間平均1.8 min(1～4 min)；臍孔切開時間平均1.8 min(1～4 min)；縮減瘤體取瘤時間(含牽出標本袋，鉗夾、尖刀切削至取凈瘤體，取出標本袋)平均6.4 min(1～25 min)；修復臍孔縫合時間平均4.2 min(2～9 min)；總耗費時間平均14.3 min(8～35 min)。取出瘤體重量平均206.3 g(50～800 g)。取瘤過程中，劃破標本袋3例，取瘤后生理鹽水沖洗局部切口；1例劃傷臍部局部皮膚，長2 mm，4-0可吸收縫線皮內縫合修復。術后1 d疼痛VAS評分1～4分，平均2.4分。術后病理：子宮平滑肌瘤。20例術后電話隨訪平均4.1月(1～6個月)，臍部切口均愈合良好，無臍部不適。

3 討論

3.1 多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除的現狀及問題

經臍單孔腹腔鏡手術后臍部瘢痕隱蔽，肌瘤組織經臍孔取出快捷、安全、方便，但單孔腹腔鏡手術完成子宮肌層的切開、肌瘤的剔除、子宮的修復縫合等操作，手術難度大[8]，手術時間長以及出血增多，這些因素直接影響術者選擇術式[9]。常規多孔腹腔肌瘤剔除仍然是目前臨床上婦科醫師最習慣的肌瘤剔除方式，腹腔鏡巨大肌瘤、困難肌瘤剔除都有文獻[1，9，10]報道，但該術式開始便伴隨著肌瘤標本的取出問題，目前主要采用肌瘤分碎器來解決。肌瘤分碎器自1991年問世以來，一直應用于臨床，但肌瘤分碎器分碎瘤體時，銳性操作始終位于腹腔內，經驗欠豐富的術者取瘤時間更長，有周圍臟器損傷的風險[5]。此外，分碎術可導致子宮肉瘤腹腔內播散，用于良性子宮肌瘤也可以致播散種植生長。近年來，為避免肌瘤分碎器帶來的肌瘤種植、肉瘤播散等問題，國內外相關專家共識[3，4]規范瘤體的取出方式，要求肌瘤分碎取出過程必須嚴格遵守無瘤原則。在完成腹腔鏡下瘤體剝除后將密閉式分碎袋置入腹腔，然后將肌瘤標本置于標本袋里封閉，充氣后使肌瘤標本與腹腔內的一切器官完全隔離，并在其內分碎后取出，從而保證無瘤技術的安全實施[3]。但是在臨床實際應用中，特制密閉標本袋的置入程序繁瑣，標本裝袋、分碎耗時長，整體手術時間延長；且特制標本袋為一次性耗材，價格相對昂貴，不易在臨床推廣。

3.2 經臍孔取標本的優勢

肌瘤剔除及子宮縫合步驟與常規多孔腹腔鏡手術一致，不增加手術難度。常規分碎器取瘤法取瘤前需延長左下腹穿刺孔至25或32 mm，便于置入分碎器；經臍孔取瘤法適當延長臍孔。腹壁總的切口長度，2種方式相當。由于臍部的延展性良好，30 mm切口在取出瘤體后，借鑒單孔腹腔鏡臍孔通路縫合修復技術，可恢復臍孔原狀，減少腹壁可見瘢痕，腹壁更加美觀。較單孔腹腔鏡手術，腹壁僅多2個5 mm切口，但手術難度大大降低。

經臍孔取瘤體法擴大臍孔后，將普通標本袋系繩經臍孔牽出，打開標本袋，在袋內直視下用巾鉗直接鉗夾提拉瘤體，用普通刀片采用“削蘋果”式手法縮減瘤體，即可快速取出。當巨大、質地過硬的瘤體磨損刀片時，更換新的手術刀片便可保持快速的切割、縮減和取出瘤體。取瘤時間不受肌瘤質地影響。

經臍孔取標本時，所有手術銳性操作都位于腹壁臍孔處，周圍無重要臟器、血管等；相比分碎器腹腔內分碎瘤體，臍孔取標本的銳性切割操作距離腹腔內臟器更遠。操作過程中，助手牽引標本袋，結合甲狀腺拉鉤、小S拉鉤等普通開腹器械，可避免標本袋和局部臍孔皮膚損傷。切割瘤體操作都在標本袋內，與腹壁、腹腔內臟器完全隔離，符合無瘤原則。此法不需要特制的密閉標本袋及肌瘤分碎器，手術成本大大降低。臍孔操作相當于一個簡單的開腹手術，容易掌握，在臨床上容易推廣普及。在其他不能經陰道取標本的腹腔鏡手術中，同樣可以利用臍孔完成標本的完整、安全取出，例如盆腔子宮內膜異位癥結節、剝除的卵巢腫瘤等。臍孔切口的長度可根據具體標本的大小、質地及患者腹壁情況確定，對于肥胖病人，臍孔切口可適當稍延長。我們常規采用30 mm臍部切口完成瘤體取出，對于較小的標本，25 mm臍孔切口即可完成快速取瘤，減少創傷。

3.3 經臍孔操作的爭議

經臍孔取瘤法的核心點是將常規手術中原本需要在下腹部延長的切口更換至臍部，手術步驟優化的同時，帶來的相關并發癥需要注意。主要爭議點在于延長的臍部切口具有潛在的術后切口感染、瘢痕、中遠期臍部切口疝問題(臍部是腹部最薄弱處)。Park等[11]報道經臍單孔腹腔鏡手術后臍疝發生率0.4%(2/515)，分別于術后6、8個月發生，中位隨訪時間23.6(6.2～145.4)月，與多孔腹腔鏡臍疝發生率相當。經臍單孔腹腔鏡臍部切口長度常為20 mm，我們經臍孔取瘤體時，為快速順利完成取瘤操作，往往需要將切口延長至25～30 mm，與機器人輔助單孔腹腔鏡手術的臍部切口長度(25～40 mm)[12，13]相當，現有文獻[13～15](平均隨訪時間和例數分別為13.6、1、12個月和12、7、129例)均未提示機器人輔助單孔腹腔鏡術后臍部切口感染、臍疝等并發癥增加。本組臍孔修復縫合技術借鑒單孔腹腔鏡的臍部操作，縫合時需要注意的是逐層有效地嚴密關閉腹膜、筋膜，然后再完成皮下及皮膚修復縫合。縫合過程中需徹底止血，避免血腫形成，減少近期感染等并發癥。本研究病例少，隨訪時間短，更長期的術后隨訪以及更多的病例積累將進一步客觀評估該法的安全性。此外，本組前期因為經驗缺乏，發生3例刀片意外劃破標本袋，瘤體并未滑出標本袋，取出瘤體后生理鹽水徹底沖洗臍部切口；1例意外損傷臍部局部皮膚，長約2 mm，給予縫合修復，未引起嚴重并發癥。

綜上，經臍孔取瘤法優化了腹腔鏡取標本流程。借鑒于單孔腹腔鏡的臍孔通路建立及修復技術，該法取標本操作簡便易掌握，不增加費用、創傷，耗費時間短，取標本快速、經濟，值得臨床推廣。